第十三章子宫颈癌
子宫颈癌(cervical cancer)又称宫颈癌，是发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤。宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤。在我国，它是发病率最高的妇科恶性肿瘤。据估计，全球每年新发子宫颈癌46.5万人，死亡人数在20万以上。据有关资料，我国每年新发子宫颈癌为13.15万，约占全球新病例总数的1／3，死亡人数为5.3万，占女性全部恶性肿瘤死亡人数的18．4％，仅次于胃癌(18．7％)。近年来，随着人民生活水平的提高、普查普治工作的开展，子宫颈癌的发病率明显下降，死亡率也随之降低，但国内外资料显示，宫颈癌有年轻化和子宫颈腺癌发病率上升的趋势。官颈癌患者的平均发病年龄各地不一，但多在40—60岁左右，发病率可因国家、地区、种族等不同而存在明显的差异。在我国，宫颈癌的发病率农村高于城市，山区高于平原，农业人口高于非农业人口。
宫颈癌的临床特点是阴道不规则出血、阴道分泌物增多、疼痛等。根据其临床表现，属于中医妇科的“崩漏”、“带下”及“癥瘕”等范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1．病因
(1)婚育因素绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，在未婚女子特别是修女中少见。有人认为精子是宫颈癌发生的诱因之一，精液对宫颈鳞状上皮具有强烈的促变异作用，特别是青春期女子，官颈上皮处于高度敏感时期，精液的诱因更为危险。另外，根据流行病学调查，患宫颈癌的未产妇仅占10％；初产年龄早，宫颈癌发病率高。这可能与妇女在分娩过程中宫颈易发生撕裂和损伤，妊娠期免疫功能低下，使宫颈上皮细胞易受外界致病因子的侵袭等因素有关。故产次对宫颈癌的发生亦有一定影响。
(2)病原体因素多种病原体与宫颈癌关系密切，尤其是人类乳头状瘤病毒(HPV)、单纯疤疹病毒—2(HSV-2)、人巨细胞病毒(HCMV)、沙眼衣原体(CT)及EB病毒(EBV)。
(3)宫颈的炎症和创伤宫颈糜烂的存在和分娩的创伤可加重生殖道感染，增加患宫颈癌的危险性。
(4)性混乱和性病一些调查和研究显示性混乱在宫颈癌病因中有重要作用。15岁以前开始性生活或有6个以上性伴侣者，其宫颈癌发病危险增加10倍，男性的性混乱也使配偶的患病率增加。
(5)吸烟近年的流行病学调查显示，吸烟者患宫颈癌的危险性增加2倍，吸烟加强了HPV感染因素，吸烟量和宫颈癌的发病危险成正相关。
(6)其他因素一些研究认为阴茎包皮垢、性激素失调、阴道滴虫感染、梅毒、淋病与宫颈癌的发生有关，但这些研究有待进一步证实。
2．病理宫颈癌的主要病理分类如下：
(1)宫颈上皮内瘤样病变(CIN)
1)宫颈不典型增生
2)宫颈原位癌
(2)宫颈浸润癌
1)鳞状细胞癌：又可分以下亚型：，①大细胞非角化型；②大细胞角化型；③小细胞型；
④疣型。
2)腺癌：又可分以下亚型：①普通型；②恶性腺瘤；③黏液型；④乳头型；⑤内膜样型；⑥透明细胞型；⑦腺样囊性型。
3)腺鳞癌：其中绝大多数(95％)为鳞癌，少数(4％)为腺癌。前者治疗较易，预后较好，而后者治疗较难，预后较差。近年来宫颈癌发病有年轻化倾向，腺癌的发病率也有上升趋势。
(二)中医病因病机
中医古籍中虽无宫颈癌这个病名，但类似的论述散见于崩漏、带下、癥瘕等病证中。如《素问·骨空论篇》曰：“任脉为病，女子带下瘕聚。”《诸病源候论·崩中五色俱下候》曰：“崩中之病，是伤损冲任之脉……冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下……伤损之人，五脏皆虚者，故五色随崩俱下。”李东垣曰：“妇人崩中者，由脏腑损伤，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑。若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚不能制约其经血，故忽然而下，谓之崩中暴下。”《景岳全书》曰：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”由此可见，崩漏、带下、癥瘕是由脏腑虚损、冲任失约、带脉不固、邪毒瘀阻血络和痰湿内结胞宫所致，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。
1．外邪入侵房事不洁，或月事正行，湿热侵袭，或湿热毒邪迁延留滞使气血运行受阻，瘀毒结聚而成本病。
2．饮食不节饥饱失常，或过食肥甘厚昧，或饮食不洁，或饮酒无度损伤脾胃，脾气受损，中阳不振，运化失司，水湿注于下焦，痰湿凝聚胞中而发病。
3．七情内伤意怒伤肝、忧思伤脾而致气机疏泄失常，血行不畅，日久生瘀，气滞血瘀而发病。
4．脏腑虚弱素体不足或久病，或劳累过度，或早婚多产，均可导致五脏虚弱、阴阳失调、气血运行不畅或失常、冲任失约、带脉不固而发病。
【临床表现】
(一)症状
1．早期宫颈癌早期常无明显症状，偶于性交、妇科检查后产生接触性出血，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至宫颈光滑，老年妇女宫颈已萎缩者尤其如此。某些颈管癌患者
由于病灶位于颈管内，阴道部宫颈外观表现正常，易被忽略而漏诊或误诊。
2．晚期
(1)阴道不规则出血阴道不规则出血是宫颈癌病人的主要症状(80％—85％)，尤其是绝经后的阴道不规则出血更应引起注意。阴道出血量可多可少，阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，菜花型肿瘤出现流血症状较早，量也较多。如果出血频发，失血过多可导致严重的贫血。晚期病例可出现阴道大量出血以致休克，多见于侵蚀性生长的肿瘤。
(2)阴道分泌物增多阴道分泌物增多是宫颈癌病人的主要症状，多发生在阴道出血之前。最初阴道分泌物可以没有任何气味，随着肿瘤的生长，癌瘤继发感染、坏死则分泌物增多，如淘米水样或混杂血液，并带有恶臭味。肿瘤向上蔓延累及子宫内膜时，分泌物被宫颈管癌组织阻塞，不能排出，可以形成官腔积液或宫腔积脓，病人可出现下腹不适、小腹疼痛、腰痛及发烧等症状。
(3)疼痛癌瘤向宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管，引起管道狭窄、阻塞而造成肾孟积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步可发展为肾功能衰竭、尿毒症。若淋巴系统受侵则导致淋巴管阻塞、回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等症状。
(4)泌尿道症状晚期宫颈癌压迫或侵犯膀肮，出现尿频、尿血、尿道炎的症状；压迫输尿管可引起肾盂积水，如为双侧，尚可出现尿毒症。
(5)下消化道症状晚期宫颈癌压迫或侵犯直肠，引起大便困难、梗阻、便血，乃至阴道直肠瘘。
(6)全身症状晚期病人因癌瘤组织的代谢、坏死组织的吸收或合并感染可引起发热；由于出血、消耗而出现贫血、消瘦甚至恶病质。
(二)体征
宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同的类型，局部体征也不同。外生型见宫颈上有赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡，晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆盖有灰褐色坏死组织，有恶臭味。癌灶浸润阴道壁见阴道壁上有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查可扪及两侧增厚，呈结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成“冰冻骨盆”。
(三)并发症
1．宫腔积脓多为肿瘤将宫颈管堵塞所致，伴全身发热、阴道排液恶臭。
2．盆腔炎多表现为少腹部疼痛。
【实验室检验】
1．宫颈细胞刮片检查为发现早期宫颈癌最有效的检查方法。由于早期病人大多数没有明显症状，因此很难被及时发现。目前在临床上对已婚妇女做妇科检查或防癌普查时，都常规进行阴道脱落细胞检查，作为筛查手段。防癌涂片用巴氏染色，结果分为五级：I级正常，Ⅱ级系炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级疑阳性，Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须进一步检查以明确诊断，Ⅱ级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。
2．碘试验将浓度2％的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道黏膜上，观察染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘溶液染为棕色或深赤褐色，若不染色即为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等的鳞状上皮不含或缺乏糖原，也不能染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN可识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材的部位，提高诊断率。
3．宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈和宫颈管活检是诊断子宫颈癌最可靠的依据。当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术并送病理。此种方法既能达到诊断的目的又可将病灶一并切除，被认为是一举两得的方法，但因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床已少采用。
