珠海市社会保险反欺诈办法
第一章总则
第一条为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。
第三条市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。
第四条本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。
本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。
本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。
第五条反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。
第六条社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。
第二章职责权限
第七条劳动保障行政部门的职责：
（一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。
（二）指导、协调反欺诈工作。
（三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（四）查处重大欺诈案件。
（五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。
（六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。
（七）奖励举报人。
第八条社会保险经办机构的职责：
（一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。
（二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。
（三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。
（四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。
（六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。
第九条劳动保障监察机构职责：
（一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。
（二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（三）纠正和查处社会保险欺诈案件。
第十条地方税务部门的职责:
（一）负责对缴费单位和缴费个人在缴纳社会保险费过程中谎报、瞒报、漏报情况的检查。
（二）向劳动保障行政部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。
第十一条公安部门的职责：
（一）对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的社会保险欺诈案件，应当立案调查。
（二）对已注销户籍的参保人员，应当在30个工作日内将户籍注销信息提供社会保险经办机构。
第十二条财政、卫生、药品监督、民政、工商、物价、人事部门及街道（镇）等应当配合社会保险反欺诈的调查取证工作，并协助追回冒领的社会保险待遇。
第十三条社会保险反欺诈工作人员在履行职责时，可以行使下列职权：（一）进入有关的生产经营场所进行调查。
（二）就调查事项询问与涉嫌欺诈案件有关的问题。
（三）要求相关当事人提供与涉嫌欺诈案件有关的财务帐表、职工档案、医疗记录等文件资料，并作出解释和说明。
（四）采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料。
（五）对欺诈嫌疑人隐匿、伪造、变造、毁弃有关文件资料、财务帐表等行为进行纠正或制止。
（六）法律、法规规定的其他职权。
第十四条社会保险反欺诈工作人员应当忠于职守，秉公执法，勤政廉洁，保守秘密。
社会保险反欺诈工作人员调查的涉嫌欺诈案件与本人或者其近亲属有直接
利害关系的，应当回避。
第十五条领取社会保险待遇人员丧失领取条件的，本人及其亲属、其他利害关系人或所在地社区组织应在30个工作日内向社会保险经办机构报告。
第十六条社会保险反欺诈部门可委托会计师事务所、审计师事务所等社会中介机构对涉嫌欺诈案件中的被调查对象的财务状况作专业审计。
第三章欺诈行为
第十七条征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造社会保险登记证的。
（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料。
（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。
（四）其他违反社会保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第十八条养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的。
（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的。
（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的。
（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的。
（六）隐瞒离退休人员生存或正在服刑情况的。
（七）其他违反养老保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第十九条失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的。
（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的。
（四）隐瞒已就业情况的。
（五）其他违反失业保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十条工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的。
（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的。
（四）谎报工伤事故发生时间的。
（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。
