私募基金投资者适当性及募集行为管理办法
第一章总则
第一条为规范北京XX私募基金管理有限公司(以下简称“公司”或“本公司”)私募基金宣传推介及销售行为，落实投资者适当性管理，维护投资者和公司合法权益，依据《证券投资基金法》《私募投资基金监督管理暂行办法》《证券期货投资者适当性管理办法》《私募投资基金募集行为管理办法》《基金募集机构投资者适当性管理实施指引(试行)》及其他相关法律法规，制定本办法。
第二条公司及销售人员向投资者宣传推介以及销售非公开募集的股权(含创业)投资基金(以下简称私募基金)，适用本办法。
第三条本办法所称销售人员，是指本公司从事向投资者宣传推介私募基金，办理私募基金份额(权益)认/申购(认缴)、赎回(退出)的人员。
第二章一般规定
第四条公司从事基金销售业务管理的人员应当取得基金从业资格，从事宣传推介基金、基金销售信息管理平台系统运营维护的人员应当取得基金销售业务资格或基金从业资格。
第五条公司在选择第三方基金募集机构时，应当对基金募集机构按照本办法及相关法律法规的要求进行审慎调查，了解基金募集机构的内部控制情况、信息管理平台建设、账户管理制度、销售人员能力和持续营销能力，并可将调查结果作为选择基金募集机构的重要依据。
第六条公司应当建立对销售人员的考核、监督问责、培训等机制，规范销售人员履行投资者适当性工作职责的情况。
公司、各分支机构及其各部门不得采取鼓励员工向投资者销售不适当私募基金产品的考核、激励机制或措施。
第七条公司全体员工，特别是销售人员，对投资者的商业秘密及个人信息要严格保密。除法律法规和基金业协会另有规定的，不得对外披露第八条公司设置专门人员负责投资者投诉处理，准确记录投资者投诉内容并留痕。公司根据投资者投诉内容，及时妥善处理投资者投诉，及时发现业务风
险，完善内控制度。
第九条公司应当建立完善的档案管理制度，妥善保存投资者适当性管理业务资料以及其他与私募基金募集业务相关的记录及其他相关资料。保存期限自基金清算终止之日起20年。
第三章管理人信息宣传
第十条公司及全体员工仅可以通过合法途径公开宣传公司的品牌、发展战略、投资策略、管理团队、高管信息以及由基金业协会公示的已备案私募基金的基本信息(即基金名称、成立时间、备案时间、基金类型、托管机构、运作状态等)。公司及全体员工应确保前述信息真实、准确、完整。
第四章了解投资者信息以及投资者分类
第十一条销售人员要根据自然人投资者、机构投资者、金融机构理财产品的各自特点，向投资者提供具有针对性的《投资者基本信息表》、《税收居民声明文件》。同时，向投资者提供《合格投资者承诺书》。销售人员应当要求投资者准确完整填写前述文件。如果投资者是已婚个人的，则销售人员应当要求投资者在签署基金合同(包括基金合同、公司章程或者合伙协议，下同)之前签署《关于配偶同意认购私募基金的声明》。
第十二条投资者除填写《投资者基本信息表》、《税收居民声明文件》、《合格投资者承诺书》等文件外，还应当提供下列身份证明资料：
第十三条符合本办法第十五条第(四)、(五)项规定的专业投资者条件的投资者，如果申请成为专业投资者的，除填写《投资者基本信息表》、《税收居民声明文件》、《合格投资者承诺书》及提供有效身份证明外，还应当填写《专业
投资者申请书》并提供下列证明资料：
第十四条公司将投资者分为专业投资者和普通投资者。
第十五条符合下列条件之一的是专业投资者：
(一)经有关金融监管部门批准设立的金融机构，包括证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司等；经行业协会备案或者登记的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人。
(二)上述机构面向投资者发行的理财产品，包括但不限于证券公司资产管理产品、基金管理公司及其子公司产品、期货公司资产管理产品、银行理财产品、保险产品、信托产品、经行业协会备案的私募基金。
(三)社会保障基金、企业年金等养老基金，慈善基金等社会公益基金，合格境外机构投资者(QFII) 、人民币合格境外机构投资者(RQFII) 。
