目录
一火灾事故 (1)
1兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故 (1)
2抚顺石化“2004.7.8”管线破裂引发火灾事故 (2)
3大庆石化“2005.3.03”火灾事故 (3)
4江苏省某县化肥厂“1993.3.13”氢气泄漏火灾事故 (5)
5山东省莱芜化肥厂“1991.8.24”管道爆裂引发火灾事故 (6)
6某乙炔厂室外排渣渠着火事故 (7)
7动火措施不完善气柜方箱着火 (7)
8加油站卸油闪火未遂事故 (8)
9油库吸烟引发火灾 (8)
10哈尔滨气化厂空分主冷箱爆炸 (9)
11云南省某炼油厂火灾事故 (10)
12吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (11)
二爆炸事故 (11)
1山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故 (11)
2连云港市某化工有限公司“2001.11.24”压力槽爆炸事故 (13)
3江苏省盐城市某化肥厂“2001.2.27”管道破裂引发爆炸事故 (14)
4独山子石化“2002.10.2”爆炸事故 (14)
5乌鲁木齐石化“2003.9.11”炉膛闪爆事故 (16)
6独山子石化“2003.10.3”煤粉闪爆事故 (17)
7吉林石化“2004.12.30”气化炉超温爆炸事故 (19)
8吉林石化“2005.11.13”爆炸事故 (20)
9宁夏石化“2000.12.12”空分装置爆炸事故 (22)
10江苏省镇江市某运输公司”2001.12.20”爆炸事故 (23)
11河北省廊坊市某县煤气公司”2002.10.19”火灾爆炸事故 (24)
12广西某物资总公司“2003.7.22”汽车槽车爆炸起火事故 (24)
13云南建水县化工厂“1983.3.7”油库爆炸事故 (25)
14南京市某石化公司炼油厂“1993.10.21”油罐爆炸事故 (26)
15西安煤气公司“1998.3.5”煤气储罐爆炸事故 (27)
16日本某厂充装间起火爆炸 (29)
17擅自离岗锅炉缺水爆炸 (30)
18牡丹江制油厂锅炉爆炸 (30)
19司炉工操作方式不正确防爆门设计不合理导致锅炉炉膛爆炸 (30)
20液化气泄漏发生恶性爆燃 (32)
21违章进行焊接作业引起爆炸事故 (32)
22人体静电放电引起爆炸 (33)
23重庆天原“4?16”爆炸事故分析 (34)
24化工色谱仪爆炸安全事故 (36)
25化工凉水塔着火安全事故 (37)
三中毒窒息事故 (38)
1辽阳石化“2000.7.24”污水池内窒息事故 (38)
2乌鲁木齐石化“2001.8.28”氨中毒事故 (39)
3大庆石化“2002.11.27”氰化物中毒事故 (40)
4吉林石化“2005.9.19”中毒窒息事故 (42)
5江苏丹化集团化工助剂厂“1999.11．17”二氧化碳中毒死亡事故 (43)
6昆明钢铁公司“1995.3.18”煤气中毒事故 (44)
7某化工厂“1998.7.24”中毒死亡事故 (45)
8安徽省合肥市江淮化肥厂“1976.4.16”中毒事故 (45)
9邵武市第化肥厂“1989.6.15”一氧化碳中毒事故 (46)
10江苏省睢宁县化肥厂“1989.6.22”煤气中毒事故 (47)
11乌鲁木齐石化公司“2007.5.11”硫化氢中毒事故 (48)
12常熟某集团公司“1998.10.1”硫化氢中毒重大死亡事故 (49)
13某石化机修厂一氧化碳中毒窒息事故 (50)
14宁夏某化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故 (51)
15山东某石化公司C0中毒事故 (52)
16山西原平化肥厂煤气中毒 (53)
17浙江慈溪化肥厂氨气中毒 (54)
18违反工作票制度致四人中毒 (54)
19山西省某化工厂检修期间发生3人硫化氢中毒事故 (55)
四泄漏事故 (56)
1湖北某氮肥厂“2002.8.3”液氨泄漏事故 (56)
2一起氨液灼伤眼睛的事故分析 (56)
3湖北某化工厂氨泄漏事故 (57)
五触电事故 (59)
1检修设备未断电电弧灼伤险丧命 (59)
2焊把触湿衣感电把命丧 (59)
3不用安全电压行灯漏电伤人 (60)
4业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 (60)
5违章操作引发触电安全事故 (62)
六机械伤害 (62)
1大庆炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故 (62)
2四川省某磷矿化工厂“2001.1.28”机械伤害事故 (63)
3山西省太原某焦化厂“2001.6.14”皮带运输机伤害事故 (64)
4河南省某化肥厂“2000.11.28”机械伤害事故 (65)
5违章蛮干脚踝被夹 (66)
6制氧厂违规操作致重大责任事故 (66)
7车床作业戴手套，大拇指被绞掉 (67)
8炉门站卷扬机滚筒飞出事故 (68)
七起重伤害 (68)
1鄂西山区某化工公司“2001.3.6”起重伤害事故 (68)
2确认不到位大腿被绞伤 (69)
3一心二用电动葫芦断手指 (70)
4山西运城某化机厂“3?18”死亡事故 (71)
八物体打击 (72)
1山东某化工厂装盲板过程中物体打击伤亡事故 (72)
2钢板坠落伤害事故 (73)
3盲目起吊掀翻横梁砸死人 (74)
4一起强令作业造成的物体打击事故 (74)
九灼烫伤事故 (75)
1辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故 (75)
2大庆炼化“2004.8.01”烧伤事故 (76)
3辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故 (78)
4清理上升管被烧伤事故 (79)
5兰州石化“1992.1.21”浓硫酸意外滋出灼伤事故 (79)
6河南省某化肥厂“2001.6.20”严重烫伤事故 (80)
十高处坠落事故 (80)
1兰州石化“2003.4.18”高处坠落事故 (80)
2炼焦车间钢板坠落伤害事故 (82)
3操作平台无栏杆高处坠落 (83)
4赶活忽视安全坠落摔成重伤 (83)
5人吊半空绳断坠落 (83)
十一其它事故 (84)
1吉林石化“2005.7.10”意外淹溺事件 (84)
2违章操作事故 (85)
3交接班不清造成的事故 (85)
4湖北化工集团公司一化工厂崩塌事故 (85)
一火灾事故
1 兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故
一、事故经过
兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给兰州星都石化工程有限公司（以下简称星都公司，属企业外地方公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。26日19时左右，星都公司职工在402#罐前进行交接班。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，此时星都公司经理到现场为清理员工送饭。驾驶员将油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往兰化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于28日12时30分扑灭。
二、事故原因分析
星都公司严重违反《兰州石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经兰州市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，兰州石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。
三、预防措施
（1）坚决贯彻兰州石化分公司《关于立即开展安全生产整顿工作的通知》和11月6日安全生产整顿会议要求，公司领导班子要从认真贯彻“三个代表”的重要指导思想，从讲政治、保稳定的高度认真反思，查找内部安全管理上存在的漏洞，进一步增强安全法制意识，克服麻痹思想，落实安全责任，确保公司一方平安。
（2）进一步强化安全宣传教育工作，提高职工的安全生产法制意识和安全技术素质。公司领导要通过各种形式，不同层次，深入车间、班组将此起事故的经过、原因和教训原原本本地传达到全体员工和工程承包商。在安全生产整顿期间，组织全体员工重温公司与员工签订的《员工安全生产合同》，教育员工切实履行自己的权利和义务，认真开展“在岗要尽责，无功便是过”的大讨论，提高全体员工执行规章制度的自觉性，认真排查身边的事故隐患，实实在在做好安全生产工作。
（3）认真贯彻落实《安全生产法》和股份公司实行领导定点承包要害部位的管理规定，组织好安全监督检查和考核。
（4）进一步强化对承包商的管理，对现有的承包商进行清理整顿，公司安全第一责任人和主要负责人要亲自抓签订工程服务合同和安全合同的落实工作，机动管理部门和安全监督管理部门要对工程服务合同和安全合同的订立和履行情况进行监督、检查。对未签订工程服务合同和安全合同就安排施工的有关部门和责任人将追究其管理责任。
（5）严格岗位责任制的执行，严格安全规章制度的执行。一切检维修作业都要明确施工项目负责人、安全监护人、措施落实人。加强票证管理，今后不管是大修还是小修，不管是计划内检修还是计划外检修，必须按规定办理有关票证，有针对性地提出安全要求和制定安全措施，充分发挥职能科室、车间、班组安全检查监督的职能，将各级人员安全监督职责落到实处，做到考核有据。
（6）公司立即对在灭火中损坏的消防设施进行恢复，确保消防设施完善可靠。针对油品车间消防水供给不足、消防通道狭小，路况不良、消防设施不先进和罐区防火堤不符合规范等问题，建议石化公司统一考虑，进行改造。在上述隐患未解决前，公司要加强安全管理，落实专人进行特护。
（7）对油品车间的事故应急预案要进一步完善，并组织员工每月进行一次事故演练，在整顿期间对公司全体员工进行一次安全技术考核，合格者发给安全作业证，不合格者重新培训。
2 抚顺石化“2004.7.8”管线破裂引发火灾事故
一、事故经过