（六）其他违反工伤保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十一条医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）将本人身份证明及社会保障卡（含其它医疗保险卡，下同）转借他人就医的。
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的。
（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。
（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。
（五）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十二条生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。
（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。
（三）其他违反生育保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十三条医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：
（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的。
（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用。
（三）允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其它用品的。
（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的。
（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的。
（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的。
（七）协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的。
（八）盗取参保人医疗保险个人帐户基金的。
（九）不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。
（十）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第四章工作程序
第二十四条社会保险反欺诈部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌欺诈案件，应要求相关单位和当事人提供有关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。
第二十五条社会保险反欺诈调查依照下列程序进行：
（一）社会保险反欺诈工作人员在调查时，由两名以上执法人员共同进行，并出示行政执法证件。应向被调查单位和被调查人说明调查依据、内容、范围等，听取被调查单位和被调查人有关情况说明，审查被调查单位文件资料、财务帐表和其他事项，向被调查单位和有关个人调查取证。
（二）社会保险反欺诈工作人员进行调查时，应做调查笔录，笔录内容包括：调查时间、地点、被调查人基本情况、调查内容等。调查笔录应当交被调查人确认后签字或者盖章。被调查人拒绝签字或盖章的，调查人应当注明。
第二十六条社会保险反欺诈部门对涉嫌欺诈案件，应自立案之日起60
个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险反欺诈部门负责人批准可延长30个工作日。
第二十七条劳动保障行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应将处理情况反馈劳动保障行政部门。
第二十八条社会保险反欺诈部门对受理的案件做出行政处罚之前，应当听取当事人的陈述、申辩，适用听证程序的，应告知其有要求举行听证的权利；做出行政处罚决定时，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十九条社会保险经办机构认为退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、劳动争议仲裁等部门出具的结论涉嫌当事人有欺诈行为的，可于收到社会保险待遇申请或办理社会保险手续申请30个工作日内，向做出结论的部门提出书面复查。
第三十条社会保险经办机构应建立用人单位、参保个人和服务机构的信用档案，重点监控有违规记录的单位和个人。
第五章举报奖励
第三十一条公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。
第三十二条对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励。
第三十三条举报案件经查属实的，劳动保障行政部门应对署名举报人予以奖励。同一案件有两个或两个以上的举报人，以第一举报人为奖励对象。
第三十四条举报奖励依照下列程序进行：
（一）劳动保障行政部门根据调查结果做出奖励决定，并在7个工作日内电话或书面告知举报人。
（二）奖金由市劳动保障行政部门发放。交付奖金时，举报人应持本人有效身份证明，并在注明案件名称、奖金数额的收据上签名。
（三）举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为自动放弃奖励。
第三十五条举报奖励标准具体如下：
（一）举报涉及金额5000元（含5000元）以下的，奖励200元。
（二）举报涉及金额5000元以上（不含5000元）至10000元的，奖励300元。
（三）举报涉及金额10000元以上（不含10000元）至20000元的，奖励5 00元。
（四）举报涉及金额20000元以上（不含20000元）至30000元的，奖励8 00元。
（五）举报涉及金额30000元以上（不含30000元）至40000元的，奖励1 000元。
（六）举报涉及金额40000元以上（不含40000元）的，按涉及金额的4%进行奖励，最高奖励金额不超过5000元。
（七）在社会保险待遇审核过程中，因举报及时，避免了不必要的待遇支付，未造成基金损失的，视可能造成的基金损失情况，奖励100元至1000元。
第三十六条举报案件受理机构及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守以下规定：
（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况。
（二）不得向被调查单位或被调查人出示举报材料。
