市社会保险反欺诈办法
（2006年1月6日珠海市人民政府令第51号发布，2015年12月23日
珠海市人民政府八届70次常务会议修订通过）
第一章总则
第一条为规范社会保险反欺诈工作，纠正和查处社会保险欺诈行为，保障社会保险基金安全，维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内社会保险反欺诈工作。
第三条本办法所称社会保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇或者社会保险管理服务过程中，虚构事实、隐瞒真相的行为。
本办法所称社会保险反欺诈，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门依法对社会保险欺诈行为进行防范
和查处。
本办法所称社会保险反欺诈工作部门，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门。
本办法所称社会保险反欺诈工作人员，是指社会保险反欺诈工作部门具备行政执法资格的工作人员。
第四条市社会保险行政主管部门是全市社会保险反欺诈工作的主管部门。
公安、民政、工商、税务、卫生、财政、食药监、银监、保监、物价等主管部门在各自职责范围内，协助做好社会保险反欺诈工作。
第五条社会保险反欺诈工作坚持预防与查处相结合，遵循客观、公正、合法、诚信、高效的原则。
第六条市社会保险行政主管部门应当建立健全社会保险信用记录制度，将社会保险反欺诈工作中产生的信息及时纳入信用信息共享平台。
第七条社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。
第八条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法
湖南省实施《社会保险稽核办法》细则 第一条为了加强社会保险稽核工作，规范参保单位、参保人员社会保险缴费和待遇领取行为，维护参保人员的合法权益，根据《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，制定本实施细则。 第二条本实施细则所称稽核是指社会保险经办机构(以下简称经办机构)依法对参保单位社会保险登记情况、社会保险缴费和待遇领取、使用等情况进行的核查。 第三条县级以上(含县级，下同)经办机构负责社会保险稽核工作。 第四条县级以上经办机构建立稽核工作联席会议制度，统一协调、组织实施本级基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的稽核工作。省本级社会保险稽核工作联席会议由省社会保险管理服务局召集，市(州)、县(区)社会保险稽核工作联席会议的召集单位 1、社会保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章的规定； 2、有关登记是否真实有效。(二)社会保险缴费情况。1、缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省有关规定；2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费； 3、欠缴社会保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。(三)社会保险待遇领取和使用情况。1、社会保险待遇享受人员状况；2、社会保险待遇享受者的条件、项目和标准是否符合有关政策； 3、参保单位和个人是否存在重复享受、冒领、骗取社会保险待遇和违规使用社会保险金的行为。(四)国家规定或者上级劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。 第八条社会保险稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。(一)经办机构稽核部门以日常稽核工作为主，并根据工作计划定期实施日常稽核。日常稽核基本形式包括实地稽核和书面稽核。实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核；书面稽核是指稽核部门通过检查、分析被稽核单位按要求报送有关资料的形式而实施的稽核。 (二)经办机构稽核部门对特定的对象和内容应当进行重点稽核；对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，经办机构稽核部门应当及时受理举报并进行稽核。重点稽核、举报稽核可以通过实地稽核和书面稽核的形式进行。 第九条实地稽核依照下列程序进行： (一)稽核部门根据工作计划和日程安排，提前3日向稽核对象送达《社会保险稽核通知书》(附件一)，告知稽核的内容、要求、方法、时间及需要准备的有关资料。特殊情况下的实地稽核可不予事先通知。 (二)实地稽核应有两名以上稽核人员共同进行。稽核人员应出示执行公务证件，说明身份，并做好有关法律、法规、规章及政策宣传和稽核协调工作，取得稽核对象的支持和配合。 (三)稽核人员应要求稽核对象提供与稽核事项相关的资料，并认真审阅稽核对象的参保登记情况、用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表；核查申报参保、缴费人数和缴费基数、保费缴纳情况，以及参保个人享受社会保险各项待遇的情况、领取待遇的资格等有关情况和资料。稽核对象下设独立核算分支机构的，稽核人员应从其总机构至分支机构逐级稽核。 (四)稽核人员对稽核中发现的问题，应就有关环节和个人进行调查，并按照“一事一稿”和准确反映稽核线索的原则，认真作出稽核工作底稿。稽核过程中获取的有关数据、资料和调查取得的证明材料，均应注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可。不能取得经办人员或证据提供者签名(盖章)的，应注明原因。 第十条书面稽核按以下程序进行：(一)稽核部门根据工作计划和日程安排，提前向稽核对象发出《社会保险稽核通知书》，告知稽核对象将与稽核事项有关的全部资料或部分