【其他检查】
1．阴道镜检查阴道镜用以观察宫颈血管及组织的变化，可提高原位癌诊断率7~10倍，与病理诊断符合率为78％。阴道镜可选择活体组织检查部位，协助对于宫颈细胞刮片可疑者确定早期病变的部位、范围、性质和程度，但不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内的病变，不能代替宫颈刮片或活检。
2．氮激光肿瘤固有荧光诊断法根据荧光素与肿瘤的亲和作用，应用人体原有的荧光(即固有荧光)，通过光导纤维传送激光(常用氮激光)激发病变部位，目测病灶组织与正常组织发出不同颜色即可诊断。目测见宫颈表面呈紫色或紫红色为固有荧光阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性，提示无恶性病变。本法优点是患者不需服光敏药，无副作用，能反映微观结构，筛选早期宫颈癌，尤其适用于癌前病变的定位活检，并适用于大规模普查。
3．宫颈摄影用100 mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，在1m远处观察：鳞柱交界处全部显示、无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。有人观察其诊断准确率为93.1％，故为一种准确性高、成本低、便于应用的新方法。
4．CT或MRI检查宫颈癌CT扫描时可见宫颈增大呈软组织块状影并蔓延至子宫及宫旁组织。MRI检查宫颈癌在T2加权像上显示高信号，与其他结构形成对比，最易发现。
5．B超检查经直肠沿半径旋转扫描时可估计宫颈癌侵犯的范围。
此外，可视病人具体情况做X线检查、静脉肾孟造影、膀胱镜、直肠镜及放射性核素肾
图或骨扫描等检查。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1．临床表现接触性出血或阴道不规则出血，尤其是绝经后阴道不规则出血；阴道分泌物增多，初期为浆液、黏液性，中晚期多呈淘米样或脓血样，具有特殊臭味。
2．细胞学诊断宫颈细胞刮片巴氏IV~V级。
3．病理学诊断宫颈组织检查阳性。
(二)临床分期
1．FlGO(国际妇产科协会)分期
0期：原位癌或上皮内癌。
Ⅰ期：癌严格局限于子宫颈。
ⅠA期：仅在显微镜下能鉴别的浸润癌。所有肉眼可见病变甚至于仅仅是浅表浸润也都定为ⅠB期。浸润癌局限于可测量的间质浸润，最大深度为5mm，宽度不超过7mm。
ⅠA1期：可测量的浸润癌间质浸润深度不超过3mm，宽度不超过7mm。
ⅠA2期：可测量的浸润癌间质浸润深度超过3mm，小于5mm，宽度不超过7mm。
ⅠB期：临床病变局限于子宫颈，或临床病变超过ⅠA期。
ⅠB1期：临床病变不超过4cm。
ⅠB2期：临床病变大于4cm。
Ⅱ期：癌已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1／3。
ⅡA期：无明显宫旁浸润。
ⅡB期：有明显宫旁浸润。
Ⅲ期：癌浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙，肿瘤累及阴道下1／3，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。
ⅢA期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1／3。
ⅢB期：宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能。
Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠黏膜。
ⅣA期：癌播散至全部邻近器官。
ⅣB期：癌播散至远处器官。
2．TNM分期
(1)原发肿瘤（T）
T x：原发肿瘤不能确定。
T0：未发现原发肿瘤。
T is：原位癌。
T1：局限于宫颈(扩展至宫体需除外)。
T1a：临床前浸润癌，仅显微镜下诊断。
T1a1：显微镜下问质侵犯较少。
T1a2：从上皮基底向下侵犯，深度不超过5mm，水平扩展不超过7mm。
T1b：肿瘤浸润超过T1a1。
T2：癌侵犯超出子宫颈，但未累及盆壁或阴道下1／3。
T2a：无子宫旁侵犯。
T2b：有子宫旁侵犯。
T3：癌已扩展至盆壁和／或累及阴道下1／3和／或引起肾盂积水或肾无功能。
T3a：肿瘤侵犯阴道下1／3，未达盆壁。
T3b：癌扩展至盆壁和／或引起肾盂积水或肾无功能。
T4：癌侵犯膀胱或直肠黏膜和／或扩展至真骨盆外。
(2)区域淋巴结(N)
N x：区域淋巴结转移不能确定。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：有区域淋巴结转移。
(3)远处转移(M)
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
(4)临床分期
0期：T is N0M0
ⅠA期：T1a N0M0
ⅠB期：T1b N0M0
ⅡA期：T2a N0M0
ⅡB期：T2b N0M0
ⅢA期：T3a N0M0
ⅢB期：T1~2N1M0 ，T3a N1M0 ，T3b 任何NM0
ⅣA期：T4任何NM0
ⅣB期：任何T任何NM1
(三)鉴别诊断
1．宫颈糜烂是最常见的良性宫颈病变，临床可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多，检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒，擦拭后也可以出血，大体所见与原位癌及早期浸润癌相似，肉眼不能区分，故难以与早期宫颈癌鉴别。可做宫颈细胞刮片检查或
活体组织检查以明确诊断。
2．宫颈息肉一般为宫颈口或宫颈管内炎性增生所致，常为小圆形肿物，带蒂，但偶也无蒂，鲜红色或粉红色，可单发或为多发，易有接触出血，还可以有继发感染、坏死。息肉癌变较为罕见，但宫颈之恶性病变有时呈息肉状，故凡有宫颈息肉均应切除，并送病理学检查以明确诊断。
3．颈管黏膜下或肌瘤样息肉颇似颈管内的癌瘤，尤其是并发坏死、感染时，但一般宫颈口扩大，阴道指诊可触到瘤蒂，境界清晰，无癌瘤的侵蚀，但瘤蒂宽与宫颈贴接者易与宫颈癌混淆，需做活检以确诊。
4．子宫颈外翻外翻的黏膜过度增生，表面也可呈现高低不平，较易出血，但外翻的宫颈黏膜弹性好，边缘较整齐。阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。
5．子宫颈结核宫颈结核症状上除有不规则阴道出血和大量白带外，可有闭经史及结核体征，阴道镜检查外观上可见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，与宫颈癌很相似，亦需活检进行鉴别。
6．宫颈湿疣表现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。
7．子宫内膜癌有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须做分段刮宫送病理检查。
【治疗】
(一)治疗原则
宫颈癌的治疗主要是手术、放射治疗及化疗。手术治疗原则上限于0~ⅡB早期的患者，不宜手术者则采用放疗。放疗可用于各期宫颈癌治疗，ⅡB~ⅣA期宫颈癌以放疗为主，采用放疗与手术相结合，或手术与化疗相结合、放疗与化疗相结合。中医药从辨证论治出发，调整机体功能，改善机体免疫力，减轻放疗、化疗的毒副作用，提高临床疗效，应贯穿于治疗的始终。
(二)西医治疗
1．手术治疗
(1)适应证
①已有病理学检查确诊为宫颈癌0~ⅡB早期的病人。
②病人全身情况能够耐受手术。
③宫颈残端癌、阴道狭窄的宫颈癌病人及不宜放疗的宫颈癌病人
(2)禁忌证
①Ⅲ~Ⅳ期病人，有邻近或远处器官转移。
②体弱或合并心脏病，严重高血压，较严重的肝、肾疾患。
(3)手术选择
①宫颈锥形切除术：主要适用于0、ⅡA1期宫颈癌的诊断或确定病变范围。CIN患者需保留生育功能时，也可行治疗性锥形切除术，但病变必须在切除范围内，而且术后可进行随诊。
②扩大的筋膜外全子宫切除术：有腹式与阴道式两种，适用于宫颈原位癌或ⅠA1期癌。
③次广泛全子宫切除术：适用于宫颈癌ⅠA2期肉眼未见明显病灶或病灶极小的浸润癌。
④广泛性子宫切除术：为宫颈癌手术治疗的基本术式，适用于ⅠA~ⅡB早期。
2．放射治疗
(1)适应证各期宫颈癌均可放射治疗，但Ⅰ期及Ⅱ期以手术治疗为主，ⅡB期及以后各期则以放疗为主。放射治疗包括体外照射及腔内照射两部分，早期病例以腔内放疗为主，体外放疗为辅；中期病例内外各半；晚期病例则以体外放射为主，腔内放射为辅。腔内放射的目的是控制局部病灶，体外放射则用以治疗盆腔淋巴结及宫颈旁组织等处的病灶。由于宫颈腺癌对放疗不敏感，只要病人能耐受手术且估计病灶尚能切除，应尽量争取手术。
(2)禁忌证
①骨髓抑制，周围血白细胞总数少于3×109∕L、血小板少于70×109∕L。
②肿瘤广泛、恶病质、尿毒症。
③急性或亚急性盆腔炎时。
④急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾病未获控制者。⑤宫颈癌合并卵巢肿瘤，应先切除卵巢肿瘤后再行放疗。
(3)放疗方案有腔内照射、体外照射(除宫颈原位瘤、ⅠA期~ⅡB期病人可单纯腔内照射外，其余均应辅以体外照射)、姑息性放疗(对盆腔病变已成晚期、盆腔外有转移、术后复发等无根治希望者，可用姑息性放疗以改善症状，延长生存期)等。
3．化学治疗
(1)适应证
①宫颈癌晚期、全身广泛转移的病例。
②局部巨大肿瘤的术前化疗。
③中、晚期宫颈癌配合放疗增敏。