（三）宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人同意外，不得以明示或暗示方式公开举报人的姓名和单位等情况。
第六章法律责任
第三十七条用人单位为了逃避缴费义务，有第十七条所列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他
直接责任人员给予1000元以上20000元以下的罚款；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第三十八条用人单位或个人为了骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险待遇，有第十八条至第二十二条所列行为之一的，由社会保险经办机构责令退回，并可由劳动保障行政部门处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第三十九条社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，有第二十三条所列行为之一的，应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第四十条对于被取消定点医疗资格的医疗服务机构和暂停医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格的医务人员，由劳动保障行政部门向社会公告。
第四十一条对有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的单位和个人，可视其情节轻重对单位处以30000元以下的罚款，对个人处以100元的罚款；对拒不缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第四十二条参保人在享受社会保险待遇过程中有欺诈行为造成基金损失的，在未退还非法所得或缴纳罚款之前，暂停其相应的社会保险待遇，待其退还非法所得或缴纳罚款后，补发暂停的相应社会保险待遇。
第四十三条欺诈行为人有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并处2000元以上20000元以下的罚款；拒不改正的，由劳动保障行政部门建议欺诈行为人所在单位或者其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）妨碍、阻挠反欺诈工作人员进行调查的。
（二）拒绝、拖延提供与欺诈事项有关资料的。
（三）隐匿、伪造、变造、毁弃财务报表及有关资料的。
第四十四条国家机关、事业单位工作人员实施社会保险欺诈行为的，除按上述相关规定处罚外，应当向其所在单位通报，并依法移送纪检、监察部门处理。
第四十五条反欺诈工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由有关部门给予处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第四十六条对各种欺诈行为的罚款收入，全部上缴国库。
第七章附则
第四十七条本办法自2006年3月1日起施行。
兰亭序
永和九年，岁在癸丑，暮春之初，会于会稽山阴之兰亭，修禊事也。群贤毕至，少长咸集。此地有崇山峻岭，茂林修竹；又有清流激湍，映带左右，引以为流觞曲水，列坐其次。虽无丝竹管弦之盛，一觞一咏，亦足以畅叙幽情。是日也，天朗气清，惠风和畅，仰观宇宙之大，俯察品类之盛，所以游目骋怀，足以极视听之娱，信可乐也。夫人之相与，俯仰一世，或取诸怀抱，晤言一室之内；或因寄所托，放浪形骸之外。虽取舍万殊，静躁不同，当其欣于所遇，暂得于己，快然自足，不知老之将至。及其所之既倦，情随事迁，感慨系之矣。向之所欣，俯仰之间，已为陈迹，犹不能不以之兴怀。况修短随化，终期于尽。古人云：
“死生亦大矣。”岂不痛哉！每览昔人兴感之由，若合一契，未尝不临文嗟悼，不能喻之于怀。固知一死生为虚诞，齐彭殇为妄作。后之视今，亦犹今之视昔。悲夫！故列叙时人，录其所述，虽世殊事异，所以兴怀，其致一也。后之览者，亦将有感于斯文。
湖南省实施《社会保险稽核办法》细则 第一条为了加强社会保险稽核工作，规范参保单位、参保人员社会保险缴费和待遇领取行为，维护参保人员的合法权益，根据《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，制定本实施细则。 第二条本实施细则所称稽核是指社会保险经办机构(以下简称经办机构)依法对参保单位社会保险登记情况、社会保险缴费和待遇领取、使用等情况进行的核查。 第三条县级以上(含县级，下同)经办机构负责社会保险稽核工作。 第四条县级以上经办机构建立稽核工作联席会议制度，统一协调、组织实施本级基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的稽核工作。省本级社会保险稽核工作联席会议由省社会保险管理服务局召集，市(州)、县(区)社会保险稽核工作联席会议的召集单位 1、社会保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章的规定； 2、有关登记是否真实有效。(二)社会保险缴费情况。1、缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省有关规定；2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费； 3、欠缴社会保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。(三)社会保险待遇领取和使用情况。1、社会保险待遇享受人员状况；2、社会保险待遇享受者的条件、项目和标准是否符合有关政策； 3、参保单位和个人是否存在重复享受、冒领、骗取社会保险待遇和违规使用社会保险金的行为。(四)国家规定或者上级劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。 第八条社会保险稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。(一)经办机构稽核部门以日常稽核工作为主，并根据工作计划定期实施日常稽核。日常稽核基本形式包括实地稽核和书面稽核。实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核；书面稽核是指稽核部门通过检查、分析被稽核单位按要求报送有关资料的形式而实施的稽核。 (二)经办机构稽核部门对特定的对象和内容应当进行重点稽核；对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，经办机构稽核部门应当及时受理举报并进行稽核。重点稽核、举报稽核可以通过实地稽核和书面稽核的形式进行。 