2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打119报警电话，并向车间领导和厂调度报告。消防队9时14分接警，9时15分到达事故现场，按照消防灭火预案展开灭火战斗，根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失3.16万元。
二、事故原因分析
抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组，经过2天的调查,形成了《关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查报告》。经事故联合调查组和公司有关领导、专家对事故的现场勘察和调查分析，确定事故原因如下：
（1）事故的直接原因是：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
（2）该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。从中暴露出本次检修存在以下问题：⑴检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。⑵没有剥掉保温进行外观检查。⑶石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
（3）在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。
三、防范措施
（1）按照“强三基、反三违、除隐患、保安全”的要求，通过剖析事故的原因，抚顺石化分公司立即下发了《关于进一步排查全公司压力容器、压力管道隐患的通知》的文件，要求全员排查事故隐患，突出按工艺流程查；按设计规范查；按监察规程查；按介质危害程度查；按材质查。复查所有已检测过的管线是否科学合理、是否全面、是否具有代表性，要提高检测覆盖率，对易腐蚀、易沉积、易结晶结垢、长期受冲刷的管道、设备进行重点检查和监测，举一反三，确保设备达到安全使用要求。
（2）加强管理人员、技术人员安全法规培训和业务学习，做到逐级培训，逐级考核，全面提高管理人员、技术人员业务水平。强“三基”要从管理人员、技术人员入手，切实抓紧抓实。
（3）进一步加强设备管理的基础工作，请回本岗位已退休的老同志帮助完善设备档案，补全检修改造设备记录，所有设备、管线存在的问题做到心中有数，做好安全生产基础工作。
（4）进一步落实各级领导、各级人员的安全生产职责，贯彻安全生产工作“五严”、事故“四不放过”的原则及事故责任追究制度，努力做到“安全生产制度人人知道，装置隐患部位人人清楚，应急防范措施人人掌握”，营造浓厚的“关爱生命，关注安全”的良好安全文化氛围。
（5）把此次事故传达到每名员工，吸取事故教训，稳定队伍，稳定生产，针对此次事故，动员全体员工举一反三，进一步排查压力容器、压力管道、关键生产装置、要害部位可能存在的事故隐患和管理上的漏洞，确保安全生产。
3 大庆石化“2005.3.03”火灾事故
一、事故经过
2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。10时45分火被扑灭。在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
二、事故原因分析
经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
1、直接原因
经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
2、主要原因
这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：
（1）污油储罐设计存在缺陷。4个污油回收储罐是利旧设备，1995年设置在铁路栈桥旁，违反《石油库设计规范》中关于“火车作业线距离1000m3以下油罐的安全距离不小于15米”的要求。同时，4个污油储罐无导流管、无防静电独立接地线、储罐之间安全距离不符合规范。
（2）污油回收作业流程不科学。从铁路槽车至85单元回炼要经过四次中转，每一个作业过程都存在较大风险和隐患，增加了发生事故的概率。
（3）污油回收的管理存在死角。污油回收工作在炼油厂装运车间属于危险工作岗位，但是车间领导缺乏对该岗位的足够重视，缺乏对该岗位日常的安全检查和监督，尤其是缺乏对污油输转操作的检查和核实。在车间组织的安全管理和安全检查记录中，没有该岗位的安全检查记录和正规的污油回收操作记录。
（4）回收污油的汽车槽车在2001年就被判废，后又被允许使用，两年中没有进行相应的检验。
四、预防措施
违章屡禁不止，事故再次发生，教训十分深刻。“12.23”井喷事故以后，集团公司党组和股份公司管理层一再强调并多次下发文件，要求我们要站在政治和全局的高度，从贯彻“三个代表”重要思想出发，毫不松懈地抓好安全生产工作。特别是辽阳销售“11.8”着火爆炸事故发生后，总部对储运系统的安全管理提出了明确要求。在这种情况下，我们没能很好地落实总部的各项工作部署和要求，在“10.27”事故发生不到半年后，又发生了“3.03”事故，给集团公司、股份公司造成恶劣影响。“3.03”事故发生以后，我们立即在全公司通报了这起事故，传达了总部领导对这起事故的指示，按照总部的要求，在全公司全面排查安全隐患，并对近期工作进行了安排。
（1）深入开展安全生产大整顿活动，切实加强安全生产工作。从整顿思想入手，要求各单位突出领导作用，全面开展安全生产大讨论，在全体员工中牢固树立“安全第一”的思想，认真吸取“10.27”和“3.03”事故的教训，强化安全意识，认真查找安全生产中的问题。同时，在全公司范围内整顿工作作风，认真检查各级领导干部是否把主要精力投入到安全生产和经营管理中，是否对安全生产工作给予足够重视，是否坚持“谁主管、谁负责”的原则，认真落实安全生产责任制，是否敢于管理，严格要求，率先垂范，带头解决安全生产中的各种问题。进一步在深层次上整顿安全管理工作，清理、整顿安全生产规章制度，对各类工作流程进行分析和优化，对安全制度不完善，操作规程不规范，管理责任不落实等问题进行排查和整改。
（2）加强教育，提高认识，牢固树立“三责”观念。通过强制性的安全教育培训，解决安全教育停留在表层、与实际工作相脱节的问题，强化各级干部和全体员工的安全责任、
安全意识和安全技能，帮助员工树立为自己负责、为家庭负责、为企业负责的“三责”观念，提高风险辩识能力和规避风险能力。同时，加大反“三违”工作力度，认真查摆和纠正“三违”行为。认真落实责任追究制度，对“3.03”事故的责任者严肃处理，决不姑息，以儆效尤。
（3）强化风险管理，排查事故隐患，努力实现本质安全。在全公司范围内，深入开展安全隐患排查活动，对照标准和规范，重点对工艺、设备、安全、消防、气防等内容进行专项检查，对排查出的事故隐患，按照风险管理的要求，实行事故隐患的体系化闭环管理和分级、分部门、分类动态管理，最大程度地控制和治理隐患，确保安全生产。
（4）履行程序，规范管理，加大储运系统的安全工作力度。强化储运系统的安全管理，严格执行国家、股份公司的相关标准、规范和规定，对储运系统进行不定期抽查。同时，加强作业现场安全监督管理，在油品的转供过程中，严格履行工作程序，细化管理，明确责任，逐级落实安全措施，确保储运系统安全运行。
（5）全面开展岗位风险分析，对污油回收系统进行安全专项检查，加强油品装卸过程的安全监督管理。完善装卸油品及危险化学品的相关管理制度，严格按照污油管理有关规定进行回收和处理。对历年来小整改、小技措、临时利旧设备及工艺管线进行检查，对不符合设计规范的设施停止使用，立即整改。
（6）抓好重点项目建设、开工和生产过程的安全管理。按照总部要求，针对我公司改造项目多、施工生产交叉进行、安全管理难度大的实际，切实抓好20万吨/年高压聚乙烯装置开工过程中的安全管理工作。抓紧解决120万吨/年加氢裂化装置压缩机等设备问题，对目前已经发现的重大隐患立即组织整改。同时，采取有效措施，抓好60万吨/年乙烯装置安全平稳生产。
4 江苏省某县化肥厂“1993.3.13”氢气泄漏火灾事故
1993 年3 月13 日, 江苏省某县化肥厂发生氢气泄漏, 泄漏的氢气因摩擦起火造成火灾, 导致一名操作人员死亡、一人重伤(后因伤重死亡) , 经济损失30 多万元。
一、事故经过
3 月13 日下午, 江苏省某县化肥厂碳化车间清洗塔上一根测温套管与法兰连接处严重漏气。车间上报厂领导后, 厂领导为了保证生产, 要求在不停机、不减压的条件下采取临时堵漏措施, 堵塞漏气处。操作工按照厂领导的要求冒险作业, 用铁卡和橡胶板进行堵漏, 但是失败, 漏气处仍然漏气。17 时许, 在厂领导的再次要求下, 操作工再次冒险作业, 用平板车内的胎皮企图包住泄漏处。堵漏时, 由于塔内的压力较高, 高速喷出的氢气与橡胶皮摩擦产生静电火花, 突然起火, 一名操作工因躲闪不及被当场烧死, 另一名操作工被烧成重伤, 送到医院后, 因伤势严重抢救无效死亡。这起事故造成直接经济损失3
4 万余元。二、事故原因分析
造成这起事故的直接原因, 是高速喷出的氢气与橡胶皮摩擦产生静电火花而引起火灾, 堵漏操作人员躲闪不及导致伤亡。造成事故的间接原因, 一是厂领导违章指挥, 为了生产不顾安全,严重的不负责任。二是操作工违章冒险作业, 没有采取有效的安全措施就冒险作业, 从而导致事故的发生。
三、事故教训与防范措施
这起事故之所以导致发生火灾, 是因为当时的状况完全具备了静电放电引起火灾的条件：第一, 具备了产生静电放电的条件。当时含量70% 的氢气从破裂的管道高速喷出, 操作工用橡胶内胎皮企图包住泄漏处, 橡胶内胎是绝缘体, 不仅易产生静电, 而且积聚静电。
高速喷出的氢气与橡胶内胎皮摩擦产生了静电, 当积聚到很高的电位时, 就发生静电放电, 产生电火花( 即火源)。第二, 具备了可燃物和助燃物。当时从管道中泄漏的气体大约70%是氢气, 21%是氮气, 其余为一氧化碳和其他杂质。高速喷出的氢气与空气中的氧(助燃物) 形成混合性可燃气体,因未和空气充分混合, 不在氢气的爆炸极限范围内, 因而发生了燃烧。第三, 当时静电放电的能量等于或大于氢气的最小点火能量。在安全与生产的权衡中, 不能怀着侥幸的心理, 违背客观规律, 违反操作规程, 否则就要受到惩罚, 这起火灾的发生就是一个明显的例证。
为了保证堵漏的安全性, 应严格遵守下列安全措施:
1、严格执行防火、防爆、防毒、防腐蚀、防辐射等安全技术措施及安全技术规范。
2、堵漏人员应由责任心强、经验丰富、熟悉设备工作状况的人员作业, 并配有监护人1～2 人, 人员应少而精。
3、按规定穿戴好适应介质工况条件的劳动防护用品, 备齐所需的安全用品、用具和设备。