(四)同时符合下列条件的法人或者其他组织：
1、最近1年末净资产不低于2000万元；
2、最近1年末金融资产不低于1000万元；
3、具有2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历。
(五)同时符合下列条件的自然人：
1、金融资产不低于500万元，或者最近3年个人年均收入不低于50万元；
2、具有2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历，或者具有2年以上金融产品设计、投资、风险管理及相关工作经历，或者属于本条第(一)项规定的专业投资者的高级管理人员、获得职业资格认证的从事金融相关业务的注册会计师和律师。
前款所称金融资产，是指银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计
划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货及其他衍生产品等。
第十六条专业投资者之外的，符合法律、法规要求，可以从事私募基金交易活动的投资者为普通投资者。
公司按照风险承受能力，将普通投资者由低到高分为C1保守型(含风险承受能力最低类别)、C2稳健型、C3平衡型、C4成长型、C5进取型五种类型。
第十七条公司应当根据投资者填写的《投资者基本信息表》、《专业投资者申请书》及相应证明资料，对投资者身份信息进行核查，并在核查工作结束之日起5个工作日内，将结果以及投资者类型告知投资者。符合本办法第十五条所述专业投资者条件的投资者经核验属实的，可将其直接认定为专业投资者；同时，向其出具《专业投资者告知及确认书》，并由其签章确认。
经核查属于普通投资者的，销售人员应告知投资者，并要求其填写《投资者风险测评问卷》，对其风险承受能力进行测试。《投资者风险测评问卷》要在填写完毕后5个工作日内，按照《投资者风险测评问卷评分表》得出相应评估分数。
公司及工作人员在测试过程中，不得有提示、暗示、诱导、误导等行为对测试人员进行干扰，影响测试结果。
第十八条普通投资者风险承受能力等级按照《投资者风险测评问卷》评分结果确定，具体如下表所示：
第十九条公司应当根据《投资者基本信息表》、《投资者风险测评问卷》评估分数以及其他相关材料，按照本办法及《普通投资者风险承受能等级力与产品风险等级匹配表》规定，对普通投资者风险等级进行综合评估，并在评估工作结束之日起5个工作日内，告知普通投资者风险等级评估结果，向其出具
《普通投资者适当性匹配意见告知及确认书》，并由其签章确认。
第二十条销售人员应当将C1中符合下列情形之一的自然人，作为风险承受能力最低类别投资者：
(一)不具有完全民事行为能力(如低于十六周岁或者不能辨认和控制自己的行为能力的人)；
(二)没有风险容忍度或者不愿承受任何投资损失；
第二十一条专业投资者和普通投资者之间可以相互进行转化。
第二十二条专业投资者转化为普通投资者的，要遵循以下程序：
(一)符合转化条件的专业投资者，通过纸质或者电子文档形式提交《投资者转化表》；
(二)公司在收到《投资者转化表》5个工作日内，对投资者的转化资格进行核查；
(三)公司在核查工作结束之日起5个工作日内，以纸质或者电子文档形式，告知投资者核查结果。
第二十三条普通投资者转化为专业投资者的，要遵循以下程序：
(一)符合转化条件的普通投资者，要通过纸质或者电子文档形式向公司提交《投资者转化表》，同时还要向公司做出了解相应风险并自愿承担相应不利后果的意思表示；
(二)公司要在收到《投资者转化表》之日起5个工作日内，对投资者的转化资格进行核查；
(三)对于符合转化条件的，公司要在5个工作日内，通知投资者以纸质或者电子文档形式补充提交相关信息、参加投资知识或者模拟交易等测试；
(四)公司根据以上情况，结合投资者的风险承受能力、投资知识、投资经验、投资偏好等要素，对申请者进行谨慎评估，并以纸质或者电子文档形式，告知投资者是否同意其转化的决定以及理由。