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体
框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重
方案预案：________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页
医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页
社会保险稽核制度 第一条为了规范社会保险稽核工作，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定，制定本办法。 第二条本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。 第三条县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。 县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。 第四条社会保险稽核人员应当具备以下条件： (一) 坚持原则，作风正派，公正廉洁; (二) 具备中专以上学历和财会、审计专业知识; (三) 熟悉社会保险业务及相关法律、法规，具备开展稽核工作的相应资格。 第五条社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权： (一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和 相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料;
(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象 的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问; (三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。 第六条社会保险稽核人员承担下列义务： (一)办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利; (二)保守被稽核单位的商业秘密以及个人隐私; (三)为举报人保密。 第七条社会保险稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避： (一)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的; (二)与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的; (三)与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。 被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请有前款规定情形之一的人员回避。 稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。对稽核人员的回避做出决 定前，稽核人员不得停止实施稽核。
社会保险稽核业务流程 一、社会保险稽核 1、制定稽核计划：根据《社会保险稽核办法》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》、《山东省社会保险稽查办法》规定，结合本级劳动保障部门有关要求，围绕单位年度工作目标和工作重点，制定社会保险稽核年度计划。根据各级主管部门和有关业务部门提出的稽核建议及群众举报，制定稽核近期计划。 2、稽核准备：根据稽核工作计划，采取以下方式确定被稽核对象：1从参保单位或者个人中随机抽取；2根据数据库信息异常情况确定；3根据举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件等资料确定；4从规模大、经济效益好、用工人数多的参保单位中抽取；5根据国家和省有关规定确定。 根据被稽核对象的基本情况和制定的稽核方案，明确稽核的重点、范围、时限，提出稽核的具体目标要求。成立稽核小组，指定两到三名稽核员组成稽核小组。 3、稽核实施: （1）下达稽核通知。实施稽核3日前，向被稽核对象下达《社会保险稽核通知书》，告知实施稽核的具体时间、
稽核小组人员的组成、稽核需要查阅的有关资料名称及稽核时限，但有群众举报或者有根据认为单位或者个人有违法行为或者违法嫌疑的除外，受送达人签收后带回《社会保险文书送达回证》。 （2）调查取证。核对被稽核对象营业执照、社会保险登记证等材料内容，审查社会保险登记、变更登记是否符合规定，各种证件是否有效，社会保险登记证是否按规定年检；核对被稽核对象申报的缴费月报人数与统计部门劳动工资统计报表人数是否一致；用人单位工资发放人数与职工花名册是否一致；查清在职职工、下岗职工、内退职工、停薪留职人员、挂靠人员、短期合同工（包括农民工、季节工）的参保情况，核实有无漏保人员；审核适用的社会保险缴费费率标准是否正确；复算工资总额计算口径是否与国家规定的统计口径相一致；查阅所需年度的企业职工缴费申报表、社会保险费代扣代缴明细表、劳动工资统计台账、职工工资发放明细表、职工收入汇总表等，验证是否表表、帐表相符；查阅被稽核对象的应付工资明细账、相关费用明细账，验证是否帐表相符；查阅被稽核对象的原始会计凭证、现金流量纪录，验证帐证是否相符；核实缴费单位和个人是否按时足额缴纳社会保险费；审查单位欠缴社会保险费的补缴情况，核实是否按规定补缴社会保险费；核查参保单位的资产负债表、损益表等，分析其生产经营情况，综合评价其缴费能力。