4、清理堵漏现场, 对危险介质视其情况, 视其介质性质做好疏散、引流、通风及必要时遮盖等防护措施。
5、对易燃、易爆介质的堵漏, 要尽量避免焊接堵漏法, 禁止采用有可能引起火花的工具和操作方法。应采用铜制工具、风枪、风钻, 不使用电器设备和电器工具。
6、松、紧螺栓, 活接头等部位, 应用煤油、除锈剂等清洗干净后, 涂敷石墨、二硫化钼润滑螺纹处, 方能轻而慢地操作,以免螺栓、丝扣断裂。
7、高空作业应设平台, 不能设平台的应采用升降机、吊机、吊车做平台, 用标志、口令等联系。
8、水下堵漏应遵守水下操作规程, 穿好不透水的潜水服,保证通气管完好无损, 水上水下信息联通, 安全措施可靠。
9、在室内、地沟、井下、容器内操作时, 注意防毒、防窒息, 并应有抢救措施。下坑、井、窖或容器内前, 应取样化验,合格后方能进行。
10、堵漏时, 操作人员应按事先确定好的方案进行, 要既慎重又果断, 边干边观察, 发现异常现象应及时反映, 共同研究解决, 严禁主观蛮干。
5 山东省莱芜化肥厂“1991.8.24”管道爆裂引发火灾事故
1991 年8 月24 日, 山东省莱芜化肥厂合成塔一段出口至中置废热锅炉入口处异径管在运行中发生爆裂, 造成6 人死亡, 1人轻伤。
一、事故经过
8 月24 日7 时3 分, 山东省莱芜化肥厂合成塔一段出口至中置废热锅炉入口处的碳钢异径管突然爆裂。异径管爆裂后, 大量氢氮气体外泄着火, 形成火灾, 将合成车间变换、精炼、合成集中控制室内的仪器、仪表等烧毁, 正在控制室上班的7 名操作工被烧伤, 其中6 人不治身亡, 直接经济损失约189 万元。
二、事故原因分析
该厂从1987 年开始, 对合成氨装置进行了较大规模的技术改造。合成车间的高压设备由山东省淄博工业安装公司安装, 在安装时, 安装公司错将应装在中置式废热锅炉进口管处的异径管, 装到一循环机连接管道上, 而应装在循环机连接管道上的20 号钢异径管却错装到中置式废热锅炉上。1991 年4 月26 日安丘化肥厂高压管道爆裂事故后, 有关部门曾下发文件, 要求各单位高度重视, 组织检查, 将合成塔出口温度控制在180℃以上,合成塔出口仍用20 号钢的, 必须尽快换成抗氢合金钢管。莱芜化肥厂对此重视不够, 思想麻痹, 未认真进行检查, 未能查出错用隐患, 终于酿成了这起事故。
二、事故教训与防范措施:
这起事故属于设备事故, 设备事故与操作事故有很大的不同。操作事故的原因比较简单明显, 多数属于操作人员违章作业或者冒险作业；设备事故比较复杂, 而且十分隐蔽, 设备在发生事故前往往只是一种隐患, 存在发生事故的可能性, 既有可能发生也有可能不发生, 是否发生, 存在着很大的不确定性。对于设备事故的防范, 主要是加强设备管理人员的责任心, 增强安全意识。在这起事故中, 有关部门曾下发文件通报事故, 要求加强防范, 但是未引起重视, 错过了消除事故的良好时机。
在具体防范措施上主要有:
1、设备管理职能部门定期对重要设备进行检验, 如起重机械、锅炉、压力容器、高压管件、压力管线等, 按照使用规程要求进行检查检验, 及时发现问题解决问题, 努力消除事故隐患。
2、车间、班组在生产过程中, 如果发现设备问题应及时报告, 避免设备带病运行, 对此企业可以实施相应的奖励政策。
3、增强设备管理人员、安全管理人员的责任观念、责任意识, 同时注意提高设备的安全管理水平。
6 某乙炔厂室外排渣渠着火事故
一、事故经过
1995年6月13日晚12时左右，夜班生产完毕，发生间工人在做好排渣和清洗发生器筒壁的工作后，与充装工一起进行气瓶入库工作。当入库结束时，突然发现发生间的排渣渠着火。
二、事故原因分析
1、排渣时把未完全反应的电石排入排渣池内；
2、水流入了渣池，未反应的电石与水反应放出热量使局部温度急剧升高，点燃了反应生成的乙炔气。
三、防范措施
1、应采用正确的排渣方式排渣；
2、停止加料5分钟后，确认发生器内已无剧烈反应的情况下排渣；
3、排渣完毕后，检查排渣场所，保证里面无大块电石。若有，要用足够的水使其反应完毕。
7 动火措施不完善气柜方箱着火
一、事故经过
×××厂3#气柜于1985午8月建成，1987年2月投用，1992年5月8门停用大修。在施工作业前已对气柜内可燃介质作了氮气置换十天(兼换水槽水二次)，8月6日，拆开Dg500进口阀，从该处给蒸汽吹扫(并用水垫油流出)，三天后停蒸汽，交检修进行防腐和其他项目施工作业。8月25同上午又拆开Dg600阀门，并清扫干净积存物，16：30时用蒸汽从Dg500法兰处再吹扫，同时用水垫油流出。8月26日上午8：30时，会同检修公司、油厂安全处、车间有关人员到现场研究进出口方箱打开清扫动火措施，根据现场情况研究决定：①垫出来的少量油及聚丙烯粉末要清扫干净；②动火时继续用水冲洗，并加蒸汽掩护。措施落实后，l4：30时施工人员边入现场，15：30时正式动火，先存方箱南边用火焊割开一个Ф200的孔，没有发现任何异常情况。15：38时，当用火焊在方箱北边开孔时，箱内着火，
看火人和存现场的车间安全员用蒸汽及灭火器灭火，未能扑灭，即通知消防队，消防人员于16：20时将火扑灭。火灾烧坏导气管、方箱防腐层及气柜壁、气柜顶部分防腐层。
二、事故原因分析
l、直接原因：方箱内仍有仔积凝缩油：在没有确认方箱内是否存在可燃物的情况下未做气体分析)违章动火。
2、间接原因：方箱设计、制造不合理，没有任何开口可以清箱内积存物；对气柜防腐层、方箱内积存物分析不够；在上特殊容器特殊条件下动火，采取的措施不够完善。
三、教训和采取的防范措施
1、气柜、方箱要置换合格，沉积物要清扫干净，动火前必须采样气体分析合格。
2、导气管口要用石棉布盖住，减少导气管抽力。
3、动火前先往方箱内灌一层泡沫或通入蒸汽掩护。
4、动火时，气杠内和气柜顶不能站人。
5、要有专人监控看火。
6、在特殊容器特殊条件下动火，要申请消防中心派消防车监护。
8 加油站卸油闪火未遂事故
一、事故经过
2009年7月24日9时45分，某加油站站长卸油监护时发现，所进14000升93号汽油已卸油40分钟尚未卸完，卸油管线油品流速很慢并伴有油气回流罐车现象，认为储油罐内油气压力大，造成卸油慢，为使油品尽快卸尽，于是便打开一次油气回收快速接口闷盖，这时急速的油气从快速接口处喷出并出现闪火，站长和计量员立即用石棉被进行覆盖，事态没有进一步扩大，整个过程无人员伤亡及财产损失。
二、事故原因分析
该加油站于2009年5月份新形象改造营业，并试点安装了OPW一次、二次、三次油气回收系统，因运油罐车没有改造接收油气，致使一次油气回系统未启用。当天运油罐车卸油时，加之二次、三次油气回收系统真空泵损坏停用，加油站油罐压力真空阀的通气量无法满足卸油时产生的大量油气排除，致使油气在加油站储油罐内积聚形成一定正压，这是造成事件的根本原因；卸油监护人员接卸油过程中打开一次油气回收管线快速接口闷盖是造成事件的直接原因；设计、设备供应及安装部门，对一次油气回收系统不能正常使用现状技术交底不够，并且加油站员工未得到油气回收系统操作培训是造成事件的主要原因。
三、经验教训
此次事件反映出，设计施工单位技术交底不够，在生产工艺存在缺陷时，使用部门没有制定相应安全措施。加油站开业前未按规定开展人员培训，使用人员对新工艺新设备了解和掌握不足。同时反映出各级管理人员对基层上报的问题，没有认真及时研究解决。
四、整改防范措施
一是对运油罐车进行改造，启用加油站一次油气回系统；二是根据油罐车改装后实施的卸油工艺，修改加油站卸油操作规程；三是对一次油气回收系统快速接口前加装快速球阀；四是组织员工开展油气回收系统知识及操作培训。
9 油库吸烟引发火灾
一、事故经过
1、某日，某厂油漆班赵某与黄某在本班所管辖的油库房内为厂内栅栏配油，另一工人刘某这时也正好来领机油。因倒油时油溅到鞋上，黄某用抹布蘸香蕉水擦鞋，向抹布倒香蕉水时香蕉水洒了满地。
2、赵某打完油，刘某拿香烟点上，同时也给赵某点了一支。
3、“轰!”的一声，地面香蕉水残迹燃爆起火，将刚配好的油漆桶引燃，大火迅速扩展整个油库，三人被重度烧伤，烧伤面积达75％．
二、事故原因分析
地面溅洒的可燃性极强的香蕉水挥发性强，当遇到落下的香烟头火源引发了火灾。这是一起明知故犯，严重违章的恶性火灾事故，当事人在油库重地点明火的违章行为是事故发生的主要原因。
三、防范措施
1、加强职工安全思想教育，对明知故犯的违章者要严肃处分。
2、严禁在库房内进行调配油工作，倒油时应谨防油漆溅洒，汽油、香蕉水、酒精等可燃性极强的易燃危险品应由专库保管，不可与其它油漆放在一起。
10 哈尔滨气化厂空分主冷箱爆炸
一、事故经过
1996年7月18日，哈尔滨气化厂空分分厂当班人员听到一声闷响，接着主冷凝器（以下简称“主冷”）液位全无、下塔液位上升，氧、氮不合格，现场有少量珠光砂从冷箱里泄了出来。断定为主冷爆炸。后经主冷生产厂家切开主冷发现上塔塔板全部变形，主冷四个单元中有一个单元局部烧熔，爆炸切口有碳黑，另一个单元发生轻微爆炸，下塔有一块塔板变形。
二、事故原因分析
该套空分设备1993年投入生产，产量和纯度都达到要求。该套设备是采用全低压板式换热器净化流程，设液空、液氧吸附器。爆炸前工艺指标未发现异常，主冷液位控制在2500~2900mm，主冷处于全浸操作，当时气相色谱分析仪带病运行，每周分析1次。造气、净化、甲醇三个分厂距离空分较近，化验分析碳氢化合物超标3倍多，有乙炔出现。
1、空气污染
空气分厂与造气、甲醇、净化分厂较近，这三个分厂不正常排放对空分生产造成了威胁。主冷液氧中碳氢化合物超标时有发生。在爆炸前几天风向和气压都对空分生产不利，造成原料空气碳氢化合物含量上升。
2、碳氢化合物在主冷中积累
碳氢化合物经过液空吸附器和液氧吸附器吸附后，部分被排除，另一部分在液氧中积聚，使其在液氧中浓度升高。乙炔在液氧中局部浓缩而析出危险的固体乙炔，吸附器倒换周期长，液氧泵时开时停，导致碳氢化合物不能被及时排出，又未采取大量排液手段，导致超标。
3、操作不当
在吸附器操作过程中，不按规程精心操作导致硅胶破碎，致使硅胶粉末进入主冷。
4、液氧中硅胶和二氧化碳颗粒随液体运动产生静电，是乙炔起爆的点火源。
三、教训和建议
1、空分设备吸风口应该远离碳氢化合物杂质散发源，加强对空气监测。
2、防止硅胶和二氧化碳进入分馏塔，加强操作管理，缩短吸附器倒换周期，液氧泵24
小时运行，增大膨胀量集中排放大量液氧。
3、空分设备运行12个月，停车全面加温，彻底清除碳氢化合物和油脂。
4、对设备进行及时维护修理，防止带病运行。
5、加强分析管理，严格控制碳氢化合物不超标。
11 云南省某炼油厂火灾事故