第九条实地稽核依照下列程序进行： (一)稽核部门根据工作计划和日程安排，提前3日向稽核对象送达《社会保险稽核通知书》(附件一)，告知稽核的内容、要求、方法、时间及需要准备的有关资料。特殊情况下的实地稽核可不予事先通知。 (二)实地稽核应有两名以上稽核人员共同进行。稽核人员应出示执行公务证件，说明身份，并做好有关法律、法规、规章及政策宣传和稽核协调工作，取得稽核对象的支持和配合。 (三)稽核人员应要求稽核对象提供与稽核事项相关的资料，并认真审阅稽核对象的参保登记情况、用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表；核查申报参保、缴费人数和缴费基数、保费缴纳情况，以及参保个人享受社会保险各项待遇的情况、领取待遇的资格等有关情况和资料。稽核对象下设独立核算分支机构的，稽核人员应从其总机构至分支机构逐级稽核。 (四)稽核人员对稽核中发现的问题，应就有关环节和个人进行调查，并按照“一事一稿”和准确反映稽核线索的原则，认真作出稽核工作底稿。稽核过程中获取的有关数据、资料和调查取得的证明材料，均应注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可。不能取得经办人员或证据提供者签名(盖章)的，应注明原因。 第十条书面稽核按以下程序进行：(一)稽核部门根据工作计划和日程安排，提前向稽核对象发出《社会保险稽核通知书》，告知稽核对象将与稽核事项有关的全部资料或部分
方案预案：________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页
医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页
[经验交流]社保局窗口作风建设经验发言材料 社保局窗口作风建设经验发言材料 在这次全县“办事最难窗口”集中测评中，社保局作为未进驻县行政服务中心办事窗口之一参加测评，得到了群众的肯定，取得了一点成绩，现就社保局在抓窗口建设的主要做法向各位领导作个汇报，和大家共同交流探讨一下窗口服务经验。 一、思想上高度重视，建章立制，注重构建窗口作风建设长效机制。 社保局抓窗口作风建设注重建章立制，出台了一系列抓作风建设的新举措。主管局注重抓干部作风建设，多次召开班子成员会，就如何开展窗口建设进行专题讨论，下决心把人社部门窗口建设成为一支真正为民服务的民生窗口，坚决拿掉落后的面貌，并出台了一系列制度，如首问责任制度，一次性告知制度，一站式服务制度，服务承诺制度，规范办事流程，规定四个窗口必须全部实行晨会制，并安排班子成员进行督促检查，对各个窗口进行明查暗访，督促各个窗口严格遵守作风纪律和提高服务水平。每个星期一各部门汇报作风建设情况，同时开展作风纪律课堂，每个月各部门负责人进行业务和作风建设讲课，在全局上下掀起了抓作风纪律的高潮，并开展窗口评比活动，评选优秀窗口和优秀工作人员。通过大力整顿，人社部门的窗口服务质量得到了很大改善。社保局根据局里要求和安排，开展了一系整改，到目前为止共召开了十五次全体干部职工大会，把旧办事大厅搬迁至新办公大楼，全面整顿，花费大量的经费装备大厅，完善服务设施，在窗口外设立了咨询台，派专人引导和咨询，购买了指纹机，每个窗口配备了扩音器，每天实行晨会制，以地砖为线站成一排，鼓掌结束，每办完一个业务都要填写满意程度表。把社保大厅真正成为一个高效优质的服务窗口，并得到群众较好的评价和肯定。 二、制定严格的大厅管理制度，狠抓窗口服务质量。 社保局制定了新的社保局大厅管理制度，严字当头，管理制度明确规定任何违反作风纪律的行为都将受到严厉的处罚。管理办法规定共有十多项违规将被辞退的内容和扣工资的手段，凡违反大厅制度特别是受到群众举报属实只要一次的，纪检部门通报的，主管部门检查发现问题的，不服务组织安排任务，群众反映态度不好的等等，即聘用人员坚决辞退，在职人员作出严厉的组织处理，实行工资与作风建设挂钩，严格上下班制度，完全遵照规定的作息时间上下班，严格请销假制度，除了法定和婚丧生病等特殊原因请假外，一律取消其它事务性请假，办法实施后，一个聘用了七八年的工作人员因几次迟到被坚决辞退。同时要求工作人员行为文明规范，实行挂牌上岗，讲文明语言，微笑服务，设立了岗位栏和
社会保险稽核制度 第一条为了规范社会保险稽核工作，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定，制定本办法。 第二条本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。 第三条县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。 县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。 第四条社会保险稽核人员应当具备以下条件： (一) 坚持原则，作风正派，公正廉洁; (二) 具备中专以上学历和财会、审计专业知识; (三) 熟悉社会保险业务及相关法律、法规，具备开展稽核工作的相应资格。 第五条社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权： (一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和 相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料;
(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象 的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问; (三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。 第六条社会保险稽核人员承担下列义务： (一)办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利; (二)保守被稽核单位的商业秘密以及个人隐私; (三)为举报人保密。 第七条社会保险稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避： (一)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的; (二)与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的; (三)与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。 被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请有前款规定情形之一的人员回避。 稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。对稽核人员的回避做出决 定前，稽核人员不得停止实施稽核。