2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈
骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医
县社保局2019年社会保险稽核内控工作计划 各股室： 为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社会保险业务经办安全运行，严控经办风险，保障基金安全、数据安全。根据《社会保险法》、《社会保险稽核办法》有关规定，结合我县局实际，现对二0一九年我局社会保险稽核工作作出如下工作安排，请认真照此执行。 一、内部日常稽核 （一）稽核内容 企业职工基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险基金收、支、管等各项业务经办情况及计算机硬件、软件管理运行情况。 （二）稽核重点 按照《内控制度》要求，重点对： 1、基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险参保登记及缴费基数申报，基本养老保险、工伤保险、医疗保险、生育保险、失业保险基数确 定及征收比例、养老保险在职退费及死亡退费、养老保险关系转移、参保人员有关重要信息数据变更、退休待遇计发、退休费社会化发放及未成功发放基金返回支出户与退休费补发、工伤生育保险待遇支付、财务基金管理等方面业务经办手续是否齐全、是否履行层层符合审批手续、是否存在手工办理、现金支付等情况。 2、各项业务是否按照操作规程和业务流程经办，内控制度是否执行到位。 3、计算机硬件、软件管理是否执行到位，信息是否安全。 （三）稽核方式和目标 以日常稽核和定期抽查相结合，按照内控制度要求，做好内部稽核工作，并于每月末对上月经办的重点业务经办情况进行抽查，抽查面不低于经办业务量的20%。通过日常稽核，促进业务经办达到制度化、规范化，切实做到各项业务经办依法合规。 二、实地稽核 （一）稽核时间和内容 于2019年8月至10月，对我县参保企业人员参保情况和缴费基数申报情况及社会保险费缴纳情况进行实地稽核。实地稽核的内容为： 1、员工参保情况，查是否存在少报、漏报参保人数。 2、申报缴费基数情况，查是否存在少报、漏报工资基数情况。 3、社保费缴纳情况，查是否存在欠缴、少缴社保费情况。
医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来
基金稽核 实施依据：1、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）第20条：社会保 险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可以进行与社会保险费征缴有关的检查、 调查工作。 2、《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号令）第3 条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机 构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。jljucg8l （一）社会保险稽核通知书 根据《社会保险征缴暂行条例》第二十条和《社会保险稽核办法》第二、三条规定，决定派___________ 、_________ 等人，从_______ 年月________ 日起对你单位__________ 年_____ 月______ 日至 _________ 年 _____ 月—日期间的涉及有关社会保险情况进行稽核。届时请按下列要求接受检查，如实反映情况，提供有关资料。 联系人：联系电话： 1.稽核的内容：
2 .稽核的要求： 3 .稽核的方式：①实地稽核②书面稽核 4.需要准备的资料： 二OO年月日 告知事项：社会保险经办机构派出的人员进行社会保险稽核时， 应当出示相关公务证件和社会保险稽核通知书，并有责任为被稽核人 保守秘密；未出示相关公务证件和社会保险稽核通知书的，被稽核人有权拒绝检查 （二）社会保险稽核约谈通知书 社谈通[] 号 根据《社会保险稽核办法》第三至十条规定，请你于_______________ 年_____ 月日至y ___________________ 就有关涉及社会保险事宜 进行约谈。
联系人： 联系电话: 告知事项：社会保险经办机构派出的人员进行社会保险稽核时，应当出示相关公务证件和社会保险稽核约谈通知书，并有责任为被稽核人保守秘密；未出示有关证件和社会保险稽核约谈通知书的，被稽核人有权拒绝检查。 城镇职工、居民基本医疗保险查房稽核单