(2)单药化疗常用的有效药物有DDP、BLM、MMC、CTX、ADM、CBP、5-FU等，其中DDP 是治疗宫颈癌有效的常用药。近年来试用于宫颈癌治疗，并初步取得较好效果的新药有IF0、TAX等。’
(3)新辅助化疗对原发肿瘤直径〉4cm的Ⅰ期或Ⅱ期病人，手术或放疗前先化疗，肿块缩小后再行手术或放疗，化疗药物选用DDP、VCR等，日前正在积累经验和研究中。
(4)联合化疗目前采用较多的是PVB和BIP方案(多用于宫颈癌Ⅱ期)。
(5)盆腔动脉插管化疗近年来随着肿瘤化疗的进展，我国自20世纪60年代以来开始应用盆腔动脉插管化疗治疗中、晚期宫颈癌，有的配合放疗，有的配合手术治疗，已取得一些成功的经验。过去常用单一药物治疗如HN2、TSPA等，近年来则多选用包括DDP及PYM在内的联合化疗。这种治疗方法既可以使盆腔肿瘤直接接受较高剂量的药物浓度，又能降低化疗引起的全身反应。
4．综合治疗
(1）放疗与手术配合适用于早期宫颈癌(ⅠA~ⅡA）患者。
1)术前放疗：目的在于缩小肿瘤及减少手术时医源性播散。适用于：①ⅠA期宫颈癌外生型肿瘤较大；②ⅡA期宫颈癌累及阴道较多；③病理为Ⅲ期；④黏液腺癌、鳞腺癌；⑤桶状形宫颈癌。
2)术后放疗：术后给予补充体外照射或腔内后装治疗，继续消除残存病灶，控制病情发展，提高治疗效果。适用于：①盆腔淋巴结癌转移；②宫旁组织浸润；③阴道切除范围不够彻底者；④有残存癌者。
(2)放疗与化疗配合晚期宫颈癌特别是大肿块者，同时使用放、化疗可加强对肿瘤的局部和全身控制。
1)HU 80mg/kg，口服，每周2次，放疗期间服用。
2)DDP每日20mg/m2，l~5天，每3周重复，加放疗。
3)低剂量联合化别加放疗
①PEBF方案：VP-16 50mg/m2、DDP 20mg/m2、BLM 10mg/m2、5-FU 800mg/m2，每周1次。
②5-FU 750mg/m2静脉滴注，1~5天，第15~19天重复(即1、3周应用)；DDP 6mg/m2，静脉冲入，8~12天，第22~26天重复(即2、4周应用)。
(3)放疗与热疗配合放射治疗宫颈癌至今为绝大多数病人所接受并取得了很大的成绩，但对放疗不敏感的肿瘤加高分化鳞癌、腺癌、黏液腺癌等则难以奏效。热疗是最近10年兴起的一种肿瘤治疗方法，在这方面许多学者做了大量的临床研究工作。有学者认为高温和放疗均能直接杀伤癌细胞，但单纯加温热疗的效果不如热疗与放疗的综合运用，对其是否提高治愈率尚有待进一步分析总结。
(三)中医治疗
1．辨证论治
(1)肝郁气滞证
证候：白带量多，偶带血丝，小腹胀痛，月经失调，情志郁闷，、心烦易怒，胸胁胀闷不适，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减。
药用柴胡9g，当归12g，白术9g，白芍9g，茯苓9g，薄荷3g，煨生姜3片，甘草3g。
方中当归、白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁为君；茯苓、白术健脾和胃为臣；煨姜温胃和中以助白术、茯苓，少许薄荷以助柴胡疏散条达为佐；甘草益气补中缓肝之急为使。全方共奏气血双调、疏肝理脾之功效。
加减：气郁甚者加佛手、香附、郁金；肝郁化火，潮热颧红，加牡丹皮、桅子；血虚甚者加地黄、何首乌；少腹胀或痛甚者加川楝子、延胡索；纳少腹胀者加炒麦芽、鸡内金，另可酌加土茯苓以解毒。
(2)湿热瘀毒证
证候：白带量多，色如米泔或浊黄，气味秽臭，下腹、腰骶酸胀疼痛，伴见口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：八正散(《太平惠民和剂局方》)加减。
药用木通9g，瞿麦12g，滑石30g，扁蓄12g；车前子(包煎)30g，大黄(后下)9g，桅子6g，生甘草32g，灯心草1.5g。
药用木通9g，握麦12g，滑石30g，扁蓄12g；6g，生甘草3g，灯心草1．5go车前子(包煎)30g，大黄(后下)9g，桅子
本方集木通、滑石、车前子、瞿麦、扁蓄清利湿热药，以加强清下焦湿热之力为君；以桅子清三焦湿热，大黄降泄大肠湿热为佐；以灯心草导诸药下行，甘草甘缓护中、调和诸药为使。
加减：热毒甚者加蒲公英、蚤体；口渴思饮加天花粉、石斛；心烦难寐加黄连、获神；腰酸痛者加桑寄生、杜仲；小腹痛甚者加赤芍、台乌药；阴道流血加三七粉(冲)、牡丹皮。
(3)肝肾阴虚证
证候：白带量多，色黄或杂色，有腥臭味，阴道时呈不规则出血，头晕耳鸣，手足心热，颧红盗汗，腰背酸痛，下肢酸软乏力，大便秘结，小便涩痛，舌质红绛苔少，脉细数。
治法：滋养肝肾。
方药：知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减。
药用知母15g，黄柏15g，熟地黄12g，山茱萸9g，淮山药12g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g。
此方是在六味地黄丸基础上加黄柏、知母而成。六味地黄丸立法以肝、脾、肾三阴并补而重在滋补肾阴为主。方中熟地黄滋肾阴、益精髓为君；山茱萸养肝滋肾，淮山药滋肾补脾为臣，三药合之，是谓“三补”；另配泽泻降肾浊，茯苓渗利脾湿，牡丹皮清泻肝火，即为
“三泻’’为佐；加之黄柏清热解毒燥湿、主清下焦之湿热，知母滋肾润燥、清泻肾火为使。全方对于阴虚火旺者颇为合适。
加减：下焦热毒甚者酌加土茯苓、白花蛇舌草；出血量多加白茅根、茜草、仙鹤草；阴虚目糊干涩者酌加枸杞子、杭菊花；大便秘者加火麻仁、郁李仁；少腹痛，口干欲频频少饮者加鳖甲、乳香、没药。
(4)脾肾阳虚证
证候：白带量多，带下伴有腥臭味，崩中漏下，精神疲惫，面色晄白，颜目浮肿，腰酸背痛，四肢不温，纳少乏味，大便溏薄，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。
治法：温肾健脾。
方药：参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)合肾气丸(《金匮要略》)加减。
药用党参20g，茯苓15g，白术12g，淮山药20g，薏苡仁20g，莲子肉12g，白扁豆12g，桔梗4.5g，砂仁(后下)3g，生甘草3g，熟地黄20g，山茱萸12g，泽泻12g，茯苓12g，牡丹皮12g，桂枝4g，附子3g。
参苓白术散是在主治脾胃气虚之主方四君子汤的基础上，再配以扁豆、薏苡仁、山药健脾淡渗利湿，莲子肉甘而不涩辅助白术健脾渗湿而止泻，砂仁辛温且芳香，促进中焦运化，使上下气机贯通，桔梗载药上行。而金匮肾气九是在滋阴补肾六味地黄丸的基础上，加桂枝温通经脉，附子温补脾肾之阳，旨在阴中求阳，助长少火以生肾气。两方合用，脾肾阳虚之证得以缓解。
加减：崩漏不止者加血余炭、大蓟、小蓟；肾虚夜尿次数增多者酌加补骨脂、益智仁；泄泻不止加诃子、肉豆蔻；湿毒甚者加土茯苓、七叶一枝花；大汗淋漓，似有阳脱之兆，急加人参回阳固脱；腰膝冷痛甚者加杜仲、续断、狗脊。
2．针灸治疗
(1)宫颈痛手术后．膀胱麻痹常常发生尿潞留，可进行针灸治疗，选取阴陵泉、归来、水道、气海、三阴交、关元、太溪等穴。
(2)宫颈癌辅助治疗，可选取肾俞、关元、中极、三阴交穴。
(3)治疗放疗所致白细胞减少可选取大椎、足三里、血海、关元穴。
3．其他疗法
(1)外治法
①三品一条枪．
组成：白砒45g，明矾60g，雄黄7.2g，没药3.6g。
制法：白砒及明矾分别研成粗粉，混合后煅成白色块状物，研细加雄黄、没药粉，混合均匀，压制成型，紫外线消毒后备用。
双紫粉
组成：紫草30g，紫花地丁30g，草河车30g，黄柏30g，旱莲草30g，冰片3g。
制法：共同研成细末，高压消毒后供外用。
鹤酱粉
组成：仙鹤草30g，败酱草30g，金银花30g，黄柏30g，苦参30g，冰片3g。
制法：共同研成细末，高压消毒后供外用。
适应证：宫颈重度非典型增生、宫颈鳞状上皮原位癌(包括累及腺体)、宫颈鳞癌ⅠA期(早期间质浸润癌，浸润深度不超过3mm)。
“三品”具有促宫颈组织凝固坏死、自溶脱落作用，是主要药物；双紫粉或鹤酱粉具有清热解毒、制腐止血作用，是辅助药物，可任选一种。
②治癌散
组成：砒石10g，础砂10g，枯矾20g，碘仿40g，冰片适量。
制法：以上诸药研为细末，用甘油明胶或柯豆脂为基质做成含药15％~20％的治癌散剂。
适应证：早期宫颈癌。
②催脱钉
组成：山慈菇18g，白砒0.69g，雄黄12g，蛇床子3g，硼砂3g，麝香0.9g，枯矾18g，冰片3g。
制法：诸药研为细末，加适量江米糊，制成1cm左右钉栓，阴干，备用。
蜈蚁粉
组成：轻粉6g，冰片1.5g，麝香0.3g，蜈蚣(去头尾)4条，黄柏30g，雄黄3g。
制法：诸药研为细末，备用。
适应证：以早期宫颈癌为主，宫颈鳞状上皮细胞非典型增生。
(2)饮食疗法
①宫颈癌病人放疗时，应以养血滋阴为主，宜食猪肝、莲藕、木耳、菠菜、石榴、菱、藕等。
②化疗时应以健脾补肾为主，食用山药粉、薏米粥、动物肝、胎盘、阿胶、元鱼、木耳、枸杞子、莲藕、香蕉等。
③宫颈癌手术后，应以补肾为主，可食用猪肝、山药粉、桂圆肉、桑葚、黑芝麻、枸杞子、青菜、莲藕等。
④晚期病人应选用高蛋白、高热量食品，如牛奶、鸡蛋、牛肉、元鱼、赤小豆及多种水果等。
⑤适当忌食韭菜、生葱、酒。
(四)中西医结合治疗
1．手术与中医结台治疗
(1)术前术前应用扶正祛邪中药可改善病人的机体状况，有利于手术的顺利进行，能提高手术切除率。可用四君子汤、八珍汤、十全大补汤、保元煎，、六味地黄汤随证加减。有研究提示肿瘤病人术前用黄芪注射液，能增强末梢血中的细胞总数及T淋巴细胞的活性，增强患者抗感染能力和细胞免疫能力。
(2)术后病人由于手术中损气伤血，术后多表现为气血双亏、脾胃不和。中医治疗当补益气血、健脾和胃、益肾固本以改善手术后体虚症状，使机体尽快恢复，常用八珍汤、六味地黄汤随证加减。待病人一般状况得到改善后，为预防术后复发或转移，特别是中晚期病人，可在扶正固本的基础上佐以祛邪之品，酌加白花蛇舌草、半枝莲、墓头回、夏枯草、猫爪草、龙葵、石见穿、薏苡仁、莪术、土鳖虫、鬼箭羽、山慈菇等。