2004年10月10日，云南省普吉桃源村昆明奥珊宏工贸开发有限公司炼油厂突然起火，近20t的油料被大火吞噬。50多名消防战士，冒着危险与大火搏斗1.5小时，在油料罐即将爆炸前，将大火扑灭。由于扑救及时，油罐未出现爆炸，大火没有造成人员伤亡，直接经济损失达数万元。
一、事故经过
2004年10月10日13时30分，该炼油厂4#炉突然起火。见到起火后，2个工人急忙取来一些被水润湿的麻袋，去压盖起火的锅炉，可是效果很小，他们又找来了4只灭火器，2大2小，可是2只小的灭火器内，居然没有喷出一点泡沫。待用大灭火器进行灭火时，上窜的火焰已经有10余米。起火的4#炉旁堆放有50桶每桶200kg的煤焦油，而在4#炉内还有经过第一次加工后留存的4t混合油，与4#炉相邻的2#炉内还有2t左右油料，搅拌机中还有5t煤焦油。一旦这些油料都燃烧，炉内油料极可能发生爆炸。2名工人被吓得逃出了加工车间，急忙去报了“119”，而此时已经是起火后半小时了。
14时9分，接到火警的消防队员赶到火常当时的火焰已经将4#炉包围，火势很大，已经快接近其他的几个炼油炉。由于是油料起火，消防人员用了2t泡沫灭火剂、15t水才将火势控制住，并为炙热的锅炉进行全面降温，由于扑救及时，油罐没有出现爆炸。15时29分，炼油厂大火全部扑灭，没有造成任何人员伤亡。这个面积约400m2的炼油厂，其1/4都被大火摧毁，高约10m的厂房顶棚，已被烧得瓦穿梁塌，就连支撑用的金属支架也变了形。
二、事故原因分析
煤焦油是一种粘稠状的黑褐色液体，比水重，主要含有苯、甲苯、二甲苯、萘、蒽、菲等芳烃，以及芳香族含氧化合物（如苯酚等酚类化合物），含氮、含硫的杂环化合物等等。煤焦油成分极其复杂，可采用分馏的方法，即利用煤焦油中各种化合物沸点的不同，把煤焦油分割成不同沸点范围的馏分。该炼油厂正是将回收来的煤焦油倒入一个加温锅炉内，然后烧煤为锅炉加温，锅炉内的煤焦油随着炉温的升高而汽化蒸发，这些油蒸气又通过一套冷却装置，冷凝后变为一些液态或固态的分解物，这其中就有一部分是具有燃烧价值的液态油料。这些经过提炼加工后的油，可以出售到一些餐馆作为燃油灶的油料。
经全面调查分析，认定此次事故原因如下：
1、工人违章操作。工人在清理炼油炉内的油渣时，由于操作不恰当，致使油渣飞溅遇明火而发生燃烧。
2、缺乏必要的消防安全意识和必备的灭火常识。本来初期火灾较小，只要处理得当，火势是可以控制的，但在扑救过程中，工人缺乏灭火技能，加之灭火器材严重不足，因而火势蔓延，造成重大损失。
三、预防措施
1、强化人的素质，提高从业人员的业务和操作技能。教育从业人员在作业过程中，应当严格遵守安全生产规章制度和操作规程，加强培训，努力提高安全生产技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不能上岗作业。
2、强化管理，狠抓安全规章制度的落实，真正把“以人为本，安全第一”落到实处。
3、发现火灾应立即拨打“119”报警，正所谓“报警早，损失少”。
4、一定要在火灾初期阶段，根据具体情况，用各种消防器材，抓紧时间扑救；切不可惊慌失措，延误时机，使火灾扩大。
5、消防水、手推车式和手提式泡沫、干粉灭火器等要配备充足，维护保养完好，随时处于备用状态。发生事故，严格按“四不放过”原则进行严肃处理，决不姑息迁就。
12 吉林化学工业公司化肥厂火灾事故
一、事故经过
某年9月11日16时，吉林省吉林化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。
11日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。
二、事故原因分析
1、空分车间是第一个五年计划期间委托苏联设计的，原设计中氧气装瓶站压缩机岗位没有室外放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能将氧气排在室内，事故当时氧气放空达3小时，室内氧气浓度高。
2、操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682氧气装瓶站休息室内吸烟，加之职工缺乏安全防火知识，对富氧燃烧认识不足，以致扩大了灾情。
3、氧气装瓶站休息室的门不符合有关建筑设计防火规范的规定，门向内开，致在紧急情况下，不便撤离。
三、防止同类事故的措施
1、增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。
2、组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。
3、严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全教育，使广大职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。
二爆炸事故
1 山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故
2000 年7 月 2 日, 山东省青州市潍坊弘润石油化工助剂总厂, 在油罐区违章焊接作业, 因未堵盲板, 造成2 个500 m3油罐爆炸起火, 10 人死亡, 部分操作室及管排、管架烧毁, 直接经济损失200 余万元。
一、事故经过
2000 年7 月 1 日, 为解决柴油存放一段时间后, 由棕黄色变为深灰色的质量问题, 厂领导决定采用临淄某个体技术人员的脱色技术, 在柴油罐间加活性剂罐、混合罐、管道泵, 将307 号罐、308 号罐的柴油, 经管道泵注入混合罐, 同来自活性剂罐的活性剂混合脱色
后, 注入204 号罐储存外销。分管生产的副厂长直接安排生产设备部牵头, 由机动车间维修班负责焊接安装。整个作业, 采用先将混合罐、活性剂罐、管道泵定位后, 再对接同柴油罐相连接的阀门、法兰、管道, 现场进行焊接的方法。7 月 2 日上午, 已将混合罐、活性剂罐、管道泵定位, 并同308 号罐对连焊接完毕, 下午继续进行与204 号罐的对接。18 时45 分, 在焊接与204 号罐相接的管道时, 发生爆炸, 204 号罐罐体炸飞, 南移3. 5 m 落下, 罐内柴油飞溅着火, 同时将该罐同307 号罐之间的管道从307 号罐根部阀前撕断, 307 号罐中400余吨柴油从管口喷出着火。现场施工的10 人, 突然被柴油烈火掩盖, 瞬间即被烧死。307 号罐在204 号罐爆炸起火后45 分钟,再次发生爆炸, 罐底焊缝撕开12 m 左右, 罐内剩余柴油急速涌出, 着火的柴油顺混凝土地面流至附近的操作室, 操作室被烧毁；流至装置管排底部, 管排管架被烧塌；流至厂区大门以外,将部分大树烧死。事故发生后, 地市县及厂消防队及时赶到扑救, 大火于20 时45 分被扑灭, 没有造成罐区其他汽油、柴油罐的爆炸, 避免了更大的损失。
二、事故原因分析
1、直接原因
事故是在焊接与204 号罐底部闸板阀对接的管道时发生的。204 号罐以前装过柴油, 但已长时间没有使用, 只是偶尔当作生产中吹扫管道时的储气罐使用。在罐内约有15 m3 放不出来的柴油, 阀门以上无油, 有充分的挥发空间, 挥发后的柴油与罐内的空气混合, 形成爆炸性混合气体。7 月2 日16 时45 分, 维修班在电焊焊接时, 204 号罐内的爆炸性混合气体泄漏进正在焊接的管道内, 电焊明火引起管道内气体的爆炸, 并且通过板阀阀瓣底部的缝隙, 引起204 号罐内混合气体的爆炸。
2、间接原因
（1）违章作业。该厂是一家小石油化工厂, 无原油常减压蒸馏工段, 只有催裂化润滑油工序, 生产汽油、柴油、润滑油、液化气等产品, 经济效益较好, 年利税过亿元。但是, 该厂缺乏安全技术管理人才, 虽然参照其他石油化工厂的经验, 制定了不少规章制度, 但是制度执行不严, 违章指挥、违章作业现象时有发生。如该次施工作业, 按制度规定, 成品油罐区为一类禁火区,要动火, 必须经安全生产厂长、总工程师批准, 安全处室专职安全人员、施工人员签字、办理一级动火证, 制定严密的防范措施, 有消防、安全、专职人员现场监督, 确保不出事故方能动火作业。但该厂生产副厂长直接安排生产设备部和机动车间维修班施工, 没有办理一级动火证, 也没有通知总工程师、安保部、消防队审查施工方案及进行监督检查, 失去了制止违章作业及采取防范措施防止事故发生的机会。另外, 制度规定, 动火作业必须同生产系统有效隔绝, 而且专门制定了抽堵盲板的制度, 但施工人员虽然制作了盲板, 并且带到了现场, 但没有使用, 仅以关闭阀门代替插入盲板同油罐隔绝。阀门关闭以后虽然不漏油, 但是在使用过程中, 由于关闭不严, 留有一定间隙, 特别是在有一定压力或温度差别时, 阀门可能会漏气。因此上午焊接308 号罐时, 因308 号罐盛满柴油, 没有发生事敌, 而在下午焊接204 号罐的管道时, 因阀门间隙漏气引起油罐内混合气体的爆炸着火。
（2）对柴油性质认识不足。柴油虽然不是易挥发的一级易燃易爆品, 但是, 柴油是混合物, 其中所含的介于汽油、柴油之间的轻沸点馏分, 在夏季高温情况下, 挥发积聚于油罐相对密封的上部空间, 形成了爆炸性混合气体, 遇明火就会造成爆炸。
（3）307 罐、204 号罐原设计为消防用清水罐, 位于成品罐区西防火堤外侧, 当改为柴油储罐后, 周围没有再加防火堤, 也没有设立明显的禁火标志, 这也是造成施工人员未办理上级动火证违章施工的原因之一。
（4）专职安全管理人员安全技术素质低。厂安全保卫部负责安全生产的副部长在巡回检查中, 已发现了施工人员在一类禁火区动火作业, 但他没有按规章制度制止他们的违章作业, 只是在施工人员从车间办的二级动火证上签上自己的名字, 代替厂一级动火证, 使
他们的违章作业合法化, 但又没有按一级动火证要求提出防止事故的措施, 导致了事故的发生。
三、事故教训与防范措施
这次重大伤亡事故再次告诫我们, 企业的各级领导及职工,一定要严格遵守安全规章制度, 严禁违章作业, 同时, 要开展全员安全生产规章制度教育与安全生产技术知识教育, 提高全体人员遵章守纪的自觉性, 增强安全意识, 提高安全技术水平与自我防护能力。在安全生产管理上, 要选用有生产管理实践经验及安全技术管理经验, 专业知识丰富, 技术素质较高的人员, 以适应工作的需要, 关键时刻起到管理把关作用, 防止事故的发生。
2 连云港市某化工有限公司“2001.11.24”压力槽爆炸事故
2001 年11 月24 日, 连云港市某化工有限公司乳胶车间发生了一起压力槽爆炸事故, 这起事故造成4 位高级知识分子不幸死亡。消息传来, 众人纷纷为死者扼腕叹息。
一、事故经过