社会保险稽核工作 实施方案 目录 一、项目概况 为了规范社会保险稽核工作,确保社会保险费应收尽收,维护参保人员的合法权益,依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、国家统计局《关于工资总额组成的规定》、劳动保障部《社会保险稽核办法》等规定 1、查证被审计稽核单位全部职工总人数,包括:稽核时间段内总的及每个月份的应参保人次、已参保人次及未参保人次; 2、查证被审计稽核单位全部职工的应申报工资总额情况,包括:稽核时间段内总的及每个月份实际工资额、应参保工资额、已参保工资额及未参保工资额。 3、确定被审计稽核单位参保人数与申报缴费工资基数的真实性。 三、工作要求 1、委托方总体要求 (1)对社保业务政策熟悉,除年度总体稽核报告外,能提出完善的日常稽核报告方案,结合合理的监审措施,减少报告中的误差分歧; (2)对内部人员有良好的培训措施与成熟的管理工作条例; (3)建立良好的被稽核单位意见反馈制度,及时向招标人反馈被稽核单位对社保稽核工作的建议与意见; (4)主动对被稽核单位进行社保知识宣传。 2、我公司拟派出人员素质要求 (1)坚持原则,作风正派,公正廉洁; (2)具备财会、审计专业知识与相关资格证书; (3)熟悉社会保险业务及相关法律、法规。
3、工作程序及要求 (1)我公司依照成都高新技术产业开发区人事劳动与社会保障局提供的被审计稽核单位名单按期完成审计稽核工作; (2)我公司在审计稽核业务结束后,及时向成都高新技术产业开发区人事劳动与社会保障局出具《社会保险审计稽核报告》; (3)我公司对《社会保险审计稽核报告》的真实性、合法性负责; (4)办理稽核事务应当实事求就是,客观公正,不得利用工作之便谋取私利; (5)我公司对审计稽核过程中知悉被审计稽核单位的商业秘密及个人隐私保密。 4、回避原则 我公司拟派出人员有下列情形之一的,应当自行回避: (1)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的; (2)与被稽核单位或稽核事项有经济利益关系的; (3)与被稽核单位或稽核事项有其她利害关系,可能影响稽核公正实施的。 四、稽核目的 通过稽核用人单位应参保人数与缴费基数,遏制偷漏社会保险费行为,促进社会保险基金征缴;通过稽核缴费单位与个人的社会保险费缴纳情况,保证社会保险费按时足额征收、按规定支付,提高社会保险管理质量;在稽核过程中,通过宣传社会保险法规政策,提高社会各界对社会保险的认同;通过规范参保企业缴费行为,营造公平参保的外部竞争环境,促进参保企业公平竞争。 五、稽核内容 1、缴费单位与缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数就是否符合国家规定; 2、缴费单位与缴费个人就是否按时足额缴纳社会保险费; 3、欠缴社会保险费的单位与个人的补缴情况; 4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其她稽核事项。
襄樊市社会保险 稽核通知书 社稽通字（）第号 ： 根据《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号令）的规定，决定于年月日对你单位有关 方面实施稽核检查。请予协助配合，并按要求提供相关资料。 稽核组组长： 稽核组成员： 特此通知。 （公章） 年月日 送达人：接收人： 年月日年月日 （一式两联：第一联社保经办机构留存，第二联交被稽核单位）
社会保险稽核工作记录
稽核情况告知书 社稽告字（）第号 ： 我单位于年月日至年月日对你 单位有关方面实施了稽核检查。根据《社会保险稽核办法》第十条第四款规定，现将稽核结果告知如下： （公章） 年月日 （一式两联：第一联社保经办机构留存，第二联交被稽核单位）
稽核整改意见书 社稽意字（）第号 ： 我单位于年月日对你单位有关 方面实施了稽核检查。根据《社会保险稽核办法》第十条第五款规定，提出如下整改意见： 1、违反法律法规条款： 2、违反法律法规事实： 3、整改意见： 如对以上内容有异议，请在日内向我单位提出书面意见，规定期限内未提出书面意见视为无异议，应在日内纠正违规行为，否则将根据《社会保险稽核办法》第十一条规定将报请劳动保障行政部门依法处罚。 （公章） 年月日 送达人：接收人： 年月日年月日 （一式两联：第一联社保经办机构留存，第二联交被稽核单位）
提请行政处罚建议书 社稽罚建字（）第号 ： 我单位在实施稽核检查中发现参保单位存在违反劳动保障法律、法规行为，根据《社会保险稽核办法》第十一条规定，现转送给你们，建议对该单位实施行政处罚，并将处罚结果反馈我单位。 （公章） 年月日 被稽核单位单位性质 单位地址联系电话 存在的主要问题（详见附件）： 劳动保障行政部门意见： （签章） 年月日 （一式两联：第一联社保经办机构留存，第二联交劳动保障行政部门）
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/803116483.html, 新形势下商业保险公司反欺诈对策研究 作者：李涛 来源：《时代经贸》2014年第10期 [摘要] 随着我国保险业的迅速发展，保险欺诈事件也层出不穷。保险欺诈一般可分为虚 构标的、谎称事故、故意损财、故意损人、提供伪证等多种类型。其表现形式包括投保时欺诈、出险报案时欺诈、索赔时欺诈等。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征，这不仅严重侵害了保险人和广大保户的合法权益，也阻碍了保险业的健康发展。保险欺诈是一个产生原因复杂、表现形式多样、甄别困难、影响恶劣的顽疾。要彻底根除绝非易事，只能通过全社会尤其是保险行业自身加以足够的重视，并在保险业不断发展的过程中，创新反欺诈的机制、完善相关的策略和方式手段，以期降低保险欺诈发生的概率、减少因欺诈造成的损失。 [关键词] 商业保险；保险欺诈；反欺诈；对策 [中图分类号] F620 [文献标识码] B HIAA对保险欺诈的界定是：“在与保险合同相关的要保、费率制定、保费支付、保单签发、核保理赔、复效等各环节中，一切通过故意误述、隐瞒信息，颠倒是非，而导致合同另一方受到损失或放弃权利的行为。” 一、新形势下我国保险欺诈的变化趋势 自从商业保险产生之日，保险欺诈便如影随形。不管是保险发达的西方国家，还是在快速发展中的中国，保险欺诈一直是保险业发展中的痼疾。近年来，保险欺诈现象越来越严重，欺诈的方式和手段不断翻新，涉案金额不断刷新。商业保险公司因保险欺诈导致的非正常支出也在不断扩大。以美国为例，每年因保险欺诈产生的费用高达上千亿美元，比例占到保费收入的10%—30%，最高甚至达到50%。而在我国，保险欺诈也呈现快速上升趋势，据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回经济损失7580万元；对6.7亿元股本资金来源、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征。 （一）利用新《保险法》的漏洞进行欺诈的现象日增 《保险法》诸多条款的修订目的主要是为了保护被保险人的利益，但相关的负面影响也日益显现，其中部分条款给了欺诈者的可趁之机。新《保险法》第十六条“投保人故意或者因重
****县社会保险稽核 工作总结 今年，我县社会保险稽核工作紧紧围绕上级稽核主管部门及本局的总体工作部署，坚持以《社会保险稽核办法》为依据，以社会保险费的足额征缴和保证基金的安全运行为目标，以实地稽核和书面稽核为手段，不断加强社会保险费征缴和待遇支付的稽核监督力度，为我县社会保险各项业务健康稳定发展提供了重要保障。现将我县稽核工作总结如下： 一、工作开展情况 (一)扎实开展社会保险实地稽核工作. 为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工作,从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报，少缴、漏缴社会保险费的问题，上半年,我们按照以实际稽核促社会保险年审和基数核定的工作思路,重点开展了实地稽核和书面稽核。在实地稽核工作中，严格按照社会保险稽核工作程序和稽核工作“六不准”要求，重点对参保单位的劳资统计报表、财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入进行了认真细致审查，为社会保险年检工作和核定****年度缴费基数打下了坚实的基础。 （二）社会保险年审和基数核定工作情况。
在社会保险年审和基数核定工作中，我们以书面稽核为手段，以实地稽核数据为依据，对全市所有申报缴纳社会保险费的单位逐一进行了年审和缴费基数核定。为确保年审和缴费基数核定工作的真实、准确，我们对每个单位上报的资料都与实际稽核的数据资料进行核对，对申报缴费基数与实地稽核数据不符的，要求申报单位认真查找原因。确因职工离职、退休、在外地参保、不符合参保条件等原因，造成职工人数和年度工资与实地稽核数据不符的，要求提供解除劳动关系证明、在外地参保证明、身份证等资料。通过这些措施，有效的企业少报漏缴，保证了社会保险基金应收尽收。截止到****月****日，共年审单位****户，受理申报缴费基数单位****户；核定养老保险缴费人数****人；核定医疗保险缴费人数****人；核定失业保险缴费人数****人；核定工伤保险缴费人数****人；核定生育保险缴费人数****人。查出****户企业为****名职工进行书面稽核少报人数****人少报基数****万元少缴养老保险费****万元；****户企业为****名职工进行书面稽核少报人数*****人少报基数****万元少
珠海市社会保险反欺诈办法 第一章总则 第一条为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。 第二条本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。 第三条市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。 第四条本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。 本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。 第五条反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。 第六条社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。 第二章职责权限 第七条劳动保障行政部门的职责： （一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。 （二）指导、协调反欺诈工作。 （三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （四）查处重大欺诈案件。 （五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。 （六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。