(3)术后并发症术后并发症是中西医结合治疗的又一热点，这方面的研究从20世纪80年代起进展较快，目前已形成两大特点：一是需配合中医药治疗的并发症在增多；二是治疗并发症的方法在增多。
①盆腔淋巴囊肿：盆腔淋巴结清扫术后，腹膜后间隙留下无数被切断而没有结扎的淋巴管和很大创面，手术后淋巴液、组织液和一些渗血淤积在这个腔隙里可形成淋巴囊肿，一般多发生在术后7~10天。西医治疗主要是引流及预防感染；中医治疗可用大黄、芒硝等分为末，醋或黄酒调，局部外敷以清热解毒、软坚散结。
②膀肮麻痹：子宫颈癌根治术后不少病人可有不同程度的膀胱功能障碍，其病机是膀胱气化功能失职、三焦功能失常，可给予补气养血、温补肾阳、化气行水之品，选用八珍汤合济生肾气丸加减。药用党参12g，白术!2g，当归10g，熟地黄12g，黄芪30g，川芎10g，山药15g，牡丹皮10g，桂枝5g，泽泻10g，附子10g，牛膝10g，车前子10g，甘草10g，随证加减。
③泌尿系感染：术后并发泌尿系感染可给予清热、利湿、通淋之剂，方用八正散加减。药用滑石15g，甘草10g，黄柏10g，山桅子10g，瞿麦10g，车前子(包煎)10g，泽泻10g，茯苓15g，木通10g，白茅根20g，随证加减。
2．放疗、化疗与中医结合治疗放疗、化疗与中医药配合可以减轻不良反应，防治其常见并发症，并有一定的增效作用。放疗后的全身反应以热毒伤阴证多见，放疗所致直肠反应、膀胱反应及化疗所致骨髓抑制、胃肠道反应的治疗参见总论部分。
【中西医治疗进展及展望】
近年来，不少学者采用中西医结合治疗宫颈癌，以提高疗效和患者的生活质量，并形成了一定的特色。尿潴留是宫颈癌根治术后常见的并发症，目前对宫颈癌术后尿潴留尚无有效的治疗方法。患者术后一般需保留尿管2—4周，个别病例延至4—6周，常可导致继发性尿路感染，给病人造成痛苦。针灸对神经系统及膀胱功能有调整作用，可增加膀胱的兴奋性及紧张性，提高膀胱逼尿肌的收缩力；可增加盆神经的放电频率，增加盆神经的兴奋性及传导。
不少学者的研究证实，针灸对改善宫颈癌术后尿潴留有明显疗效，可缩短膀胱功能恢复所需时间，特别是对年轻患者疗效更好。广泛性全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术后盆腔积液与淋巴液引流不畅可形成盆腔腹膜后淋巴囊肿，有人采用中药内服外敷治疗，效果显著。宫颈癌放疗后引起直肠反应(放射性直肠炎)是常见的放疗并发症，不少学者用中医药辨证治疗，取得了较为满意的疗效。有报道用，白头翁加甘草阿胶汤(白头翁、黄连、黄柏、秦皮、甘草、阿胶)治疗宫颈癌放疗后并发症；还有人用莪术芍药汤(莪术、芍药、当归、半枝莲、白花蛇舌草、黄连、槟榔、木香、大黄、黄芩、肉桂)治疗宫颈癌放疗后并发的直肠炎；还有学者同时采用西医疗法和中药来治疗宫颈癌放疗后引起的直肠反应，均取得良好疗效。其中，西医治疗主要采取止痛、止血、消炎、通便和保护肠黏膜等方法；中医治疗采用健脾理气、清热解毒、滋阴活血法，主要药物有黄芪、沙参、生地黄、玄参、白头翁、茯苓、赤白芍、延胡索、枳壳、山崇、当归、益母草、鸡内金、香附、白术、党参等。再如有报道采用莪莲地黄汤治疗放射性膀胱炎，也取得了较好疗效。
近年来，西医治疗宫颈癌的进展主要体现在晚期宫颈癌的综合治疗方面，放、化疗的同时应用提高了完全控制率和长期生存率，但在药物的选择、剂量、方案等方面尚需进行大样本的前瞻性随机试验。中医药治疗尚需在剂型改革、提高临床研究的科学性和规范性方面加强工作。二者结合，将会进一步提高宫颈癌的治疗效果。
【预防与调护】
(一)预防
1．大力开展宫颈癌的普查和普治工作，做到早发现、早诊断、早治疗。
2．积极治疗子宫颈慢性疾患，及时诊断和治疗CIN。
3．加强计划生育宣传工作，提倡晚婚晚育、少生优生。
4．开展性卫生教育，注意性器官和性生活卫生。
(二)调护
1．情志调护应避免精神紧张、情绪过激，保持开朗、乐观的心境。若确诊为宫颈癌后，要克服焦虑、悲伤、恐惧的心理，树立同癌症作斗争的信心。
2．饮食调护饮食应多样化，不可偏嗜或不节，尽可能选择新鲜的水果、蔬菜，常吃豆类和粗杂粮。忌烟酒，少吃韭菜、生葱、辛辣食物等。
3．生活调护要保持良好的生活习惯，做到起居有常，不妄作劳，经常参加适度的体育活动。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/b716177669.html, 确诊子宫颈癌的方法 作者：伍新华 来源：《家庭医学》2005年第10期 子宫颈是子宫与阴道连接的部位，呈圆形，突出于阴道内端。阴道扩张后，肉眼可看清子宫颈的外貌。子宫颈是妇女的多事之地，尤其到了中年以后，容易罹患肿瘤。子宫颈癌是妇女恶性肿瘤中最常见的一种，多发生在40岁左右，但近年来有年轻化的趋势，尤其在多产、早婚和多个性伴侣的性混乱者中发生率较高。早期子宫颈癌常常少有症状，或仅有性交后少量出血或白带增多，不易为女性所重视。因此，对于各年龄段的妇女，只要有性交后出血或渗血，都要引起高度重视，应想到有宫颈癌的可能，尽早去医院做详细的全身检查及妇科检查，并采用以下辅助检查： 1．子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法，但应注意取材部位正确及镜检仔细。可有5％～10％的假阴性率，因此，应结合临床情况并定期检查。 2．碘试验：正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮、宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生、不典型增生、原位癌及浸润癌区)均无糖原存在，故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后，擦去表面粘液，以碘液涂抹宫颈及穹窿，如发现不正常碘阴性区，即可在此区取活检送病理检查。 3．宫颈和宫颈管活体组织检查：在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞—柱交界部的6、9、12和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位，取多处组织并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。 4.阴道镜检查：阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到98％左右。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，也不能发现宫颈管内病变。
从1953年开始FIGO就采用的宫颈癌临床分期至今未改变。本次新分期变动也不大，有些细微变动，如浸润深度以3mm为界或以>3mm为标准等．这些需在日常工作中加以留意。较大变化是在新分期中将Ⅱa细分为Ⅱa1 和Ⅱa2 两个亚期。因为在旧分期中，不论宫颈肿瘤病灶本身的大小，只要肿瘤侵犯阴道，哪怕仅有一点点，都分为Ⅱa期。本次修订的新分期将侵犯阴道，但宫颈病灶最大径线≤4 cm者分为Ⅱa1期，侵犯阴道、宫颈病灶最大径线>4 cm者分为Ⅱa2期，以方便治疗上的描述和预后判断。 宫颈癌 FIGO分期 (2009) I期肿瘤严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略） IA 镜下浸润癌，间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mm IA1 间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm IA2 间质浸润深度>3mm,且5≤mm，水平扩散≤7mm IB 肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶>IA2期 IB1 肉眼可见病灶最大径线≤4cm IB2 肉眼可见病灶最大径线>4cm II期肿瘤超越宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润 IIA1 肉眼可见病灶最大径线≤4cm IIA2 肉眼所见病灶最大径线>4cm IIB 有宫旁浸润 III期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无能 IIIA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
IIIB 肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能 IV期肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜; 泡状水肿不能分为IV期 IVA 肿瘤播散至邻近器官 IVB 肿瘤播散至远处器官 分期规则： 1.分期必须根据认真仔细的临床检查，且需在治疗前确定，分期一旦确立，不 得再行变更。 2.分期有疑问不能确立时应列入早期。 3.确定分期需根据全身检查、妇科三合诊检查及、阴道镜检查、子宫镜检查、 膀胱镜检查及直肠镜检查、静脉肾盂造影、肺及骨骼X线检查，膀胱或直肠粘膜受累必须经活检组织学证实。 4.淋巴造影、血管造影、超声探查、CT扫描和MRI检查、腹腔镜检查所见不能 作为更改临床分期的依据，但这些检查有助于指定治疗计划。 本次宫颈癌分期欠完善处 1.由于相当部分宫颈癌单独采用放射治疗，这次修订仍未能解决将宫颈癌临床分期改为手术-病理分期问题。 2.不采用手术-病理分期，就无法在分期中体现出影响预后的主要因素-淋巴结状态。 3.在决定手术后的辅助治疗和判断预后等方面，应结合手术中发现和术后病理结果综合考虑。 TNM分期法 国际抗癌协会（UICC）提出TNM分类法，即在临床分期的基础上说明区域性淋巴结及远处器官有无转移,此法为治疗前的分类，不包括手术所见 T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移
宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下
宫颈癌： 一、什么是子宫颈癌？为什么要开展宫颈癌普查？ 子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，占女性生殖系统恶性肿瘤的一半以上，其死亡率居妇女恶性肿瘤的首位。 我国宫颈癌的发病趋势是农村高于城市，山区高于平原，农业人口高于非农业人口。发病年龄以40—50岁为最多。在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。我国每年新发现的病例为13.15万人，约有3万名妇女死于宫颈癌。宫颈癌已经成为威胁妇女健康的常见病，住居全球女性癌症发病率之首。著名影星梅艳芳死于宫颈癌，年仅45岁。因此，宫颈癌已对妇女特别是农村妇女的健康与生命构成了严重威胁。国家适时启动了免费“宫颈癌”筛查项目，免费对35—59岁妇女进行宫颈癌、生殖道感染检查，及早发现癌前病变或早期癌症，及时检查已被公认是早期癌症防治中最有效的防治措施。是提高患者生存率和降低死亡率的重要措施。由此说明，开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注和提高妇女健康水平的重要举措。 二、宫颈癌是有什么原因引起的？ 关于宫颈癌的发病原因尚不清楚，国内外大量资料证实宫颈癌与下列因素有关：1、早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率；2、宫颈癌与性交而传染的某些病毒如：（1）人类疱疹病毒Ⅱ型；（2）人类乳头瘤病毒；（3）人类巨细胞病毒有一定关系，也是导致宫颈癌的重要诱因。 三、宫颈癌有哪些临床表现？ 主要表现：白带增多，黄色有异味，接触性出血。 四、子宫颈癌是可防又可治的吗？ 子宫颈癌是女性常见病、多发病，其中宫颈癌是最常见的恶性肿瘤之一。发病率位于女性肿瘤的第二位。 宫颈癌患者年龄分布于34—48岁，其中40岁以下者占33.3%，40—48岁者占66.6%，宫颈癌严重威胁中青年妇女的生命和健康。 宫颈癌并不可怕，是一种可预防、可治愈的疾病，关键是要定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展，其治愈率可望达到100%。 宫颈癌和宫颈癌前病变的治疗后随访非常重要，定期和规范的随访可防止宫颈癌的发生和发展。 乳腺癌： 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7—10%。它的发病常与遗传有关，以及35—70岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约1—2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见。 主要症状表现为：乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大、乳晕异常。 只要广大女性能有较强的防癌意识，全面的理解和掌握这些知识，认真做好自我检查，随着医疗保健水平的提高，相信癌症绝不是不治之症。 乳腺癌的病因是什么？ 乳腺癌的病因一：月经初潮早、绝经晚。月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍。闭经年龄大于55岁小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加至1倍。月经初潮早，绝经晚是乳腺癌最主要的两个危险因素。 乳腺癌的病因二：遗传因素。有研究发现，如果其母亲在绝经前曾患双侧乳癌的妇女，自身
子宫颈癌的分期 子宫颈癌的分期： 第零期：指癌细胞(原位癌,CIS)仍局限在子宫颈上皮区内。 第一期：癌细胞只局限在子宫颈部位。而从第一期开始，癌症已经开始有了侵犯的现象，依其侵犯程度的深浅又分IＡ与IＢ两期。 第二期：癌细胞已经侵犯到阴道的上三分之二或是子宫旁的结缔组织。 第三期：癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一，或是已经侵犯到了骨盆腔。 第四期：癌细胞已经突破生殖器官部份，或是已经超过了骨盆腔的范围，而直接侵犯了直肠或膀胱，甚至发生了远程的转移。 子宫颈癌的治疗 决定最佳的治疗方式前必须考虑很多因素，包括肿瘤大小，病患年龄及整体健康状况等等。子宫颈癌治疗的方式包括外科手术切除、放射线治疗及化学治疗三种方法。 第零期(原位癌)：第零期子宫颈癌的处置方案争议性很大，一般大部份认为若锥形切片的边缘有残留病灶者必须再实施子宫颈锥形切除手术。但病人如不再考虑生小孩，大部份医生会建议采全子宫切除手术。 第一期：单纯性子宫切除或子宫颈锥形切片方式。 第二期：IIA一般采取子宫切除手术加上骨盆腔淋巴腺的摘除术，IIＢ则一般大部份采取放射线治疗。 第三,四期以后(包括复发)：晚期子宫颈癌的标准治疗法，同2Ｂ治疗方法，直接给予体外放射线照射与近接方式的高剂量放射线治疗。但化学治疗可以暂时控制病情的发展，延长病人的存活期和减少病人的痛苦。 现今有相当多的化学治疗与放射线治疗方式正进行临床研究，这包括：化学治疗与放射线治疗同步实施，放射线治疗之前实施化学治疗、或放射线治疗后追加化学治疗，然而到目前为止，尚没有任何证据显示，那一种治疗方案有最好的疗效，所有研究的初步结果仍待进一步的临床证实。 副作用 在开完子宫根除手术后，通常要住院一~二个礼拜。在动完手术后几天，会有排尿困难、肠子蠕动不正常，下腹部痛，在一~二个月内通常会恢复正常。妇女如切除掉子宫，月经就不会再来。若没有切除卵巢，则因为卵巢仍会产生荷尔蒙，就不会经历停经期的生理变化。但若卵巢被切除或因治疗而机能受损的话，就会产生停经期的生理变化，性能力和性欲和并不会因子宫的切除而有所变化，只是因为没办法再怀孕，可能会有很强烈的失落感。 总结 临床上的观察指出，子宫颈癌除了局部的侵犯与扩散之外，子宫颈癌也容易经由淋巴系统的循流而产生邻近淋巴腺及远程的转移。一般来说有骨盆腔内或主动脉旁侧淋巴腺转移的病人的预后，一般来说都比较差。
宫颈癌-FIGO分期
宫颈癌分期及临床实践指南 前言：国际妇产科协会（FIGO）和国际妇科肿瘤协会（IGCS）共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。同时，FIGO和IGCS 依据临床诊治的进展对指南进行更新。 中山大学的林仲秋教授等人将目前FIGO和IGCS推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。 最后，感谢FIGO、FIGO妇科肿瘤委员会、IGCS和FIGO妇科肿瘤委员会主席HYS Ngan（颜婉嫦）教授的支持。 曹泽毅 中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员 宫颈癌分期 临床－诊断分期 宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。 可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。 可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT
扫描、MRI及正电子发射断层扫描术（PET），这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸（FNA）有助于确定治疗计划。 术后病理分期 经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。TNM的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。 在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改，既使复发也不例外。 只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。 分期说明 0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。
多选题： 1.宫颈癌淋巴转移一级组包括： A. 宫旁 B. 宫颈旁 C. 输尿管旁 D. 闭孔，髂内外淋巴结 E. 髂总淋巴结 【答案】ABCD 2.关于宫颈癌，下述哪些是正确的 A. 经产妇多发 B. 我国宫颈癌发病率多于宫体癌 C. 宫颈鳞状上皮区是宫颈癌的好发部位 D. 宫颈鳞状细胞癌比宫颈腺癌少见 E. 转移途径以血行转移为主 【答案】AB 3.宫颈癌浸润已达到子宫颈横韧带中部，按国际临床分期应除外 A. ⅠB期 B. ⅡA期 C. ⅡB期 D. ⅢA期 E. ⅠA期 【答案】ABDE 4.宫颈癌最容易蔓延到的脏器和组织是下述哪3种 A. 盆腔淋巴结 B. 子宫旁结缔组织 C. 阴道 D. 膀胱 E. 直肠 【答案】ABC 5.宫颈鳞癌巨检的几种类型是： A. 外生型 B. 内生型 C. 溃疡型 D. 颈管型 E. 鳞腺癌型 【答案】ABCD 6.关于宫颈癌，下述哪些是正确的 A. 锥形切除可用于确诊宫颈原位癌 B. 临床分期中ⅠA期的诊断应有组织学检查 C. 放射治疗之后，容易发生子宫腔积脓 D. 对腺癌最好用放射治疗 E. ⅠB期行单纯子宫全切除术即可，无须放射治疗和化学治疗【答案】ABC