连云港市某化工有限公司的前身是区属化工企业, 生产多种化工及其他产品, 拥有专用劳动保护手套生产线。这条生产线因生产成本高, 市场销售不景气, 已停产一年多。连云港市天润化工有限公司是一家民营高科技企业, 董事长是原连云港市某化工研究所所长。该公司新近开发的氨纶丝废料综合利用项目, 即开发废料氨纶丝代替PVC 树脂原料技术, 生产浸塑劳保手套, 经过多次小试取得了成功。天润化工有限公司为了尽快将技术转化为生产力, 选择了连云港某化工有限公司为合作伙伴。经过商洽, 天润公司自带配方原料, 利用连云港某化工有限公司停产一年的劳动保护手套生产线进行试验, 准备投入生产。11 月24 日, 按照约定, 连云港某化工公司副总经理组织工人在乳胶车间已做好了各项试验准备工作。天润公司几位高级工程技术人员将试验材料带到乳胶车间, 由连云港某化工公司副总经理把一个大桶内的DMF 倒入一个小塑料桶, 试验人员何某将其倒入水浴槽试验桶, 并将一部分氨纶丝加入试验桶, 接着在试验桶里搅拌。经过一段时间试验, 没有明显气味产生。这时, 在场的高工汪某某认为温度上不来, 副总经理随手把进气阀拧大,不一会儿室外大量蒸汽被北风吹入车间内, 影响生产视线。汪某某提出将排气阀门留一点松动, 于是副总经理找来一闸阀安装到排气管上, 将阀门拧小, 使少量蒸汽排出。有人提出不行, 需要加疏水阀, 汪某某说以前他们都没有使用疏水阀, 只要阀门松动就行。时间临近中午, 乳胶车间试验槽发生了爆炸, 爆炸造成4名高级知识分子先后死亡。
二、事故原因分析
造成这起事故的主要原因, 是这一试验项目指导人、高级工程师汪某某, 在不了解设备性能的情况下, 将非承压容器当作承压容器使用, 指使他人在试验设备上增设阀门, 使槽内水升温升压并导致爆炸。用于试验的水浴槽试验桶, 是原浸塑车间用于手套挂塑或挂胶物料保温的全封闭长形设备。槽内水经蒸汽加热至70～80℃后, 模具上纱手套放置桶内完成挂胶或挂塑。正常使用时, 因水浴槽试验桶上部设有一根排气管直通室外大气, 槽内40～80℃的热水不会汽化升压。而在试验过程中, 这根通向室外的排气管被安装上了阀门, 把非承压容器当作承压容器使用, 又没有采取相应的减压措施, 为事故发生创造了条件。造成事故的重要原因, 是几位高级知识分子安全意识淡薄。双方在洽谈试验的过程中, 项目负责人对一年多来未使用的生产线不作详细了解, 对产品试验所需的设备要求也没有向参与试验人介绍。连云港某化工公司副总经理虽然对生产设备熟悉, 但心中毫无安全意识, 在试验过程中, 汪某某要求加装阀门, 他竟然没有提出任何异议。当现场有人提出加装阀门需要加疏水阀时,副总经理也没有采纳, 错过了避免事故发生的时机。
三、事故教训与防范措施
这起事故, 造成连云港某化工有限公司分管生产设备的副总经理, 原连云港市某化工
研究所退休所长成某, 原连云港市某化工研究所退休所长汪某, 市某化工研究中心主任何某等4 人死亡, 令人痛心。事故的教训也是非常深刻的。这起事故的死者都是高级知识分子, 他们虽然掌握着先进的科学技术, 但在现场试验过程中缺乏具体操作经验, 而且也缺乏安全意识。在安全生产中, 不能有一丝麻痹和懈怠, 事故并不因为操作者的身份不同而避免, 在某些情况下也不能盲目相信专家, 更应该相信操作规程, 因为操作规程更加严谨, 更加周密, 更具有可靠性, 不按操作规程办事, 不讲安全, 事故就难以避免, 就要付出生命的代
价。
3 江苏省盐城市某化肥厂“2001.2.27”管道破裂引发爆炸事故
2001 年2 月27 日, 江苏省盐城市某化肥厂合成车间管道突然破裂, 引起氢气外泄爆炸事故, 死亡5 人, 26 人受伤。
一、事故经过
2 月27 日16 时45 分, 江苏省盐城市某化肥厂合成车间管道突然破裂, 随即氢气大量泄漏。厂领导立即命令操作工关闭主阀、附阀, 全厂紧急停车。大约 5 分钟后, 正当有关人员紧张讨论如何处理事故时, 合成车间突然发生爆炸, 在面积约千余平方米的爆炸中心区, 合成车间近10 m 高的厂房被炸成一片废墟,附近厂房数百扇窗户上的玻璃全部震碎, 爆炸致使合成车间当场死亡
3 人, 另有2 人因伤势过重抢救无效死亡, 26 人受伤。
二、事故分析
在这起事故中, 管道破裂大量氢气泄漏后, 已经具备了爆炸的客观条件。根据爆炸理论, 可燃气体在空气中燃爆必须具备以下条件: 一是可燃气体与空气形成的混合物浓度达到爆炸极限,形成爆炸性混合气。管道破裂后, 氢气大量泄漏, 立即形成易燃易爆混合气体, 并迅速扩散。氢气在空气中爆炸极限是4% ～75% , 其浓度达到18. 3% ～59% 就会发生爆轰。二是有能够点燃爆炸性混合气的点火源。当氢气从管道大量泄漏喷出时, 氢气和管道破裂部位急剧摩擦, 产生高静电压。当静电荷积聚到一定量时, 就会击穿空气介质对接地体放电, 产生静电火花, 从而引起爆炸。
三、事故教训与防范措施
这起事故的发生, 主要在于设备、设施的安全管理存在缺陷, 未能及时发现管道隐藏的事故隐患, 也未能及时维护更换。在防范措施上要做到:
(1 ) 切实加强设备的安全管理, 对容易造成腐蚀、破损的管道、阀门等, 要定期进行技术分析和系统检漏, 并利用设备周期大检修之际彻底检修。
(2 ) 在工厂防火防爆区内严禁明火, 进入该区域人员应穿防静电服或纯棉工作服；在该区域内严禁使用手机等通信设备；防火防爆区内电气设施包括照明灯具、开关应为防爆型, 电线绝缘良好、接头牢靠；防火防爆区内严禁存在暴露的热物体。
(3 ) 加强相关安全技术知识的培训, 提高职工对有关设备危险性的认识, 建立健全各项规章制度, 认真贯彻执行有关安全规程。
(4 ) 制定应急预案, 加强应急预案的演练, 提高企业管理人员处理紧急情况的能力。在这起事故中, 如果能及时撤出生产人员, 就会减少人员伤亡。
4 独山子石化“2002.10.2”爆炸事故
一、事故经过
独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为
PV12004确有内漏。下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因分析
1．直接原因：
（1）设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。
（2）依据PID图，消音器是作为管道附件。事发前的设计，违反了《工业金属管道设计规范》（GB 50306—2000）第3.1.2.2条第3款：“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定。而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。
2．间接原因：
在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
三、预防措施
1．各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。要克服麻痹思想，提高各级管理人员的安全意识。要强化法制观念，全面贯彻落实《安全生产法》，进一步落实安全生产责任制。
2．从设计入手，查找事故隐患。对于新、改、扩建项目必须严格按照有关法规和规范进行建设。要从项目批复开始，成立项目经理部，提前介入，终身负责。从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建设项目安全预评价工作。职业安全卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。要认真检查设计单位是否依据安全预评价提出的要求进行设计的。
3．加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程项目管理部及工程监理单位必须认真参照
有关规范、标准核实设计参数，对于建设项目内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规范。
4．持续改进，全面运行QHSE管理体系。要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量健康安全环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量健康安全环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。在2003年公司要组织对适用的部分安全技术法规编制检查表，以加强法律、法规的学习和现场运用。过程识别工作是QHSE管理体系建立的基础工作，2003年要在各基层单位全面推行生产过程识别和优化工作。
5．开展在役装置安全评价，削减、控制风险。中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置安全评价工作，是贯彻执行国家《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的基础上，严格按照股份公司化工板块的要求，积极开展工作。切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。其他生产装置要在2003年3月份开始，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置安全评价要达到80%，公司将给予专项资金予以支持。
6．继续开展风险管理，加强对承包商的监督和控制。要从施工单位的安全资质审查、签订安全合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工安全教育、施工安全监督检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监督检查验收措施，确保符合要求。
7．突出以人为本，提高员工素质。激励员工争做“安全员工”。强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害”活动及应急计划的演练，进一步增强员工的应变能力。
5 乌鲁木齐石化“2003.9.11”炉膛闪爆事故
一、事故经过