第二十四条公司及销售人员要告知投资者，其重要信息发生变更时要及时告知公司。公司及销售人员还应当通过短信、微信、电子邮件、公司网站等方式，提醒投资者及时告知重大信息变更事项。
第五章私募基金产品风险等级划分
第二十五条公司可以自行对私募基金产品进行风险等级划分，也可以委托第三方机构完成。
公司自行对私募基金产品进行风险等级划分的，可参照附表《产品风险等级划分参考标准》和《私募基金产品风险等级划分方法》。
委托第三方机构进行私募基金产品风险等级划分的，公司应当要求其提供私募基金产品风险等级划分方法及其说明。
公司应当将私募基金产品风险等级划分方法及其说明，通过书面信函、微信、电子邮件、网站公告等适当方式向投资者告知。
第二十六条公司私募基金产品按照风险等级由低到高的顺序，划分为R1低风险、R2中低风险、R3中风险、R4中高风险、R5高风险五个等级。
第六章适当性匹配
第二十七条销售人员应当根据《投资者基本信息表》、《投资者风险测评问卷》、《普通投资者风险承受能等级力与产品风险等级匹配表》、《产品风险等级划分参考标准》及相关证明文件等相关信息，对每名普通投资者提出适当性匹配意见。根据适当性匹配意见，向普通投资者出具《普通投资者适当性匹配意见告知及确认书》，并由投资者签章确认。
第二十八条公司应当根据普通投资者风险承受能力和私募基金产品的风险等级建立以下适当性匹配原则：
风险承受能力最低类别的投资者，不得购买R1风险等级以上的私募基金产品。
专业投资者可以购买所有风险等级的私募基金产品。
除因遗产继承等特殊原因产生的基金份额转让之外，普通投资者主动购买高
于其风险承受能力私募基金产品的行为，不得突破相关准入资格的限制。
第二十九条销售人员向投资者销售私募基金产品时，禁止出现以下行为：
(一)向不符合准入要求的投资者销售私募基金产品；
(二)向投资者就不确定的事项提供确定性的判断，或者告知投资者有可能使其误认为具有确定性的判断；
(三)向普通投资者主动推介风险等级高于其风险承受能力的私募基金产品；
(四)向普通投资者主动推介不符合其投资目标(指投资期限、品种等，不包括期望收益)的私募基金产品；
(五)向风险承受能力最低类别的普通投资者销售风险等级高于其风险承受能力的私募基金产品；
(六)其他违背适当性要求，损害投资者合法权益的行为。
第三十条销售人员在向普通投资者销售R5高风险等级的私募基金产品时，应要求其签署《普通投资者购买高风险等级产品风险警示及确认书》。
第三十一条普通投资者主动要求购买与之风险承受能力不匹配的私募基金产品的，销售人员应当要求其签署《普通投资者风险不匹配警示及确认书》。
销售人员对普通投资者资格进行审核，确认其不属于风险承受能力最低类别投资者，也没有违反投资者准入性规定。
第三十二条投资者适当性匹配意见有效期最长不得超过3年。逾期再次向投资者推介私募基金时，需重新进行投资者风险承受能力评估。同一私募基金产品的投资者持有期间超过3年的，无需再次进行投资者风险承受能力评估。
第七章基金推介
第三十三条在完成适当性匹配后，销售人员可以按照适当性匹配意见向投资者推介私募基金产品，并向其提供对应产品的《私募基金招募说明书》。
销售人员不得主动推介与投资者风险承受能力不匹配的产品。
第三十四条销售人员推介私募基金时，禁止有以下行为：
(一)公开推介或者变相公开推介；
(二)推介材料虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏；
(三)以任何方式承诺投资者资金不受损失，或者以任何方式承诺投资者最低收益，包括宣传“预期收益”、“预计收益”、“预测投资业绩”等相关内容；
(四)夸大或者片面推介基金，违规使用“安全”、“保证”、“承诺”、“保险”、“避险”、“有保障”、“高收益”、“无风险”等可能误导投资人进行风险判断的措辞；
(五)使用“欲购从速”、“申购良机”等片面强调集中营销时间限制的措辞；
(六)推介或片面节选少于6个月的过往整体业绩或过往基金产品业绩；
(七)登载个人、法人或者其他组织的祝贺性、恭维性或推荐性的文字；
(八)采用不具有可比性、公平性、准确性、权威性的数据来源和方法进行业绩比较，任意使用“业绩最佳”、“规模最大”等相关措辞；