7.宫颈癌发病相关因素有 A. 种族 B. 经济状况 C. 过早性生活 D. 地理环境 E. 多产 【答案】ABCDE 8.宫颈鳞癌分型有 A. 外生型 B. 内生型 C. 溃疡型 D. 颈管型 E. 混合型 【答案】ABCD 9.老年妇女，绝经多年，因不规则阴道流血及不定时的下腹部阵发性疼痛，伴脓性白带而就诊。内诊检查：子宫增大，子宫颈质地变硬、变大，阴道壁、外阴部无异常所见。根据这些检查结果，请回答此时哪些疾病的可能性最大 A. 功能失调性子宫出血 B. 宫体癌 C. 子宫肌瘤 D. 宫颈癌 E. 卵巢癌 【答案】BD 10.关于宫颈肿瘤的组织学，下列哪些是错误的 A. 腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结均汇入髂内淋巴组织 B. 子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位 C. 盆腔淋巴分为髂淋巴组和腰淋巴组 D. 子宫颈两侧淋巴可沿韧带进入腹股沟浅淋巴结 E. 阴道上段淋巴主要汇入腹股沟深淋巴结 【答案】CD 11. 如图，下面关于宫颈活检适应证说法正确的是 A. 阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者 B. 宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏Ⅱ级经抗炎治疗后仍为Ⅱ级 C. 宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上 D. 可疑宫颈癌须进一步明确诊断 E. 慢性特异性炎症须进一步明确诊断 【答案】ABCDE 12.宫颈癌时，可出现下列哪种病理性白带： A. 大量无色透明白带 B. 泡沫状白带 C. 脓样白带
子宫颈癌筛查方法的横断面比较 重庆高新区人民医院妇产科邓兴书400039 一、概况 子宫颈癌（cervial cancer）是威胁妇女健康最为严重的疾病之一，宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第二位。全球每年宫颈癌新增病例50万人，其中83%发生在发展中国家。我国每年新增病例13.15万人，占世界发病人数的1/3。近年来，宫颈癌的防治研究取得了三大突破：①病因明确，高危人乳头瘤病毒（HPV）是其发生的必要条件；②宫颈癌筛查、早诊早治方法取得重大进展；③HPV预防性疫苗成功上市。筛查是防治宫颈癌的关健，而且已经被证明是行之有效的最佳措施。在一些发达国家，筛查的结果有目共睹。在发达国家由于开展了子宫颈癌普遍筛查，死亡率下降了50%；而在发展中国家，包括我国在内，估计有95%的妇女未进行宫颈癌筛查。因此，新增宫颈癌78%发生在发展中国家，而且发现时多数已经是晚期。所以，在我国开展子宫颈癌筛查十分重要。 二、筛查方法及评价 1、宫颈细胞学检查 宫颈细胞学检查是宫颈癌早期筛查的主要方法。1941年George Papanicolaon首先采用宫颈涂片细胞学检查筛查宫颈癌，称为巴氏涂片。过去50年里，巴氏涂片作为宫颈癌筛查的主要方法，至今在我国许多基层医疗单位仍然在使用此方法筛查子宫颈癌。通过在宫颈鳞状柱状上皮交界处刮取细胞制成涂片，经染色后可以观察细胞变异，达到早期发现宫颈癌变的目的。由于细胞学检查易受多种因素影响，如取材、制片技术、涂片诊断技术等不可避免导致假阴性出现，甚至有时高达50%。巴氏涂片报告系统已经不适应现代医疗服务的需要。人们已在如何提高细胞学检查的准确性方面作了很大的尝试，标本的制作由手工涂片发展到薄层液基细胞学——机器设备自动制片；阅片方法也有很大的改进，细胞学自动图像分析仪通过计算机对玻片进行自动阅片初筛，从而大大提了准确性。与巴氏涂片相比较，液基细胞学检出率提高了18%-75%，同时标本满意度提高了58%。②-⑤Thinprep(TCT)和Autocytoprep （细胞学全自动阅片系统）两种液基细胞学分别于1996年和1998年获美国FDA认证，被批准用于替代传统巴氏涂片作为子宫颈癌的筛查方法。 中国中科院肿瘤医院/肿瘤研究所在山西省襄垣县大规模宫颈癌筛查，采用TCT方法，其灵敏度和特异度分别为87%和94%，另一项近9000人的筛查中，应用Autocytoprep方法，其灵敏度和特异度分别为88.3%和81.2%。⑥⑦ 液基细胞学设备昂贵，费用高，在我国大城市机会性筛查中已广泛应用，然而，在经济条件差和广大农村地区无疑受到极大的局限。 2、HPV-DNA检测新技术（HC2，第二代杂交捕获试验） 目前，人乳头瘤病毒（HPV）检测方法有细胞学、斑点印迹法、核酸印迹原位杂交法、原位杂交法（ISH）、Southern杂交法，聚合酶链反应法（PCR）和杂交捕获法（HC）等。细胞学灵敏度和特异度较低，斑点印迹法具有放射性，核酸印迹原位杂交法灵敏度高，但操作复杂，不宜大规模临床应用；原位杂交法灵敏度高，可在蜡块包埋组织内检测HPV，但检测范围受限；杂交捕获是临床使用最多最成熟的一种HPV检测技术，其把核酸信号扩大后利用化学发光信号来检测，该方法灵敏度高，阴性预测值高，可定量检测，无放射性，易使用，重复性好。美国Digene公司研发的第二代杂交捕获（HC2）技术，是目前美国FDA 唯一认证的子宫颈癌筛查方法。将HC2作为宫颈癌筛查是具有划时代的进步，具有以下优势：①同时检测13种高危型HPV；②仪器高度自动化，操作简单，易于培训；③诊断标准化，以RLU/PC（相对光单位/标准阳性对照）≥1.0pg/ml为阳性，结果客观可靠，重复性好；④对宫颈病变（≥CINⅡ）的灵敏度达95%以上，宫颈癌几乎100%阳性；阴性预测值99.9%； ⑤浓缩高风险人群，预测发病风险，决定筛查间隔。HC2能有效判断宫颈癌的发病风险，对
肺癌的临床分期 0期 (肺癌原位期) ：T IS N0 M O ⅠA ：T1N0M0 ⅠB ：T2N0M0 ⅡA ：T1N1M0 ⅡB：T2N1M0， T3N0M0 ⅢA ：T3N1M0，T1-3N2M0 ⅢB：T4任何NM0，任何TN3M0 Ⅳ（肺癌晚期）：任何T任何NM1 TNM分期： 原发肿瘤（T） T0：无原发肿瘤证据 T IS：原位癌 T1:：肿瘤最大径≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕 T2：肿瘤最大径>3cm；在主支气管（距隆凸≥2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜 T3：肿瘤可以任意大小；位于主支气管（距隆凸≥2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵膈胸膜或壁心包 T4：肿瘤可以任意大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液 淋巴结（N） N X：不能确定局部淋巴结受累 N0：无局部淋巴结转移 N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结 N2：转移到同侧纵膈和（或）隆凸下淋巴结 N3：转移到对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结 远处转移（M） M X：不能确定有远处转移 M O：无远处转移 M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节） 胃癌的临床分期 0期：T is N0M0 IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0、T2N0M0 IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4a N0M0 IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4a N1M0 IIIB期：T3N3M0、T4a N2M0、T4b N0M0、T4b N1M0 IIIC期：T4a N3M0、T4b N2M0、T4b N3M0 IV期：任何T任何NM1 原发肿瘤（T） T X：原发肿瘤无法评价
关爱生命科学抗癌让生活更美好 为贯彻落实国家重大公共卫生服务项目的有关要求，加强农村妇女宫颈癌检查工作，从2009年开始，我国年龄35~64岁农村妇女免费开展宫颈癌检查。通过宫颈癌检查，提高农村妇女宫颈癌的早诊早治率，降低死亡率；提高广大农村妇女保健水平，保护农村妇女健康。莱芜市妇幼保健院是国家、山东省宫颈癌筛查异常者在莱芜的转诊诊疗医院。而我院妇科具备宫颈癌筛查和治疗资质，有专业的医护团队，并有成熟的的诊疗技术。 什么是子宫颈癌 子宫颈癌是指发生在妇女子宫颈部位的恶性肿瘤，所谓“恶性”是指这个肿瘤可以向子宫颈临近的组织和器官直接蔓延或发生转移，对女性危害极大，会夺去女性的生命。 什么是宫颈癌前病变 所谓癌前病变，是指病变本身不是癌，也不一定必然转化为癌，但在这些病变的基础上，在适当的条件下，有可能转化为宫颈癌。 子宫颈癌是感染性疾病，是可以预防，可以治愈的。而宫颈癌筛查的目的：是发现高级别宫颈癌前病变。做到早发现、早治疗。宫颈癌筛查项目 筛查项目包括：妇科检查、宫颈脱落细胞检查、HPV检查和阴道镜检查，必要时宫颈活检。（临床三阶梯诊疗） 引起子宫颈癌的原因是什么
世界多国家、多中心研究证实：高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是引起子宫癌的主要病因。HPV感染是通过性生活传播，通常没有症状，可以表现为长期的隐性感染。 你知道哪些人容易得子宫颈癌吗 ★初潮过早与多孕多产的妇女；★性生活过早的妇女（16岁前）；★自己或配偶有多个性伴侣的妇女；★外阴清洁卫生习惯不良、不洁性生活的妇女；★吸烟妇女；★营养、维生素与微量元素缺乏，营养不良的妇女；★有宫颈病变（长期慢性宫颈炎、宫颈糜烂、宫颈癌前病变）的妇女；★有恶性肿瘤家庭史的妇女。 你知道子宫颈癌的发病过程吗 90%以上宫颈癌伴有高危型HPV感染。 宫颈癌的发展过程：正常→ASCUS→CINI→C1NII→C1NIII→原位癌→镜下浸润癌→浸润癌。从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10-15年。 宫颈癌早期征兆 接触性阴道出血、不规则阴道流血、绝经后阴道流血、月经淋漓不净、白带增多伴异味等都可能是宫颈癌的早期征兆，一旦出现此类症状应尽快到医院就诊，接受妇检、细胞学、阴道镜、宫颈活检等相关检查。 积极参加宫颈筛查 已有性生活的女性要定期进行妇科检查，在医生的指导下应用有效的筛查手段，完全可以早期发现宫颈病变。