2003年9月11日，化肥厂二合成装置小修后进入开车阶段，车间小夜班根据开工程序，接上班继续通过合成气压缩机C-2给系统充压，当压力升至5.5Mpa后，需点合成塔开工加热炉H-2给系统升温。车间该工段技术员陈贵斌根据程序安排化验人员炉膛取样分析，20：20报出分析结果合格，21：25操作工李波到H-2现场进行点炉前的检查确认，接着陈贵斌和程超、王勇先后也到H-2现场。约21时45分，陈贵斌安排落实完各项点炉准备工作后，将点炉火把伸入点火孔时，H-2炉膛发生闪爆，陈贵斌在撤离过程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。经现场检查确认，本次事故没有造成H-2炉损坏（除防雨帽脱落外）及其它设备损坏，直接经济损失9.6万元。
二、事故原因分析
合成开工加热炉H-2点火所用的燃料气为天然气，事故发生后，经现场检查试验，天然气进入炉膛前的最后一道根部阀（该阀是原装意大利进口球阀，阀的操作手柄和阀杆采用镶嵌式连接。定位螺钉和限位器在使用过程中变形，存在过大的活动间隙。过度的关闭相当于再次打开）关到死点后仍有7-8%的开度，造成天然气漏入炉膛。点火前炉膛内天然气已达到爆炸浓度（天然气爆炸浓度为容积5%-15%），当火把伸入炉膛时即发生闪爆，闪爆形成的冲击力将炉子烟囱的防雨帽震落，击中撤离中的陈贵斌头部，造成其死亡。
事故直接原因
从上述分析，调查组得出结论：根部阀关到死点后仍有开度，致使天然气漏入炉膛达到爆炸极限，在点火时发生闪爆是造成事故的直接原因。
事故间接原因
1）9月11日19：50通知化验分析，20：20拿出分析结果报告，21：25操作工进行点火确认，21：45点火闪爆。从取样化验分析到点火，时间跨度约两个小时，而规程上没有对取样分析到点火的时间间隔做出明确的要求。
2）由于作业人员在点燃火把时，火把燃烧不好，延长了点火时间，致使速断阀打开后，因炉前阀泄漏，造成炉膛内形成爆炸性气体，点火时闪爆。所以规程上存在漏洞、不完善是造成事故的间接原因。
3）此外，H-2炉是辅助备用设备，只有在开工时，为提升系统温度才暂时投用。由于二化肥自2001年大修后连续运行至今，因此该设备已停用两年时间。化肥厂在本次开工过程中没有特别要求车间对其进行全面的检查，作业人员也只对各阀的状态进行了确认，但未能及时发现根部阀没有关严的问题，从而为此次开工留下了隐患。因此对停用备用设备的管理不到位也是造成本次事故的间接原因。
三、预防措施
1、要对此次事故给与高度的重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，同时要进一步完善操作规程，对停用备用设备进行一次全面检查，保证备用设备的完好，防止同类事故的发生。
2、要抓好事故预案的演练工作，提高员工在事故状态下的应急处理能力。要加强对新员工、外来实习、学习人员等的培训和教育，将实习或学习过程中存在的危险以及紧急情况下的应急措施作为培训的重要内容，同时，要加强生产现场管理，严禁非生产人员在生产装置（区域）活动。
3、对于风险评价工作要继续深入，作业前必须进行认真的风险评价，防范措施要真正体现在作业程序中。
4、要进一步加强员工对岗位职责的学习和掌握，严格履行本岗位的职责，杜绝职责错位的现象出现。
5、对国外引进的设备和技术需进一步理解、消化、吸收，领会设计意图，完善操作规程，同时必须注意国外的设计必须达到国内的设计和操作要求。
6、对长期备用停用设备在重新投入使用前必须要进行全面检查，确保其达到安全条件，同时要对员工进行相应的培训，重新认识球阀在系统使用中的特点。
7、车间技术人员代替操作人员进行操作。技术人员职责错位是乌石化公司今后管理上必须吸取的一个重要教训。
8、作业时，现场还有两名非本岗位学习的新职工。新职工对作业的风险不清楚，职工没有避险的意识和经验，如一旦发生事故，有可能造成事故的扩大。加强对新职工在岗位系统操作学习中的安全教育培训，提高新职工的安全意识，防止事故扩大，是乌石化公司应该吸取的一个教训。
6 独山子石化“2003.10.3”煤粉闪爆事故
一、事故经过
2003年10月3日，独山子石化分公司热电厂锅炉车间运行二值班上白班，系统及设备
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
一、钻进过程的事故案例： 案例一赵1井井喷事故 专家点评：赵1井井喷的主要原因是领导对井控工作不够重视，没有井控制度及井控设备是造成井喷失控的主要原因之一。另外职工无井控知识，对井喷的危害认识不够，在钻井液发生石膏侵及气侵密度下降后，没有采取措施，发生井喷后还不进行加重是造成事故的重要原因。当时没有以人为本的思想，“革命加拼命”的思想使三位同志献出宝贵的生命。这一教训值得深思。 1、基本情况 赵1井是华北油田赵兰庄构造上的第一口资料井，位于河北省晋县周头乡赵兰庄大队，由华北石油管理局第四钻井工程公司3222钻井队承包施工任务。该井设计井深3200m，钻探目的是了解古生界及第三系含油气情况，并查第三系及古生界地层剖面特征及其生储盖组合。该井于1976年5月20日开钻，用φ400mm3A钻头钻至井深97.87m，φ324mm表层套管下至井深84.14m，水泥未返至地面，人工灌水泥近100袋。井口未装防喷器。5月25日用φ248mm3A钻头二开。 2、事故发生经过
1976年6月25日0∶15，泥浆中散发出了强烈的硫化氢气体，熏倒了柴油机助手邵战荣，在没有防毒面具的情况下，同志们继续坚守岗位，队长李仁杰换下了司钻梁通荣及钻工张永宁，坚守在钻台上，0∶36当钻进至井深435.80m时，第一次井喷发生，强大的天然气带着强烈的硫化氢气体从井口呼啸而出，李仁杰使尽最后的力气刹死刹把，摘掉转盘离合器，司钻梁通荣和钻工黄生存为抢救同志，保护井下设备安全，也倒在于队长李仁杰身旁，李仁杰、梁通荣献出了宝贵生命。 0∶45发生了第二次井喷，地质工陈禄明为了取准资料，卡准井喷井深，在抢救下战友后登上钻台丈量方入，被第二次井喷冲下钻台，英勇献身。 由于从井内喷出了大量的原油及天然气，继第二次井喷后造成严重井塌，井喷停止，在这次井喷事故中，先后3人死亡，6人昏迷，井深2424.60m钻具被卡。 3、事故处理过程 该井被喷塌后，根据原石油化学工业部付部长张文彬的指示，原华北石油会战指挥部决定，在6月26日和6月27日对赵1井进行封堵及防窜工作。 (1)施工设计 ①封堵井段 管外0—30m(预计) 段长30m 水泥45袋
生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事 故典型案例 交叉作业无票检修 发生火灾人员死亡 2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。 原因分析： 1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。 2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行安
全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。 违规操作引发大火 消防不备造成重伤 2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。 原因分析： 1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。 2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。 3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。
人力资源管理案例及答案汇编 案例1：技术能力差不多的项目经理，我们如何选择？ A公司是中等规模的软件研发公司，招聘项目经理1人，人力资源部通过网络招聘成功物色到2名候选人。其中有1人已结婚生子，个性内向，专业能力较强。曾在相关大型软件行业做过，有带团队的经历。另1人单身，个性外向，喜欢与人打交道。有全面的项目管理体系知识，有项目管理实操经验。公司的主要客户为政府部门，需要反复与政府部门进行需求确认，因为政府部门的需求经常会变更。验收过程长，如果与项目合同不符合，需要进行再开发。验收完毕后才会付尾款。现技术部门认为A能胜任，因为A技术过硬。业务部门觉得B比较合适，因为B沟通能力好。这种情况，你应该怎么做？ 案例解析：本案例中，招聘的过程应做好工作分析，明确招聘岗位的工作职责。项目经理属于管理类岗位，需要任职者有较强的组织、沟通、协调能力。这种岗位的特点是，技术能力要强，综合素质要高。本案例中，两人都具有较好的项目管理的经验。政府部门的需求经常变更，需要项目经理经常沟通确认。产品开发完毕后，正式验收要符合政府部门的确认过程，也需要大量的产品功能介绍方面的沟通。所以，结合其岗位职责，任职资格要求，B更适合公司的实际需求。 知识点：工作分析 工作分析是指对工作岗位职责，任职资格进行分析、梳理的过程。在候选人选择的过程中，要重点考虑岗位职责，任职资格，评估候选人的胜任能力。 案例2：校园招聘，学生违约怎么办？ 深圳某高新技术企业到西安电子科技大学和西安邮电学院招聘软件、通信、计算机专业学生20人，在招聘的过程中，通过测试、面谈，确定相关20名候选人。在公司与学生签订三方协议时，签订了违约协议，并说明请大家认真考虑，签了协议就要执行。否则对公司来说，是成本的浪费，并将追
序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
案例一：波音与空客：商用飞行器生产的全球霸权之争长期以来，波音公司一直是商用飞机生产的全球领先者。然而2001年，空客在其竞争历史上第一次获得了比波音更多的订单。但是，波音在2006年以1044：790的商用飞机订单重新夺回了自己的霸权。显而易见，扭转局势的这次订单之争主要集中在超大型飞机上，即空客A-380飞机和波音787飞机。 表面上，波音和空客的母公司EDAS在1992年达成协议，希望在未来联手研究超大型飞机，而促成这项研究的是中国和印度逐渐上升的航线需求。然而，空客和波音对于市场的趋势得出了不同的结论，于是联合研究终止了。 波音787针对远程高效飞行而设计，载客250人，而空客战略是更大型飞机，A-380载客550人以上。在双方不同的战略中，空客聚焦于使用中心辐射系统的大型机场，而波音公司聚焦于点对点系统，因为使用该系统的机场数量更多。实际上，由于其体积和重量的原因，空客的A-380飞机目前只能在大约35%的机场起降。另一方面，波音的飞机却能在更多的机场起降，而且由于新兴经济体的原因，这类机场的数量还在不断增长。 2001-2005，空客赢得了竞争，因为它的战略也关注中型客机市场，用A-320与波音737和757对抗，A-320比波音的飞机更加高效，波音飞机没有针对客户的需求研制更加先进和高效的飞机。实际上，这也减缓了波音公司对于新机型的创新过程。除了新机型的缺乏，商用飞机业务也缺乏活力，发展缓慢；由于恐怖袭击及其引发的行业衰退，新的订单明显减少。相对于空客来说，这段时间的确是空客的寒冬。 后来，波音公司对787飞机进行全新设计的战略在订单战中取得了胜利。波音公司也通过在生产过程中使用不同战略而实现成功。这能够加速创造高效的全球供应链的过程，而这条供应链将日本、中国以及其他一些国家包含其中。并且，空客在A-380飞机和其中型客机的生产已经落后于原来的计划，而A-350也需要重新设计。相比于波音的787飞机，中型的A-350飞机在时间表上已经落后，空客不得不通过大幅的刺激性降价来增加未来的订单。 此外，空客也被要求更多的在欧洲国家生产其飞机零件，因为政府拥有重要的所有权关系并为空中客车提供补贴。这些政府包括西班牙、法国、德国和英国，它们希望在本国保持雇用水平，因而空中客车必须继续主要在欧洲国家生产。波