2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈
骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医
县社保局2019年社会保险稽核内控工作计划 各股室： 为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社会保险业务经办安全运行，严控经办风险，保障基金安全、数据安全。根据《社会保险法》、《社会保险稽核办法》有关规定，结合我县局实际，现对二0一九年我局社会保险稽核工作作出如下工作安排，请认真照此执行。 一、内部日常稽核 （一）稽核内容 企业职工基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险基金收、支、管等各项业务经办情况及计算机硬件、软件管理运行情况。 （二）稽核重点 按照《内控制度》要求，重点对： 1、基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险参保登记及缴费基数申报，基本养老保险、工伤保险、医疗保险、生育保险、失业保险基数确 定及征收比例、养老保险在职退费及死亡退费、养老保险关系转移、参保人员有关重要信息数据变更、退休待遇计发、退休费社会化发放及未成功发放基金返回支出户与退休费补发、工伤生育保险待遇支付、财务基金管理等方面业务经办手续是否齐全、是否履行层层符合审批手续、是否存在手工办理、现金支付等情况。 2、各项业务是否按照操作规程和业务流程经办，内控制度是否执行到位。 3、计算机硬件、软件管理是否执行到位，信息是否安全。 （三）稽核方式和目标 以日常稽核和定期抽查相结合，按照内控制度要求，做好内部稽核工作，并于每月末对上月经办的重点业务经办情况进行抽查，抽查面不低于经办业务量的20%。通过日常稽核，促进业务经办达到制度化、规范化，切实做到各项业务经办依法合规。 二、实地稽核 （一）稽核时间和内容 于2019年8月至10月，对我县参保企业人员参保情况和缴费基数申报情况及社会保险费缴纳情况进行实地稽核。实地稽核的内容为： 1、员工参保情况，查是否存在少报、漏报参保人数。 2、申报缴费基数情况，查是否存在少报、漏报工资基数情况。 3、社保费缴纳情况，查是否存在欠缴、少缴社保费情况。
医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来
社保窗口工作员发言稿 各位读友大家好！你有你的木棉，我有我的文章，为了你的木棉，应读我的文章！若为比翼双飞鸟，定是人间有情人！若读此篇优秀文，必成天上比翼鸟！ 今年，我在科室内负责未参保单位的扩面工作，面对多年来社会保险工作的一个难点，如何能做好这项工作，使我感到了很大的压力。这时，我想到了从前的一件事，那是年深冬的一天，我接待了一位白发苍苍的老人，她是集体所有制特困企业锯条厂退休工人的老伴。是年入伍的革命军人，参加了辽沈战役、平津战役，一直南下打到。如今退休瘫痪卧床，孩子还都下了岗。不是干部，不能享受离休待遇，每月只能领取到110元的困补费。这个家庭的情况使我大受触动。心想，老人为了民族解放事业，南征北战，九死一生；为了社会主义建设事业，不计名利，付出了血汗。这样的老前辈，无论如何都不能再让他付出
了。在这种真情实感的驱动下，我冒着风雪严寒奔走在锯条厂和二轻局之间，微笑着与双方领导沟通。经过工作，二轻局和锯条厂各自给临时补助了200元钱。我想，这也只是解决了一户一时的问题。于是，我全面梳理了二轻系统特困企业中所有像这种建国前参军的人员情况，会同二轻局共同形成书面材料上报市政府。经过多次争取，终于解决了这部分老同志按月全额领取养老金的问题。在学校学习普通话的时候，老师曾经教我们一套说话的口诀：打开槽牙，嚼肌提起，处于半微笑的状态。没有想到经过多年的历练，在我参加社保工作之后我竟然会重新练习这个有些机械的小儿科动作。那是因为我参加了通化社保的窗口工作，因为窗口工作需要千篇一律的“微笑”。而我当时真的不太会“微笑”。无奈之时，我想才想起了用老师教授的假笑来应急。虽然有些皮笑肉不笑，但表面看去，还算热情。就这样，我的青春岁月在通化社保的窗口逐渐展开，
社会保险稽核工作 实施方案 目录 一、项目概况 为了规范社会保险稽核工作,确保社会保险费应收尽收,维护参保人员的合法权益,依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、国家统计局《关于工资总额组成的规定》、劳动保障部《社会保险稽核办法》等规定 1、查证被审计稽核单位全部职工总人数,包括:稽核时间段内总的及每个月份的应参保人次、已参保人次及未参保人次; 2、查证被审计稽核单位全部职工的应申报工资总额情况,包括:稽核时间段内总的及每个月份实际工资额、应参保工资额、已参保工资额及未参保工资额。 3、确定被审计稽核单位参保人数与申报缴费工资基数的真实性。 三、工作要求 1、委托方总体要求 (1)对社保业务政策熟悉,除年度总体稽核报告外,能提出完善的日常稽核报告方案,结合合理的监审措施,减少报告中的误差分歧; (2)对内部人员有良好的培训措施与成熟的管理工作条例; (3)建立良好的被稽核单位意见反馈制度,及时向招标人反馈被稽核单位对社保稽核工作的建议与意见; (4)主动对被稽核单位进行社保知识宣传。 2、我公司拟派出人员素质要求 (1)坚持原则,作风正派,公正廉洁; (2)具备财会、审计专业知识与相关资格证书; (3)熟悉社会保险业务及相关法律、法规。
3、工作程序及要求 (1)我公司依照成都高新技术产业开发区人事劳动与社会保障局提供的被审计稽核单位名单按期完成审计稽核工作; (2)我公司在审计稽核业务结束后,及时向成都高新技术产业开发区人事劳动与社会保障局出具《社会保险审计稽核报告》; (3)我公司对《社会保险审计稽核报告》的真实性、合法性负责; (4)办理稽核事务应当实事求就是,客观公正,不得利用工作之便谋取私利; (5)我公司对审计稽核过程中知悉被审计稽核单位的商业秘密及个人隐私保密。 4、回避原则 我公司拟派出人员有下列情形之一的,应当自行回避: (1)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的; (2)与被稽核单位或稽核事项有经济利益关系的; (3)与被稽核单位或稽核事项有其她利害关系,可能影响稽核公正实施的。 四、稽核目的 通过稽核用人单位应参保人数与缴费基数,遏制偷漏社会保险费行为,促进社会保险基金征缴;通过稽核缴费单位与个人的社会保险费缴纳情况,保证社会保险费按时足额征收、按规定支付,提高社会保险管理质量;在稽核过程中,通过宣传社会保险法规政策,提高社会各界对社会保险的认同;通过规范参保企业缴费行为,营造公平参保的外部竞争环境,促进参保企业公平竞争。 