附件三 子宫颈癌早诊早治项目技术方案 子宫颈癌早诊早治项目自2006年实施以来，在各级政府和项目点的高度重视和精心组织下，取得了一定的成效。为进一步扩大该项目的收益人群，卫生部拟增加项目点，在全国31个省（市）的42个县（区）实施子宫颈癌早诊早治项目。上海市虹口区作为项目区，将完成2000名妇女的筛查工作，第2年尚需对前1年筛查过的妇女进行复查（第2年的实际工作量约为4000人）。 本项目的筛查对象为30-59岁的当地妇女。采用肉眼观察和阴道镜检查相结合的筛查方案，并对发现的子宫颈癌前病变患者及癌患者进行及时治疗。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。以任务完成率、顺应性、早诊率、治疗率、治疗时效达标率为评价指标。 一、人群的选择 （一）队列的建立 本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群。建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群总人口数和人口结构的详细信息，建立待筛查对象的详细人口档案（附表1）。同时收集当地医院子宫颈癌收治病人的基本情况，包括各期病人比例、治疗方法等。相应的医院诊治情况调查表（附表2）。 （二）筛查人群的选择 在参加筛查的地区采用整群抽样的方法，选取发病率和死亡率较高的街道人口作为目标人群。筛查对象为30-59岁的当
地妇女（无其他严重疾病，自愿参加并且能接受检查者）。一般30-59岁妇女约占该地区总人口的20%，按照顺应性不低于50%计算，如每年每地筛查人数不少于2000人，项目3年所覆盖的目标人群应不少于6万人。 （三）筛查对象编号 本项目的编号系统是按照研究对象所处的地理位置进行编号，该编号采用八位数字进行，前两位数字为筛查区号（即省、自治区、直辖市编号），上海为“09”；第三位数为筛查点号（即区编号），虹口区为“1”；第四位为备用码；第五到第八位是个人号。该编码与研究对象个人是一一对应关系，从而实现了对研究对象的准确定位，因此，通过该编号可以跟踪查找研究对象。示意图如下： 编 号 上海市 虹口区 备用 人号 二、筛查程序 （一）知情同意 所有参加筛查的群众都必须参加知情同意程序。该程序包括两部分：首先，召集参加筛查的对象，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后，向每一个参加筛查的对象说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同意书（见附表3-1）。 （二）流行病学调查 签署了知情同意书的群众接受基线信息调查。基线信息调
宫颈癌 -FIGO 分期
宫颈癌分期及临床实践指南 前言：国际妇产科协会（ FIGO ）和国际妇科肿瘤协会（ IGCS ）共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的 妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方 案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。同时， FIGO 和 IGCS 依据临床诊治的进展对指南进行更新。 中山大学的林仲秋教授等人将目前 FIGO 和 IGCS 推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能 更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。 最后，感谢 FIGO 、 FIGO 妇科肿瘤委员会、 IGCS 和 FIGO 妇科肿瘤委员会主席 HYS Ngan （颜婉嫦）教授的支持。 曹泽毅 中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员 宫颈癌分期 临床－诊断分期 宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。 可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的 X 线检查。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。 可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT
扫描、 MRI 及正电子发射断层扫描术（ PET ），这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。在CT 扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸（FNA ）有助于确定治疗计划。 术后病理分期 经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。 TNM 的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。 在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再 更改，既使复发也不例外。 只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。 分期说明 0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间 质浸润。
宫颈癌-FIGO分期 宫颈癌分期及临床实践指南 前言：国际妇产科协会（FIGO ）和国际妇科肿瘤协会（IGCS）共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。同时，FIGO和IGCS 依据临床诊治的进展对指南进行更新。 中山大学的林仲秋教授等人将目前FIGO和IGCS推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。 最后，感谢FIGO、FIGO妇科肿瘤委员会、IGCS和FIGO妇科肿瘤委员会主席HYS Ngan （颜婉嫦）教授的支持。 曹泽毅 中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员 宫颈癌分期 临床一诊断分期 宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。
可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。可疑的膀 胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。 可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT 扫描、MRI及正电子发射断层扫描术（PET）, 这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这 些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。 在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺 抽吸（FNA ）有助于确定治疗计划。 术后病理分期 经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。TNM的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。 在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更
宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）
1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125 3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）计划靶区
3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。 5.2 症状
子宫颈癌好发部位 文章目录*一、子宫颈癌好发部位1. 子宫颈癌的好发部位2. 子宫颈癌的发病原因3. 子宫颈癌有什么症状*二、子宫颈癌有什么危害*三、子宫颈癌如何预防 子宫颈癌好发部位 1、子宫颈癌的好发部位宫颈癌(即子宫颈癌)在子宫颈唇和颈管部皆可发生,其中好发区域子宫颈外口两种上皮--鳞状上皮与宫颈管的柱状上皮--在宫颈外口处的相交接处。其中以后唇较多,颈管次之,前唇又次之。 2、子宫颈癌的发病原因 2.1、HPV的感染 是引发主要的引发宫颈癌的病因,其中HPV感染可以在99.8%的宫颈癌患者中发现。不过HPV感染出现的几率非常小,对正常女性而只有4%的可能,一旦患有HPV感染,那么出现宫颈癌的几率则达到65%。 2.2、与性生活、婚姻的关系 性生活过早(指18岁前即有性生活)的妇女,其宫颈癌的发 病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病,则宫颈癌发病率较正常妇女高6倍,现已证实若妇女与多个男子发生性关系,其发生宫颈癌的机