典型燃气事故案例汇编（1）、2002年12月12日下午3时，长春市东天街滨河西路205栋居民楼地下室天然气总阀门铜芯脱落，导致天然气泄漏发生爆炸，3人死亡，26人受伤，7层建筑不同程度受损。 （2）、2000年2月12日，沈阳张龙在本单位值班，当其熟睡后，室外地下管道煤气泄漏渗透至值班室内，致张龙煤气中毒昏谜8月余。经8月余的治疗后恢复记意，此期间共花去医疗费18万余元。经调查，是因煤气管线埋深不够，载重卡车压裂煤气管道造成的。卡车司机已逃逸，受害人向煤气公司索赔400余万元，法院判煤气公司承担无过锗责任。 （3）、搜弧网消息2003年1月27日6时40分左右，山东章丘市明珠小区北区29号楼一单元（章丘市人民医院宿舍）发生管道煤气爆炸事件，整个单元大部分被炸掉，全单元10户居民除个别人外，皆被掩埋在炸碎的打砖石之下，造成重大伤亡和财产损失。目前已死亡5人，受伤多人。
（4）、据新华社哈尔滨2003年2月15日电：15日晨，哈尔滨市平房区东北轻合金加工厂家属区601、602栋楼发生室外煤气泄漏事故，造成29人中毒，其中一人死亡。初步断定为季节性土层变化导致地下次高压煤气管线断裂，产生漏气并从暖气沟窜入楼内，造成中毒事故。 （5）、广安市天然气公司在2002年度发生二起事故，一起是一安装工人酒后上班，在施工中从近20米的高处摔下，不治身亡，损失12万余元。另－起是因管材本体质量问题致天然气泄漏后窜至20余米外的下水道内，某装修工在施工中引燃天然气严重烧伤3人，其中一人因医治无效死亡，已发生费用37万余元，至发稿时仍未了结。 （6）、2001年4月12日6时40分左右，北京市海淀区二里沟国家测绘局宿舍楼三单元二楼发生爆炸，三人在事故中受伤。查其原因，是因用户擅自改动天然气管道所致。 （7）、1999年11月29日，上海市某弄1号三搂的曹女士及女儿王某因煤气中毒身亡；几天后，曹的丈夫也因煤气中毒较
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放置到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
《行政管理学》案例分析汇总 案例2-1 阳光下的服务 ——天津加强政务服务，建设服务型政府 政务公开这个词，人们越来越熟悉，老百姓申请公租房、办理注册企业等各种手续，常常要和政府部门打支道。对政务公开带来的好处，就更有发言权。政务公开了，老百姓到政府部门办事就更方便了，查找信息的渠道也就更多了。政府的决策更透明，服务也会更主动。对政务公开的新变化，天津当地的老百姓有着很多新感受、新体会。 这几个月来，天津市民粱虹心情一直不错。三个多月前，她和80多岁的老母亲，一起搬进了新房。梁虹住的房子，是天津市政府专门为困难群众建的公租房。屋内设施齐全，住在这里，每个月只要付少量的租金。梁虹说：“这房子54．68平方米，政府给我补贴每月450元，我自己每月只掏420元左右。”梁虹身体不好，没有固定工作，搬到新居前，曾经和家里十几口人挤在一间只有18平方米的房子里。今年3月，梁虹向房管部门提出了租赁公共住房的申请。原以为办理过程会很复杂，没想到申请当天，工作人员审核完材料，当场就给她发了选房证明。之后的选房，更让她印象深刻。选房采取的是公开摇号的方式，梁虹作为住户代表，当时就在现场。梁虹说：“选房要按顺序，在受益人群里，我们通过摇号来排顺序，选房的时候有人大代表、政协委员、公证处在场，都是通过公正公开摇号，透明度也高，大家心服口服。”公租房住户汪美说：“公平公正就在那搁着，没有什么可作假，也作不了假。”公租房住户肖金玲说：“每道手续办得都特别轻松，也不用费好些曲折去办，一看证明符合，‘啪’就盖戳，特别痛快、特别透明。” 公开透明，是天津市政府为老百姓办事遵循的基本原则。2007年以来，天津市政府每年坚持实施20项民心工程，每一项从确定到实施，都要通过各种方式广泛听取市民意见。 2010年，政府想对珠江公园进行改造，改造前专门在周边小区召开了听证会。河西区汉江里社区居委会主任王保节说：“当时公园里有个门球场，已经用了十多年了，很旧了，每天老人们还得拉沙子碾那个场地。当时我们提出，这个场馆是不是提升一下、改造一下?政府后来就采纳了。”居民姜秀敏说：“政府采纳了，我们很高兴，这样变成塑胶的，像绿地毯一样，多漂亮。” 在天津，有个大家都熟悉的便民服务热线8890，三万多家企业通过它，为市民提供高效便捷的服务。8890的谐音是拨拨就灵，服务平台设置在天津行政许可服务中心。开通六年来，已经办理群众求助事项900多万件，群众满意率始终在99％以上。8890家庭网络服务中心主任朱晓利说：“8890的服务内容有26类，350个子项，涉及市民家庭生活的方方面面，对群众和企业都是不收费的，是一个公益性的平台。”’在天津行政许可服务中心，除了8890这样的社会服务平台，还设置了为企业法人服务的行政审批平台、公共资源公开交易的要素配置平台、对公务人员进行监督的效能监察平台。四个平台的设置，既提高了行政服务的效率，又保证了行政服务的质量。市政府行政审批办公室技术处处长刘新佳说：“在管理审批效率系统里，每一件事情都有时间限制。如果红色那就是超期了，就要问责了，而且各窗口的工作人员也能随时看到这些提醒的事项。管招投标系统的功能也非常全面，设有声音监控和图像监控，主要用来防止暗箱操作。这些都是用来保证行政服务公开透明、廉洁高效的。”
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小小推销员 案例主题：活动教学适用课程：语文适用行业：教育适用人员：语文教师正文： 清脆的上课铃响了，我又一次夹着课本走入教室，与往常不同的是，我今天的心情稍稍有些紧张，因为今天教室里不仅坐着我的二十几个学生，还坐着从广州市芳村区赶来的四十多位老师，这节课能不能成功，我还不是很有把握。 "同学们，这节课我们接着来学习第19课《新型玻璃》。"因为这篇课文的内容相对来说比较容易理解，学生很快按照我的要求以小组为单位把文章自学完毕。五种新型玻璃各自的特点和作用也用自己设计的表格归纳好了。虽然有那么多的教师坐在旁边听课，但学生们一点也不紧张，小组讨论。学习的气氛热烈，并且学习的效果也很不错。 在学生把自己的学习成果分组汇报完毕后，我开始了这堂课中最重要的一个环节。"同学们，现在你们已经了解了这五种新型玻璃的特点和作用，但因为这几种玻璃在日常生活中很少见，还有许多的人对它们一点儿都不了解。下面老师想请大家扮演一下生产这些玻璃的厂家推销员，向更多的人介绍 一下这些玻璃。介绍时要充分发挥自己的想象，可以模仿电视广告的语言，形式可以多样、"在备课时我把这项活动设计为本堂课的一个亮点，想借此把这堂课推向高潮，但开展好这样的活动对学生的想象、组织、表演等能力都有一定的要求，活动的效果会怎样，我心里没有底。 我心里忐忑不安，学生听后却兴致盎然地行动了起来，各组的小组长们严然就是一个个小导演，忙着组织组员们分派角色，设计台词，有的小组还为表演准备了一些简单的道具。教室里又一次热闹了起来。 四分钟后，各小组的讨论基本完毕，同学们都迫不及待地等着表演开始。 在同学们热烈的掌声中，a组的两位代表上台了。"先生们，女士们，大家好！"其中的一位代表在彬彬有礼的问候中开始了他们的推销，"我们是华美玻璃厂的推销员，下面我们要为大家介绍一种我们最新研制的一种产品。"这时另一位"推销员"把他们的样品--个平时放在讲台上用来装粉笔的透明塑料盒盖举了起来。"这种玻璃从外面起来跟普通的玻璃没什么两样，但里面却多了一些极细的金属丝网，我们把金属丝接通电源，跟警报器连接起来。如果有小偷想划破玻璃的话，警报就会响起来，小偷出就只有束手就擒了。因为有这种功能，所以我们把这种产品取名为'夹丝网防盗玻璃'。现在这种产品正在展销，展销期间，价格优惠。订购电话87210213。"
麟石油化工安全环保技术霹 ２００８年第２４卷第５期ＰＥＴＲＯＣＨＥＭＩＣＡＬＳＡＦＥＴＹＡＮＤＥＮＶＩＲＯＮＭＥＮＴＡＬＰＲＯＴＥＣＴＩＯＮＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹ 井喷失控着火事故后果模拟预测 李占稳１，王其华２，雷文章２，艾志久１ （１．西南石油大学，四川成都６１０５００２．中国石油集团安全环保技术研究院，北京１０００８３） 摘要：以迪那２井为研究对象，运用ＣＦＤ方法模拟预测井喷失控着火事故后果，并根据人和设备所能承受的热辐射通量得出不同伤害等级的伤害半径。通过模拟不同风力等级下的井喷失控着火得出，在风力等级３～４时造成的伤害范围最大，伤害程度最深。研究为制定事故现场逃生预案和救援措施以及井场设备的布置提供了有力依据。 关键词：井喷失控；ＣＦＤ；火灾；后果；模拟 井喷失控着火是石油行业的一种非易发 高危险事故，一旦发生将造成惨重的人员伤 亡、巨大的财产损失和重大的设备损坏。因此 石油行业对井喷失控着火事故后果极其关注。 通过计算流体动力学方法对井喷失控着火事 故后果进行模拟预测，并根据人和设备所能承 受的热辐射通量得出不同伤害等级的伤害半 径。以迪那２井为研究对象，模拟求解得出不 同伤害等级的伤害距离随风力等级的变化 规律。 １迪那２井基本情况 迪那２井位于塔里木盆地北部库车凹陷的东秋立塔克构造带东段迪那２号构造高点上，设计井深５９００ｍ，日产天然气２１８×１０４１１１３。２００１年４月２９日钻至井深４８７５．５９Ｉｎ（上第三系吉迪克组）发生溢流（钻井液密度１．８３ｇ／ｃｍ３），关井初步求得地层压力为１０２．４ＭＰａ。用７００型压裂车正循环压井，在压井施工过程中，套管压力迅速上升到６６ＭＰａ，致使节流管汇与气体分离器连接的软管爆裂，引发大火，火势蔓延至钻台，绞车钢丝绳烧断，大钩游车砸断钻台上压井管线，天然气从钻具内直喷着火，井架从半腰中被烧倒¨ｏ。如图１所示。 由图１可以看出，井喷失控喷射火焰温度高，热辐射强，井架上部已被完全烧毁，造成及其惨重的后果，但对地面设备影响较小。 ２９ 图１迪那２井井喷着火现场［２］ ２数学模型 控制方程的通用形式： 亟掣＋ｄｉｖ（ＰＭ咖）：ｄｉｖ（ｒｇｒａｄ咖）＋ｓ 式中：西一通用变量； ｒ一广义扩散系数； Ｓ一广义源项。 对于特定的方程，击，Ｆ和｜ｓ具有特定的形式， 收稿日期：２００８—０６—１８。 作者简介：李占稳，女，硕士研究生。主要从事石油矿场机械和油气安全工程方面的科研和教学工作。 基金项目：中国石油天然气集团公司重点科技项目“陆上钻井过程重大安全事故井喷失控着火、爆炸和 有毒有害气体扩散模拟仿真研究”，编号：０６８７１０１ 万方数据