五、稽核内容 1、缴费单位与缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数就是否符合国家规定; 2、缴费单位与缴费个人就是否按时足额缴纳社会保险费; 3、欠缴社会保险费的单位与个人的补缴情况; 4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其她稽核事项。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6a9260618.html, 新形势下商业保险公司反欺诈对策研究 作者：李涛 来源：《时代经贸》2014年第10期 [摘要] 随着我国保险业的迅速发展，保险欺诈事件也层出不穷。保险欺诈一般可分为虚 构标的、谎称事故、故意损财、故意损人、提供伪证等多种类型。其表现形式包括投保时欺诈、出险报案时欺诈、索赔时欺诈等。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征，这不仅严重侵害了保险人和广大保户的合法权益，也阻碍了保险业的健康发展。保险欺诈是一个产生原因复杂、表现形式多样、甄别困难、影响恶劣的顽疾。要彻底根除绝非易事，只能通过全社会尤其是保险行业自身加以足够的重视，并在保险业不断发展的过程中，创新反欺诈的机制、完善相关的策略和方式手段，以期降低保险欺诈发生的概率、减少因欺诈造成的损失。 [关键词] 商业保险；保险欺诈；反欺诈；对策 [中图分类号] F620 [文献标识码] B HIAA对保险欺诈的界定是：“在与保险合同相关的要保、费率制定、保费支付、保单签发、核保理赔、复效等各环节中，一切通过故意误述、隐瞒信息，颠倒是非，而导致合同另一方受到损失或放弃权利的行为。” 一、新形势下我国保险欺诈的变化趋势 自从商业保险产生之日，保险欺诈便如影随形。不管是保险发达的西方国家，还是在快速发展中的中国，保险欺诈一直是保险业发展中的痼疾。近年来，保险欺诈现象越来越严重，欺诈的方式和手段不断翻新，涉案金额不断刷新。商业保险公司因保险欺诈导致的非正常支出也在不断扩大。以美国为例，每年因保险欺诈产生的费用高达上千亿美元，比例占到保费收入的10%—30%，最高甚至达到50%。而在我国，保险欺诈也呈现快速上升趋势，据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回经济损失7580万元；对6.7亿元股本资金来源、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征。 （一）利用新《保险法》的漏洞进行欺诈的现象日增 《保险法》诸多条款的修订目的主要是为了保护被保险人的利益，但相关的负面影响也日益显现，其中部分条款给了欺诈者的可趁之机。新《保险法》第十六条“投保人故意或者因重
社保局优质服务窗口创建事迹材料 近年来，县社会保险事业管理局坚持一切手段和措施着力优质高效服务，一切言语和行为体现优质高效服务，一切创新和执行围绕优质高效服务。县社保局分别荣获“全国五四红旗团委”、“省级档案管理先进单位”、“市级最佳文明单位”、“最佳服务窗口”和市社保工作综合考评第一名，县级目标任务考核第一名等多项荣誉。 一、完善制度机制，增强创建动力。 在开展优质服务窗口建设活动中，一是健全完善了创建机制，保证创建工作的各项任务落到实处。建立了领导决策机制。将优质服务窗口建设工作纳入政府目标考核，纳入了领导重要议事日程，纳入到职工评先选优中。坚持一级抓一级，层层抓落实。每年向“两代表一委员”及服务对象发放征求意见书。同时，聘请义务监督员、召开服务对象恳谈会、设立意见箱和意见簿、建立监督台等灵活多样的形式，主动接受社会监督。二是完善健全规章制度。健全了“岗位责任制、服务承诺制、首问责任制、一次告知制、限时办结制、责任追究制”。在具体工作中对身份真实、资料齐全的当场办理，对个别有疑问需要核实的限时快捷办结。要求每个职工严格遵守文明服务规范，使用“文明服务用语”，做到廉洁服务，杜绝吃拿卡要，坚决做到不办没有政策依据的事，不给没有政策依据的钱，坚持凡有举报必查、查必结果、结果必公开。树立了风清气正的好风尚。 二、加大投入力度，夯实创建基础。
近年来购置了投影仪、电子触摸屏，建立了信息披露制，设置了“咨询窗口”；建成省一级水平的标准化综合档案室；提供了阅报栏、自动饮水机、老花眼镜等，加强了人性化服务；设置党员示范岗和服务之星岗，实现“一条龙”服务，做到了“一站式办公，一次性办结，一个窗口拿结果”。实行了基金收支两条线管理，管理规范安全，未发生一例基金违规违纪问题。完成了“金保工程”数据录入整理任务，同时开展了个人参保缴费信息邮政账单寄递服务。实现办公自动化、工作网络化、人员专业化、服务规范化、政务阳光化。 三、公开办事程序，提升服务水平。 为使每一位参保人期望而来，满意而归。先后制定“业务办理流程”“办事指南”全面公开社保政策、办事程序、缴费标准，主动接受当事人和社会的监督，坚持职工挂牌上岗，亮个人身份、亮工作范围、亮工作职责。同时与电视台联合开办了《社保纵横》《社保在线》栏目，开通了社保网站，设立了政策导读、工作动态、政策咨询、局长信箱等栏目。定期通过广播电视“阳光政务”开播热线互动对话，做到依法行政，阳光运行。一直以来，坚持“五心”服务，即：热心、真心、耐心、诚心、专心，对来访者，热情接待，微笑服务，克服和制止“冷、横、硬、拖”的作风，切实做到“五请”即：请进、请坐、请喝茶、请把话说完、请慢走，做到“来有迎声，问有答声，走有送声”。 四、创新服务方式，增强创建时效。 全体干部职工将主动服务贯穿与每一项工作过程始终。一是开展社保
****县社会保险稽核 工作总结 今年，我县社会保险稽核工作紧紧围绕上级稽核主管部门及本局的总体工作部署，坚持以《社会保险稽核办法》为依据，以社会保险费的足额征缴和保证基金的安全运行为目标，以实地稽核和书面稽核为手段，不断加强社会保险费征缴和待遇支付的稽核监督力度，为我县社会保险各项业务健康稳定发展提供了重要保障。现将我县稽核工作总结如下： 一、工作开展情况 (一)扎实开展社会保险实地稽核工作. 为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工作,从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报，少缴、漏缴社会保险费的问题，上半年,我们按照以实际稽核促社会保险年审和基数核定的工作思路,重点开展了实地稽核和书面稽核。在实地稽核工作中，严格按照社会保险稽核工作程序和稽核工作“六不准”要求，重点对参保单位的劳资统计报表、财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入进行了认真细致审查，为社会保险年检工作和核定****年度缴费基数打下了坚实的基础。 （二）社会保险年审和基数核定工作情况。
在社会保险年审和基数核定工作中，我们以书面稽核为手段，以实地稽核数据为依据，对全市所有申报缴纳社会保险费的单位逐一进行了年审和缴费基数核定。为确保年审和缴费基数核定工作的真实、准确，我们对每个单位上报的资料都与实际稽核的数据资料进行核对，对申报缴费基数与实地稽核数据不符的，要求申报单位认真查找原因。确因职工离职、退休、在外地参保、不符合参保条件等原因，造成职工人数和年度工资与实地稽核数据不符的，要求提供解除劳动关系证明、在外地参保证明、身份证等资料。通过这些措施，有效的企业少报漏缴，保证了社会保险基金应收尽收。截止到****月****日，共年审单位****户，受理申报缴费基数单位****户；核定养老保险缴费人数****人；核定医疗保险缴费人数****人；核定失业保险缴费人数****人；核定工伤保险缴费人数****人；核定生育保险缴费人数****人。查出****户企业为****名职工进行书面稽核少报人数****人少报基数****万元少缴养老保险费****万元；****户企业为****名职工进行书面稽核少报人数*****人少报基数****万元少
珠海市社会保险反欺诈办法 第一章总则 第一条为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。 第二条本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。 第三条市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。 第四条本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。 本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。 第五条反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。 第六条社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。 第二章职责权限 第七条劳动保障行政部门的职责： （一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。 （二）指导、协调反欺诈工作。 （三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （四）查处重大欺诈案件。 （五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。 （六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。
（七）奖励举报人。 第八条社会保险经办机构的职责： （一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。 （二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。 （三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。 （四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。 （六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。 第九条劳动保障监察机构职责： （一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。 （二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （三）纠正和查处社会保险欺诈案件。 第十条地方税务部门的职责: （一）负责对缴费单位和缴费个人在缴纳社会保险费过程中谎报、瞒报、漏报情况的检查。 （二）向劳动保障行政部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。 第十一条公安部门的职责： （一）对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的社会保险欺诈案件，应当立案调查。 （二）对已注销户籍的参保人员，应当在30个工作日内将户籍注销信息提供社会保险经办机构。
各位领导、同事 大家晚上好!我叫xx，是社保局窗口的一名普通工作人员，很荣幸中心能给我这样的机会，以年度服务标兵代表的身份站在这里。 一年前，我以见习生的身份到社保局窗口学习工作，这一年是我成长最快、感悟最深、收获最多的一年。接下来，我将结合自身工作经历和岗位实际来谈一谈。 我的信心来源于社保窗口的同事。初进社保的时候，我对于业务知识一无所知，记得有好几回，群众来办事，由于有些政策了解不够，一问三不知，缺乏工作经验的我显得特别被动，不知如何应对。这时，我们参保科科长见此，便迅速上前了解情况，耐心细致地向办事群众一一解释。随后，他又拿出相关政策宣传单页指导我学习，即使是下班时间，他也非常乐心帮助我。不单单科长一人，社保窗口的同事们，每次都会在我犯难的时候，第一时间伸出援助之手，让我真切的感受到团队的力量。若不是因为这群热心而又可爱的同事，我想我并不可能在这么短的时间内掌握社保的业务知识，从而进一步增强我的信心。于我而言，他们每一位都是我最好的老师，也是我最值得感谢的人。 我的努力来源于前来办事的群众。我之所以能快速的掌握知识，除了同事的帮助以外，办事群众也是我成长进步的阶梯。在窗口工作中，我学会了换位思考，始终本着“服务妈妈”的意识服务办事群众，将群众的困难当作是自己的困难，认真答复他们的每一次提问，给予他们最温馨的服务，并不断学习新业务、了解新政策，提升服务群众意识，真正做到想群众之所想，急群众之所急，办群众之所需。我相信，办事群众每一次满意的笑容、由衷的称赞都在不断地督促我更好的成长、更好的为民服务。 我的进步来源于对待工作的态度。在社保局窗口工作的一年里，我每天都尽量早点到单位，烧好开水，打开电脑，这样等到同事们来的时候便可以早点投入工作。对于前来办事的群众，我一直都以最诚挚的态度对待他们。我知道，一名窗口工作人员态度的好坏直接影响着中心的形象，我更知道，老百姓来办事大厅办事更加不易。在帮他们办事的时候，都尽自己最大的努力做到最好、最细、最实。2016年，我共受理职工养老、医疗参保12000余项，养老补缴6000余项、养老退休300余项，农村合作医疗参保480余项、农村合作医疗及养老中断420余项，被单位领导和同事称为岗位工作能手。 成绩属于过去，奋斗成就未来。今后，我将继续弘扬“志不求易，事不避难”的奋斗精神，以更加昂扬向上的精神状态、真抓实干的工作作风、饱满热情的服务态度投入工作，严格遵守中心规章制度，全力当好服务群众的模范生，谢谢大家!