（七）奖励举报人。 第八条社会保险经办机构的职责： （一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。 （二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。 （三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。 （四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。 （六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。 第九条劳动保障监察机构职责： （一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。 （二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （三）纠正和查处社会保险欺诈案件。 第十条地方税务部门的职责: （一）负责对缴费单位和缴费个人在缴纳社会保险费过程中谎报、瞒报、漏报情况的检查。 （二）向劳动保障行政部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。 第十一条公安部门的职责： （一）对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的社会保险欺诈案件，应当立案调查。 （二）对已注销户籍的参保人员，应当在30个工作日内将户籍注销信息提供社会保险经办机构。
社会保险稽核工作计划 社会保险稽核工作计划 各股室： 为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社会保险业务经办安全运行，严格经办风险，保障基金安全，根据《社会保险法》、《社会保险稽核办法》有关规定，结合我县实际，现对二0XX年我局社会保险稽核工作作出如下工作安排，请认真照此执行。 一、内部日常稽核 （一）稽核重点 按照《内控制度》要求，重点对基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险参保登记及缴费基数申报，养老保险在职退费及死亡退费，养老保险关系转移，参保人员有关重要信息数据变更，退休费社会化发放及未成功发放基金返回支出户与退休费补发，工伤生育保险待遇支付，财务基金管理等方面业务经办情况进行稽核监督管理，切实提高风险排查工作的质量和实效，达到防范和最大限度降低基金运行风险的工作目的。 （二）稽核方式和目标 以日常稽核和定期抽查相结合，按照内控制度要求，做好内部稽核工作，并于每季度末对本季度经办的重点业务经办情况进行抽查，抽查面不低于经办业务量的20%。通过日常稽核，促进业务经办达到制度化、规范化，切实做到各项业务经办依法合规。
二、实地稽核 （一）稽核时间和内容 于20XX年10月至11月，对我县参保企业人员参保情况和缴费基数申报情况及社会保险费缴纳情况进行实地稽核。实地稽核的内容为： 1、员工参保情况，查是否存在少报、漏报参保人数。 2、申报缴费基数情况，查是否存在少报、漏报工资基数情况。 3、社保费缴纳情况，查是否存在欠缴、少缴社保费情况。 4、社保待遇支付情况，查是否按照规定享受各项社会待遇。 （二）稽核方式 成立局实地稽核工作小组，工作小组由分管股局长牵头，成员由稽核股、统筹股、财务股相关工作人员组成，工作小组具体负责全县参保企业实地稽核工作，实地稽核企业为XX农商银行、九天真空、XX电信等，实地稽核面力争达到25%以上。
平顶山高新区社会保险稽核工作计划 为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社保基金安全运行，根据《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号）规定，结合工作实际，特制定2017年高新区社会保险稽核工作计划。 一、内部稽核 （一）稽核重点 按照《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号）规定，重点对参保登记、缴费基数申报、缴费记录、待遇资格认定、待遇审核、待遇支付、费用结算、基金财务、定点服务机构管理等业务环节潜在的风险点进行认真排查。切实提高风险排查工作的质量和实效，以达到防范和最大限度地降低基金运行风险。 （二）稽核方式和目标 按照的要求，以日常稽核为主，全年完成养老、医疗、工伤和生育保险各项社会保险稽核参保人数不低于全部参保人数的20%目标任务。通过稽核促进业务经办工作制度化、规范化，切实做到各项经办业务依法合规。
二、外部稽核 （一）规范缴费基数申报，提高参保缴费率 1.稽核时间和内容。以专项稽核方式，从今年6月至8月，按照《关于申报2017年度基本医疗保险职工个人缴费工资基数的通知》（平社保…2017?号）和《关于申报2017年度机关事业单位养老保险个人缴费工资基数的通知》（平社保…2017?号）要求，稽核参保单位的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合政策规定。着力解决参保单位少报、漏报和瞒报社会保险缴费基数、缴费人数和职工个人缴费工资基数无签字确认等问题。 2.稽核方式。成立中心稽核工作小组，对全区随机抽取5—10家参保单位进行实地稽核。今年重点对优势企业、大型企业、非公有制企业稽核，抽取稽核名单由中心党组与稽核工作小组确定。各业务股室要协助做好实地稽核工作。 （二）加大对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险待遇稽核和违规处理力度 1．稽核时间和内容。以日常稽核和专项稽核相结合的方式，通过全年日常稽核与今年10月至12月专项稽核，重点稽核检查定点医疗机构执行基本医疗保险政策及履行《高新区城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》的情况，及