典型电气事故案例汇编 汇编：郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录 一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故
六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故 八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故 十七沾化热电厂“”全厂停电事故 （一）继电保护误接线事故 一、事故经过 1984年10月12日，事故前总负荷 210MW，黄南线有功负荷为 5MW，6：12南郊变电所发生单相接地故障，我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸，重合闸因投同期鉴定方式没有动作，6：20按调度命令合上黄南线103开关，恢复运行。 二、原因分析 根据录波分析，故障电流已达到另序1段保护动作定值，但没有动作，而距离I段保护动作。从原理及接线看距离I段系误动，经分析阴抗元件电流回路接线不合理。 PLH-12/AI型系上海早期产品，厂家说明书及水电部检验规程对接地距离切换为相间距离，从原理设计和对接线要求均没有明确的说明，我厂也没有研究、分析，特别对中调76年下达的距离保护整定值通知单提出停用接地距离同时另序变流器K值为的要求没提出异议，而后又对78年、79年通知单提出接地距离取消另序变流器K值的变动，由于对接线要求认识不足，没有做真的分析研究，也滑积极向上级业务部门联系，仍按制造厂原接线运行，致使误动作事故的发生。 三、防范措施 （1）、加强业务学习，提高业务水平。 （2）、坚持严细作风，提高保护校验质量，确保保护的准确性。 （3）、加强和上级业务部门的联系和请示，同时建议上级业务部门对保护主接线的改变能
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
制药集团股份有限公司 制药企业生产过程典型事故案例汇编 制药集团股份有限公司 2017年7月
前言 为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司〈事故典型案例分析〉。 本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二〇一六年期间制药行业典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。 在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。 安全部 二〇一七年八月一日
目录 一、违章作业, 引起大火 (4) 二、自制容器，爆炸伤人 (5) 三、工作图快,引发爆炸 (6) 四、不带防护手套, 引起中毒 (7) 五、保管员发错料, 造成万元损失 (8) 六、备错料, 投差料, 发生爆炸 (9) 七、清理反应釜, 被锚撞头晕 (10) 八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸 (11) 九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸 (12) 十、钠块落地着火, 烧坏车间北门 (13) 十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 (14) 十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖 (15) 十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨 (16) 十四、违章操作, 视盅爆炸 (17) 十五、电机打火, 甲醇燃烧 (18) 十六、受力不匀, 视镜爆碎 (19) 十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火 (20) 十八、违章操作, 右手致残 (21) 十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊 (22) 二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子 (23) 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 (24) 二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形 (25) 二十三、火星落入地沟, 发生着火 (26) 二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤 (27) 二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火 (28) 二十六、麻痹大意, 苯胺中毒 (29) 二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡 (30) 二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工 (31) 二十九、操作失误, 造成爆炸 (32) 三十、操作不当, 酿成大火 (33) 三十一、一起静电引起的离心机爆炸起火事故 (34) 三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析 (36) 三十三、违章动火引发爆炸 (38) 三十四、酒精蒸馏罐爆炸事故 (39) 三十五、12.30昆明全新制药有限公司爆炸事故 (40) 三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故 (44) 三十七、海口慧谷药业固体制剂车间烘箱爆炸事故 (46) 三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况 (48)
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
王家岭综合利用电厂典型事故案例汇编 2012年8月
目录 人生事故 (5) （8月20日至8月26日）贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡(2004年) (5) （8月27日至9月2日）纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005年) 7 （9月3日至9月9日）注意力不集中高空坠落死亡（2000年） (9) （9月10日至9月16日）盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死(1996年) (10) （9月16日至9月22日）盘电临时工水膜除尘器内触电死亡(1995年) (11) （9月23日至9月29日）盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡(1995年) (12) （9月30日至10月6日）盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工(1995年) .. 14 （7月23日至7月29日）盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤(1995年) (15) （10月7日至10月13日）盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年) (16) （7月2日至7月8日）盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年) (16) （10月14日至10月20日）外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤(2003年) (18) （10月21日至10月27日）西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 (21) （7月9日至7月15日）牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡(1999年) (22) （7月16日至7月22日）佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年) (23) （10月28日至11月3日）秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死(1997年) (23) （11月4日至11月10日）新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年) (24) （11月11日至11月17日）黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死199626 （11月18日至11月24日）抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死(1996)26 （11月25日至12月01日）七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡(1999年) 27