(九)恶意贬低同行；
(十)允许非本公司雇佣的人员进行私募基金推介；
(十一)推介非本机构设立或负责募集的私募基金；
(十二)法律、行政法规、中国证监会和基金业协会禁止的其他行为。
第三十五条销售人员不得通过下列媒介渠道推介私募基金：
(一)公开出版资料；
(二)面向社会公众的宣传单、布告、手册、信函、传真；
(三)海报、户外广告；
(四)电视、电影、电台及其他音像等公共传播媒体；
(五)公共、门户网站链接广告、博客等；
(六)未设置特定对象确定程序的募集机构官方网站、微信朋友圈等互联网媒介；
(七)未设置特定对象确定程序的讲座、报告会、分析会；
(八)未设置特定对象确定程序的电话、短信和电子邮件等通讯媒介；
(九)法律、行政法规、中国证监会规定和基金业协会自律规则禁止的其他行为。
第八章风险揭示、合格投资者确认
第三十六条在投资者签署基金合同之前，销售人员应当向其说明有关法律法规，说明投资冷静期、回访确认等程序性安排以及投资者的相关权利，重点揭示私募基金风险，并与其签署《风险揭示书》。《风险揭示书》中“投资者声明”部分所列的13类签字项，应当由全体投资者逐项签字/盖章确认。
经金融监管部门批准设立的金融机构和《私募投资基金募集行为管理办法》第三十二条第一款所列投资者可以不签署风险揭示书。
第三十七条在完成私募基金风险揭示后，销售人员应当要求投资者提供必要的资产或者收入证明文件，但《私募投资基金募集行为管理办法》第三十二条第一款所列投资者除外。
第三十八条私募基金的合格投资者是指具备相应风险识别能力和风险承担能力，投资于单只私募基金的金额不低于100万元且符合下列相关标准的机构和个人：
(一)净资产不低于1000万元的机构；
(二)金融资产不低于300万元或者最近三年个人年均收入不低于50万元的个人。
第三十九条下列投资者视为合格投资者：
(一)社会保障基金、企业年金等养老基金，慈善基金等社会公益基金；
(二)依法设立并在基金业协会备案的投资计划；
(三)投资于所管理私募基金的私募基金管理人及其从业人员；
(四)中国证监会规定的其他投资者。
以合伙企业、契约等非法人形式，通过汇集多数投资者的资金直接或者间接投资于私募基金的，私募基金管理人或者私募基金销售机构应当穿透核查最终投资者是否为合格投资者，并合并计算投资者人数。但是，符合本条第(一)、(二)、(四)项规定的投资者投资私募基金的，不再穿透核查最终投资者是否为合格投资者和合并计算投资者人数。
第九章基金合同签署、投资冷静期及回访确认第四十条在完成合格投资者确认程序后，销售人员组织全体投资者签署私募基金合同。基金合同应当约定给投资者设置不少于24小时的投资冷静期，公司及全体员工在投资冷静期内不得主动联系投资者。
第四十一条在投资冷静期届满后，公司指令本机构从事基金销售业务以外的回访人员以录音电话、电邮、信函等适当方式进行投资回访，要求其填写并签署《投资者冷静期回访确认书》。回访人员在回访过程不得误导投资者。
第四十二条基金合同应当约定，投资者在回访确认成功前有权解除基金合
同。出现前述情形时，公司应当按合同约定及时退还投资者的全部认购款项。
未经回访确认成功，投资者交纳的认购基金款项不得由募集账户划转到基金财产账户或托管资金账户，公司不得投资运作投资者交纳的认购基金款项。
第四十三条投资者属于以下情形之一的，可以不适用本办法第四十条、第四十一条、第四十二条的规定：
(一)《私募投资基金募集行为管理办法》第三十二条所列投资者；
(二)本办法第十五条第(一)、(二)、(三)项规定的专业投资者。
第十章警示、告知要求
第四十四条公司及销售人员通过营业网点等现场方式执行普通投资者申请成为专业投资者，向普通投资者销售高风险私募基金产品，调整投资者分类、私募基金产品分级以及适当性匹配意见，向普通投资者销售私募基金产品前对其进行风险提示的环节要录音或者录像；通过互联网等非现场方式执行的，公司及合作平台要完善信息管理平台留痕功能，记录投资者确认信息。