会较多,处女则很少患宫颈癌。 2.3、与配偶的关系 有人认为丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危 险度较大。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌,以及男子有多个性对象,其妻子患宫颈癌的机会增多。 2.4、宫颈糜烂、裂伤与外翻 由于子宫颈的生理和解剖上的缘故,容易遭受各种物理、化学和生物等因素刺激,包括创伤、激素和病毒等。 3、子宫颈癌有什么症状 3.1、阴道分泌物增多 大多数有宫颈癌的症状患者有不同程度的阴道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进,产生粘液样白带,随着癌瘤的发展,癌组织坏死脱落及继发感染,白带变混浊,如淘米水样或脓样带血,具有特殊的恶臭。 3.2、阴道不规则流血 早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血,病人常因性交或排便后有少量阴道流血前来就诊。对绝经后出现阴道流血者,应注意寻找原因。宫颈癌阴道流血往往极不规则,一般是先少后多,时多时少。 3.3、疼痛 为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的原因,主要是由于盆腔神
Chinese Practical Journal of Rural Doctor 2018 V ol.25 No.5·12· 图1 宫颈细胞学异常处理流程 3.2 高危型H P V筛查 年轻女性是H P V感染的高峰年龄，建议高危型H P V检测用于30岁以上女性。高危型HPV阳性处理见图2。 图2 高危型HPV阳性的处理流程 3.3 细胞学联合高危H P V筛查 细胞学联合高危型HPV筛查异常情况处理流程见图3。 图3 宫颈细胞学+高危型HPV联合筛查异常处理流程加强自身保健意识，强化宫颈癌三级预防、三阶梯筛查。定期规范宫颈癌筛查，对于筛查异常情况及时进行专科诊治，做到早期发现、早期治疗，最终减少宫颈癌的发生。 (收稿日期：2018-02-01)子宫颈癌的诊断与处理 郭骞 李潇 林蓓 （110000 沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科） 【摘要】 文章介绍子宫颈癌的诊断与处理。 【关键词】 宫颈癌；筛查；诊断；治疗 【中图分类号】 R711 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-7185(2018)05-0012-03 doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2018.05.005 子宫颈癌(cervical cancer, CC)，简称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤之一。其高发年龄为50~55岁，发病年龄近年有年轻化趋势。宫颈癌病因明确，与H P V长期持续感染有关，可以通过注射H P V疫苗有效预防(一级预防)；也可以通过宫颈癌筛查(二级预防)发现宫颈癌前病变及早期宫颈癌，降低宫颈浸润癌的发生；有效地早期治疗(三级预防)可降低患者的死亡率。本文就宫颈癌筛查、诊断及处理进行介绍。 1 宫颈癌筛查与诊断 子宫颈癌有较长的癌前病变期，且由于宫颈易于暴露，便于取材，所以，规范的宫颈癌的筛查即可尽早地发现宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)及早期宫颈癌。宫颈癌的诊断应采用子宫颈/阴道细胞学和(或)HPV D N A分子检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据组织病理学诊断。 1.1 子宫颈/阴道细胞学和HPV DNA分子检测 1.1.1 子宫颈/阴道细胞学检查 子宫颈/阴道细胞学检查是C I N及早期宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必须步骤，相对于高危型H P V检测，细胞学检查的特异性高，但敏感性低。可以选用传统的涂片方法(俗称巴氏涂片)或液基细胞涂片法(thinprep cytologic test, TCT)等。目前报告形式主要使用TBS(the Bethesds system)分类系统。 1.1.2 高危型HPV DNA检测 相对于细胞学检查其敏感性高，但特异性较低，因此多与细胞学检查联合应用，以提高病变的检出率。 由于年轻妇女注：*不能行高危型HPV检测或分型时，可行阴道镜检查
《复发宫颈癌近距离治疗专家共识》（2020）要点 一、简介 宫颈癌发病率在女性肿瘤中位于第4位,治疗方式主要包括手术和/或放疗联合化疗,完全切除者或放疗后完全缓解者预后好,早期患者5年生存为80%～90%、晚期为 50%～60%；宫颈癌根治性治疗失败者预后差,5年生存率只有10%～20%。治疗失败患者中盆腔复发远高于远处转移,盆腔复发率与分期和肿瘤大小相关。 宫颈癌治疗后失败的方式包括：局部/区域复发、远处转移或两者并存。复发宫颈癌(RCC)治疗是一项非常棘手的临床难题,挽救治疗需要考虑既往治疗方式、复发部位、肿瘤大小、无复发间隔时间、患者体征、身体一般状况和预期治疗获益等因素。 二、共识形成的基础 三、根治性手术后RCC治疗原则 早期宫颈癌主要治疗手段是根治性手术,无法手术或拒绝手术者行根治性放疗。根治术后约30%～50%出现盆腔复发, 盆腔中心型复发(CPR)预后优于盆腔外周型复 发(LPR)。 1. 根治术后CPR治疗原则： 治疗方式主要是根治性同步放化疗,有手术机会的患者可考虑手术。尚缺乏两种治疗方式比较的临床研究数据。建议医疗单位进行多学科讨论决定治疗方式。
（1）同步放化疗： （2）内照射（BT）： 2. 根治术后LPR治疗原则： 根据局部晚期宫颈癌治疗经验,推荐根治术后LPR首选同步放化疗。LPR 侵及盆壁手术难以完全切除。外照射受正常组织耐受剂量限制,内照射腔内施源器受空间限制无法理想排布,剂量难以达到计划要求,从而影响LPR 预后。 （1）同步放化疗： （2）LDR 放射性125I粒子近距离治疗(RIS-BT )： （3）192Ir高剂量率近距离治疗(HDR-BT)： 四、同步放化疗或放疗后RCC治疗原则 盆腔放疗后的RCC,再程放疗需谨慎,手术亦具有高度选择性。宫颈癌NCCN治疗指南对放疗后不同类型复发患者给出治疗建议： CPR患者可考虑盆腔廓清术(级) ±术中放疗；病灶较小者可选择BT(级)；LPR患者无明确治疗方案推荐,个体化外照射±全身治疗、手术±术中放疗、或者全身治疗。术中放疗证据级别低,不作为推荐。 1. 放疗后CPR治疗原则 (1)盆腔廓清术：宫颈癌放疗后CPR且无盆壁侵犯和远处转移者,推荐选择盆腔廓清术。 (2)HDR-BT： HDR-BT局部剂量高,对周围正常组织损伤小。随着三维后装治疗技术的进步,肿瘤靶区确定更加精准。后装再程治疗有望使这部分患者带来获益,建议作为推荐。
医学基础知识材料：子宫颈癌 子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病部位为子宫颈上皮，高发年龄为35-55岁，近年来有愈发年轻化趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降，虽然有所下降，但也不容忽视。那么，中公医考专家就为大家介绍一下有关子宫颈癌的相关考点。 首先，先看一道这样的多选题： 子宫颈浸润癌肉眼观可分为： A.糜烂型 B.外生菜花型 C.内生浸润型 D.溃疡型 E.弥漫型 从题中可以看出，此题考查的是子宫颈癌的类型，我们来一起学习一下这个知识点： 子宫颈浸润癌肉眼观分为四型：①糜烂型：病变处黏膜潮红、呈颗粒状，质脆，触之易出血。在组织学上多属原位癌和早期浸润癌。②外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成。③内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，使宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑，临床检查容易漏诊。④溃疡型：癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。 由此可见，上述多选题选择ABCD四个选项。 除此之外，宫颈癌还常考查扩散方式这个知识点，那我们再来看一下宫颈癌的扩散方式。 子宫颈浸润癌扩散方式包括：①直接蔓延：癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体。向下可累及阴道穹隆及阴道壁，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织，若肿瘤侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水和肾衰竭。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。②淋巴道转移：是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。癌组织首先转移至子宫旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。③血道转移：血行转移较少见，晚期可经血道转移至肺、骨及肝。