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险反欺诈研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。 其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意
公司社会保险申报缴费情况稽核检查整改方案公司社会保险申报缴费情况稽核检查整改 方案 社保中心稽核科: XXXX年X月X日贵科的各位领导亲临，对我公司社会保险申报缴费情况进行稽核检查。召开了实地稽核工作会议，对我公司参加社会保险、宣传社会保险国家政策情况进行了深入了解和指导，同时对我公司社会保险有关资料进行了现场调查取证和稽核，最后对稽核情况进行了总结，给我公司提出了很多宝贵意见，同时指出了我公司存在社会保险参保人数不足情况，我公司针对贵科提出的问题积极配合做出如下整改: 1、对我公司实际情况进行说明: 1.1我公司属于劳动强度较大和工作场所温度偏高类型的制造类企业，人员流动情况比较大，人员流动率高达15-20%，在高温季节流动率更进一步增大，对于还未决定在我公司长期服务的员工，执行保险缴纳困难较大。 1.2我公司现青海偏远地方员工占比较大，员工自愿申请不缴纳保险的情况人数较多，公司考虑人员流动较大，所以采用不缴纳保险强制决绝录用的方案存在困难。 1.3我公司现有60岁以上人员11名，应在总人数中减去。 2、综合以上情况我公司作出整改: 2.1公司将加大宣传力度，宣传国家社保政策，争取说服员工缴纳。 2.2截至2011年11月25日，我公司争取落实参保50名员工。 其中:2011年7月25日已落实参保10名员工; 2011年8月25日前落实参保10名员工;
2011年10月25日前落实参保10名员工; 2011年11月25日前力争落实参保20名员工。 以上方案望领导批准和支持～ XXXXXXXXXXXX有限公司 2011年08月11日 公司社会保险申报缴费情况稽核检查整改方案 社保中心稽核科: XXXX年X月X日贵科的各位领导亲临，对我公司社会保险申报缴费情况进行稽核检查。召开了实地稽核工作会议，对我公司参加社会保险、宣传社会保险国家政策情况进行了深入了解和指导，同时对我公司社会保险有关资料进行了现场调查取证和稽核，最后对稽核情况进行了总结，给我公司提出了很多宝贵意见，同时指出了我公司存在社会保险参保人数不足情况，我公司针对贵科提出的问题积极配合做出如下整改: 1、对我公司实际情况进行说明: 1.1我公司属于劳动强度较大和工作场所温度偏高类型的制造类企业，人员流动情况比较大，人员流动率高达15-20%，在高温季节流动率更进一步增大，对于还未决定在我公司长期服务的员工，执行保险缴纳困难较大。 1.2我公司现青海偏远地方员工占比较大，员工自愿申请不缴纳保险的情况人数较多，公司考虑人员流动较大，所以采用不缴纳保险强制决绝录用的方案存在困难。 1.3我公司现有60岁以上人员11名，应在总人数中减去。 2、综合以上情况我公司作出整改: 2.1公司将加大宣传力度，宣传国家社保政策，争取说服员工缴纳。 2.2截至2011年11月25日，我公司争取落实参保50名员工。
广东省查处侵害社会保险基金行为办法（2020） 各地级以上市人力资源和社会保障局、公安局： 现将《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》印发你们，请遵照执行。 广东省人力资源和社会保障厅广东省公安厅 2020年11月26日 广东省查处侵害社会保险基金行为办法 第一章总则 第一条为打击侵害社会保险基金行为，提高案件查处质量和效率，维护社会保险基金安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》《社会保险稽核办法》《广东省社会保险基金监督条例》《广东省劳动保障监察条例》等规定，结合本省实际，制定本办法。 第二条本省行政区域内预防、查处侵害社会保险基金行为，适用本办法。 第三条本办法所称社会保险基金是指人力资源社会保障行政部门管理的养老保险、工伤保险、失业保险等基金。 第四条本办法规定的侵害社会保险基金行为是指单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，社会保险经办机构多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，国家工作人员贪污、侵占、挪用社会保险基金等行为。 第五条县级以上社会保险经办机构、人力资源社会保障行政部门依法对本级发生的侵害社会保险基金行为进行核查处理。 人力资源社会保障行政部门依法委托下级人力资源社会保障行政部门或者本级社会保险经办机构承担行政处理处罚等职责的，对受委托单位实施处理处罚行为加强指导监督。受委托的单位应当在委托的事项和权限范围内实施，承担相应责任。 县级以上公安机关应当对涉嫌犯罪的行为依法开展立案侦查、移送起诉等工作，依法协助人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构开展有关调查、基金追回和警示教育等工作。 第六条人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构可以根据工作需要，聘请专家或者通过政府购买服务方式委托专业机构提供基金监督检查和案件查处的技术性、辅助性服务。 人力资源社会保障行政部门委托有资格的专业机构独立实施基金监督检查项目的，应当明确检查目标、内容、标准等，提供法规政策指导，并对采用的检查结果负责。