第四十五条公司及销售人员对投资者进行告知、警示，内容应当真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，语言应当通俗易懂；告知、警示应当采用书面形式送达投资者，并由其确认已充分理解和接受。
第十一章附则
第四十六条公司委托第三方基金募集机构提供销售服务的，应当在代销合同中约定基金募集机构应当遵守本办法的规定。
第四十七条公司其他规章制度与本办法冲突的，按照本办法规定执行。本办法与法律、行政法规、部门规章以及基金业协会自律性规则冲突的，按照法律、行政法规、部门规章以及基金业协会自律性规则的规定执行。
第四十八条本办法自公司董事会审批通过之日起实施。
第四十九条本办法由公司董事会负责修订及解释。
投资者基本信息表 (自然人)
1《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第(一)项“经有关金融监管部门批准设立的金融机构，包括证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司等；经行业协会备案或者登记的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人。”。
附件1-2
投资者基本信息表(机构)
投资者基本信息表(产品)
2《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第(一)项“经有关金融监管部门批准设立的金融机构，包括证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司等；经行业协会备案或者登记的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人。”。
私募基金投资者适当性及募集行为管理办法
附件2-1
个人税收居民身份声明文件
姓名：
本人声明：□ 1.仅为中国税收居民□ 2.仅为非居民
□ 3.既是中国税收居民又是其他国家(地区)税收居民
如在以上选项中勾选第2项或者第3项，请填写下列信息：
姓(英文或拼音)：名(英文或拼音)：
出生日期：
现居地址(中文)： (国家) (省) (市) (境外地址可不填此项)
(英文或拼音)： (国家) (省) (市) 出生地(中文)： (国家) (省) (市) (境外地址可不填此项)
(英文或拼音)： (国家) (省) (市) 税收居民国(地区)及纳税人识别号：
1.
2.(如有)
3.(如有)
如不能提供居民国(地区)纳税人识别号，请选择原因：
□居民国(地区)不发放纳税人识别号
□账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：
本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。
签名：日期：
签名人身份：□本人□代理人
说明：
1. 本表所称中国税收居民是指在中国境内有住所，或者无住所而一个纳税年度内在中国境内居住
累计满一百八十三天的个人。在中国境内有住所是指因户籍、家庭、经济利益关系而在中国境内习惯性居住。
2. 本表所称非居民是指中国税收居民以外的个人。其他国家(地区)税收居民身份认定规则及纳税
人识别号相关信息请参见国家税务总局网站
(https://www.doczj.com/doc/c412672951.html,/aeoi_index.html)。
3. 军人、武装警察无需填写此声明文件。
机构税收居民身份声明文件
机构名称：
一、机构类别：
□ 1.消极非金融机构(如勾选此项，请同时填写控制人税收居民身份声明文件)
□ 2.其他非金融机构
二、机构税收居民身份：
□ 1.仅为中国税收居民(如勾选此项，请直接填写第五项内容)
□ 2.仅为非居民
□ 3.既是中国税收居民又是其他国家(地区)税收居民
三、机构基本信息
1.机构名称(英文)：
2.机构地址(英文或拼音)： (国家) (省) (市)
3.机构地址(中文)： (国家) (省) (市) (境外地址可不填此项)
四、税收居民国(地区)及纳税人识别号：
1.