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险反欺诈研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。 其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意
广东省查处侵害社会保险基金行为办法（2020） 各地级以上市人力资源和社会保障局、公安局： 现将《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》印发你们，请遵照执行。 广东省人力资源和社会保障厅广东省公安厅 2020年11月26日 广东省查处侵害社会保险基金行为办法 第一章总则 第一条为打击侵害社会保险基金行为，提高案件查处质量和效率，维护社会保险基金安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》《社会保险稽核办法》《广东省社会保险基金监督条例》《广东省劳动保障监察条例》等规定，结合本省实际，制定本办法。 第二条本省行政区域内预防、查处侵害社会保险基金行为，适用本办法。 第三条本办法所称社会保险基金是指人力资源社会保障行政部门管理的养老保险、工伤保险、失业保险等基金。 第四条本办法规定的侵害社会保险基金行为是指单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，社会保险经办机构多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，国家工作人员贪污、侵占、挪用社会保险基金等行为。 第五条县级以上社会保险经办机构、人力资源社会保障行政部门依法对本级发生的侵害社会保险基金行为进行核查处理。 人力资源社会保障行政部门依法委托下级人力资源社会保障行政部门或者本级社会保险经办机构承担行政处理处罚等职责的，对受委托单位实施处理处罚行为加强指导监督。受委托的单位应当在委托的事项和权限范围内实施，承担相应责任。 县级以上公安机关应当对涉嫌犯罪的行为依法开展立案侦查、移送起诉等工作，依法协助人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构开展有关调查、基金追回和警示教育等工作。 第六条人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构可以根据工作需要，聘请专家或者通过政府购买服务方式委托专业机构提供基金监督检查和案件查处的技术性、辅助性服务。 人力资源社会保障行政部门委托有资格的专业机构独立实施基金监督检查项目的，应当明确检查目标、内容、标准等，提供法规政策指导，并对采用的检查结果负责。
关于社保窗口个人总结报告 回顾一年来的工作，在领导的关心栽培和同事们的支持帮助下，我逐步熟悉了各项工作。在工作中，我时刻保持谦虚、谨慎、律己、团结的态度，认真完成各项工作任务，履行好岗位职责，自身在各方面都有所提升。现将我本年度的思想、学习、工作情况汇报如下： 一、加强思想建设，提高服务意识 认真学习邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大精神，深入学习党的十七届六中全会和市委九届十次、十一次全会精神。积极参加局机关组织的政治活动，针对社保窗口办件的特点，挤出时间学习市局的有关文件、报告和辅导材料，通过深刻领会其精神实质，用以指导自己的工作。时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，坚持原则，忠实地做好本职工作。 二、加强业务学习，不断提高自身综合素质 自劳动局从事社保工作以来，我虚心地向周围同事请教，力争在最短的时间内了解自己的工作内容，熟悉工作流程。积极利用参加局内局外各类工作会议等机会，学习社保业务知识，利用业余时间阅读大量社保工作的相关新闻和文献，全面熟悉业务，为融入全局工作做好充分准备，并努力做到将理论与实践融汇贯通。 三、兢兢业业，扎实做好本职工作
今年来，前5个月我主要从事接听社保咨询电话及回复工作；后7个月在窗口从事医保卡办理工作，我始终坚持着热情周到、耐心细致，较好的完成了工作任务。 热情周到，做好接待社保咨询工作。在接听社保咨询电话工作期间，我不断告诉自己，要密切联系群众，倾听群众呼声，想群众所想，急群众所急，把人民群众的忧患冷暖记在心头，接听好每一通电话，答复好每一位咨询者。前五个月共接听答复电话个，对任何一位咨询者，都切实做到了声音清晰、态度耐心、服务周到，得到了群众好评。 耐心细致，做好医保卡办理工作。在窗口办件期间，我不断在服务上下功夫，树立岗位意识、责任意识、效率意识和服务意识，做到态度热情、语言文明、行为得体，服从中心统一安排，树立窗口形象。针对前来办理医保的人员，我认真仔细填写续保登记册和新办理登记册，确保档次、人员姓名、地址、联系方式准确无误，便于查找和联系，共办理医保卡份，确保登记信息准确无误、规范有序。 服务于民，深入宣传社保知识。对前来咨询的低保人员、残疾人员、低收入中老年人，耐心做好思想工作，鼓励其参保。既与群众拉近感情，缩短了距离，又使自己摆正了位置，坚定了为人民服务的自觉性。使广大群众高兴而来，满意而去。 回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都成
基金稽核 实施依据：1、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）第20条：社会保 险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可以进行与社会保险费征缴有关的检查、 调查工作。 2、《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号令）第3 条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机 构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。jljucg8l （一）社会保险稽核通知书 根据《社会保险征缴暂行条例》第二十条和《社会保险稽核办法》第二、三条规定，决定派___________ 、_________ 等人，从_______ 年月________ 日起对你单位__________ 年_____ 月______ 日至 _________ 年 _____ 月—日期间的涉及有关社会保险情况进行稽核。届时请按下列要求接受检查，如实反映情况，提供有关资料。 联系人：联系电话： 1.稽核的内容：
2 .稽核的要求： 3 .稽核的方式：①实地稽核②书面稽核 4.需要准备的资料： 二OO年月日 告知事项：社会保险经办机构派出的人员进行社会保险稽核时， 应当出示相关公务证件和社会保险稽核通知书，并有责任为被稽核人 保守秘密；未出示相关公务证件和社会保险稽核通知书的，被稽核人有权拒绝检查 （二）社会保险稽核约谈通知书 社谈通[] 号 根据《社会保险稽核办法》第三至十条规定，请你于_______________ 年_____ 月日至y ___________________ 就有关涉及社会保险事宜 进行约谈。
联系人： 联系电话: 告知事项：社会保险经办机构派出的人员进行社会保险稽核时，应当出示相关公务证件和社会保险稽核约谈通知书，并有责任为被稽核人保守秘密；未出示有关证件和社会保险稽核约谈通知书的，被稽核人有权拒绝检查。 城镇职工、居民基本医疗保险查房稽核单