2.(如有)
3.(如有)
如果不能提供居民国(地区)纳税人识别号，请选择原因：
□居民国(地区)不发放纳税人识别号
□账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：
五、本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。
签名/签章：日期：
(签名人身份须为机构授权人)
1.本表所称中国税收居民是指依法在中国境内成立，或者依照外国(地区)法律成立但实际
管理机构在中国境内的企业和其他组织。
2.本表所称非居民是指中国税收居民以外的企业(包括其他组织)，但不包括政府机构、国
际组织、中央银行、金融机构或者在证券市场上市交易的公司及其关联机构。前述证券市场是指被所在地政府认可和监管的证券市场。其他国家(地区)税收居民身份认定规则及纳税人识别号相关信息请参见国家税务总局网站
(https://www.doczj.com/doc/c412672951.html,/aeoi_index.html)。
3.金融机构包括存款机构、托管机构、投资机构、特定的保险机构及其分支机构。(1)存
款机构指在日常经营活动中吸收存款的机构；(2)托管机构是指近三个会计年度总收入的20%以上来源于为客户持有金融资产的机构，机构成立不满三年的，按机构存续期间计算；(3)投资机构是指符合以下条件之一的机构：A.近三个会计年度总收入的50%以上收入来源于为客户投资、运作金融资产的机构，机构成立不满三年的，按机构存续期间计算；B.近三个会计年度总收入的50%以上收入来源于投资、再投资或者买卖金融资产，且由存款机构、托管机构、特定保险机构或者A项所述投资机构进行管理并作出投资决策的机构，机构成立不满三年的，按机构存续期间计算；C.证券投资基金、私募投资基金等以投资、再投资或者买卖金融资产为目的而设立的投资实体。(4)特定的保险机构指开展有现金价值的保险或者年金业务的机构。本办法所称保险机构是指上一公历年度内，保险、再保险和年金合同的收入占总收入比重50%以上的机构，或者在上一公历年度末拥有的保险、再保险和年金合同的资产占总资产比重50%以上的机构。
4.消极非金融机构是指：(1)上一公历年度内，股息、利息、租金、特许权使用费(由贸易
或者其他实质经营活动产生的租金和特许权使用费除外)以及据以产生前述收入的金融资产转让收入占总收入比重50%以上的非金融机构；(2)上一公历年度末拥有的可以产生上述收入的金融资产占总资产比重50%以上的非金融机构，可依据经审计的财务报表进行确认；(3)税收居民国(地区)不实施金融账户涉税信息自动交换标准的投资机构。实施金融账户涉税信息自动交换标准的国家(地区)名单请参见国家税务总局网站
(https://www.doczj.com/doc/c412672951.html,/aeoi_index.html)。金融机构税收居民国(地区)的判断主要看其受哪个国家(地区)的管辖。在信托构成金融机构的情况下，主要由受托人的税收居民身份决定该金融机构的税收居民国(地区)。在金融机构(信托除外)不具有税收居民身份的情况下，可将其视为成立地、实际管理地或受管辖地的税收居民。公司、合伙企业、信托、基金均可以构成消极非金融机构。
5.控制人是指对某一机构实施控制的个人。
公司的控制人按照以下规则依次判定：
(1)直接或者间接拥有超过25%公司股权或者表决权的个人；
(2)通过人事、财务等其他方式对公司进行控制的个人；
(3)公司的高级管理人员。
合伙企业的控制人是拥有超过25%合伙权益的个人；信托的控制人是指信托的委托人、受托人、受益人以及其他对信托实施最终有效控制的个人；基金的控制人是指拥有超过25%权益份额或者其他对基金进行控制的个人。
6. 政府机构、国际组织、中央银行、金融机构或者在证券市场上市交易的公司及其关联机构，以及事业单位、军队、武警部队、居委会、村委会、社区委员会、社会团体等单位无需填写此声明文件。
控制人税收居民身份声明文件
姓名：
本人声明：□ 1.仅为中国税收居民□ 2.仅为非居民
□ 3.既是中国税收居民又是其他国家(地区)税收居民
如在以上选项中勾选第2项或第3项，请填写下列信息：
一、机构信息
所控制机构名称(英文)：
机构地址(英文或拼音)： (国家) (省) (市) 税收居民国(地区)及纳税人识别号：
二、控制人信息
姓(英文或拼音)：名(英文或拼音)：
出生日期：
现居地址(中文)： (国家) (省) (市) (境外地址可不填此项) (英文或拼音)： (国家) (省) (市) 出生地 (中文)： (国家) (省) (市) (境外地址可不填此项)
(英文或拼音)： (国家) (省) (市) 税收居民国(地区)及纳税人识别号：
1.
2.(如有)
3.(如有)
如不能提供居民国(地区)纳税人识别号，请选择原因：
□居民国(地区)不发放纳税人识别号
□账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：
三、本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。
签名：日期：
签名人身份：□本人□机构授权人