2009版NCCN直肠癌指南解读
直肠癌的外科治疗仍然是治疗的最主要手段，也是决定性手段，无论怎样强调也不过分，但如果仅仅强调手术而没有合理地结合放化疗，将不能最大限度提高治疗效果。
美国NCCN临床实践指南是目前国际比较通用的肿瘤诊疗指南。自2007年介绍至中国以来，对中国的结直肠癌规范性治疗水平的提高有很大帮助。本文将结合结直肠癌的治疗现状和热点对2009版《NCCN直肠癌临床实践指南（中国版）》（以下简称为《指南》）进行解读，希望为广大医疗工作者的临床工作提供一定的参考。
在此之前，我们需要厘清一个概念：NCCN直肠癌治疗指南的适应范围不同于我们常规认为的15cm远端大肠，而是指硬管直肠镜测定的距肛12cm的大肠。这非常重要，因为距肛12 cm以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠是不同的。
解读1 术前分期很重要
制定直肠癌治疗方案的基础是术前分期。直肠癌的术前分期远较结肠癌重要，这主要是因为直肠癌治疗中辅助放化疗价值已获得了明确证据，成为部分直肠癌治疗的金标准，如果没有术前分期就无法确定新辅助治疗。另外，直肠癌必须有准确的T分期来确定是否适合局部切除。目前国内直肠癌的术前分期仅在较大的医院或专科医院进行，多数医院尚未能常规开展，需要大力推广术前分期以提高治疗的规范度。
直肠癌术前分期的主要方法有超声内镜和直肠MRI两种，二者的敏感度和特异性近似，特别是直肠MRI检测可以确定全系膜切除的满意度，具有较好的直观性，受到多数临床外科医生的青睐。值得注意的是,直肠癌分期的MRI检查不同于一般的MRI检查，需要掌握专门技术。超声内镜分期对肿瘤的T1、T2的分期更准确，因此更适用于较早期的、可能局部切除的病变。
解读2 病理报告强调三点
1、要求常规检查淋巴结数＞12枚
直肠癌的病理检查除了常规肿瘤临床病理分期外，淋巴结检测数也倍受关注,因为淋巴结的检测数可以反映手术切除和清扫的范围以及病理检查的规范度。尤其对Ⅰ、Ⅱ期直肠癌患者，淋巴结的检测数更为重要，在是否进行辅助治疗上具有决定性意义。指南要求常规检查淋巴结数超过12枚,但我国总体淋巴结检测数与要求相差太远，约60%病理报告的淋巴结检测数小于12枚，这将非常不利规范性治疗。总体来讲，直肠癌淋巴结数少于结肠癌，而放化疗后的淋巴结数往往更少。
2、强调报告环周切缘状态
在对肿瘤切缘的报告要求中，指南除了对过去所强调的远、近切缘要求常规报告外，还突出强调了环周（放射状）切缘状态报告的重要性。环周切缘（CRM）阳性的定义为切缘<1 mm或<2 mm。近年研究显示，环周切缘与肿瘤局部复发和预后明显相关，是最重要的预后因素之一。目前国内多数病理报告尚未反映CRM情况，应对此加强认识和关注。
3、要求报告反映TME满意度情况
全直肠系膜切除（TME）是直肠癌手术切除的标准，但一直未有标准确定TME是否规范，2009版指南特别强调在直肠癌的病理报告中反映TME满意度的情况。
TME满意度情况在病理上分为3级：不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整
的TME切除。完整的直肠系膜，表面光滑，环行外缘是光滑的。TME满意度情况的准确报告有助于指导治疗、判断预后。
解读3 外科治疗的建议与“不”建议
1、保肛取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离
指南要求直肠癌手术的主刀医生必须亲自进行直肠镜检查并进行超声内镜分期，了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离，这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说，如果肿瘤下缘至齿状线大于3cm，多数可以行保肛手术。国内多用肛指检查肿瘤据肛缘距离，这种判断的主观性较大，存在误差相对不可靠。
对直肠癌手术标准，指南最强调全系膜切除和环切缘满意度。研究显示，规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术，使切除后局部复发率下降幅度较大。
2、不建议常规行扩大淋巴结清扫术
虽然以日本为主的研究显示，侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值，但多数研究显示，扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此，2009版NCCN指南建议，除非临床怀疑有侧方淋巴结转移，不建议常规行扩大淋巴结清扫术。
3、局部切除应综合考虑，慎重选择
对于早期（T1/T2）低位直肠癌，局部切除可作为根治性手段之一。指南提出局部切除病例的选择标准：肿瘤占肠周径＜30%、肿瘤＜3 cm、切缘距肿瘤＞3 mm、肿瘤距肛门＜8 cm、T1或T2期、无淋巴管血管或神经受侵、中高分化及术前检查无明确的淋巴结转移等。但我国专家与美国专家经讨论认为，肿瘤可经肛切除的最大径应为25 mm，同时切缘应以10 mm为佳。指南同时指出，对T1肿瘤的局部切除，仅适用于中高分化、切缘阴性、整块切除、无血管淋巴管侵犯的情况，反之，亦需进行扩大切除；对T2期肿瘤选择局部切除时应非常谨慎，因其具有较高的局部复发率。
局部切除可保留患者肛门功能及减少并发症的发生，但多项研究显示，局部切除在切缘满意度上以及未能切除相关淋巴结方面不能达到标准手术的要求，其生存率较开腹手术低，因此指南推荐在选择局部切除时，应综合考虑后慎重选择。
4、不提倡临床常规开展腹腔镜手术
对于腹腔镜手术，因为尚未有临床研究证明其可以达到与开腹手术相似的治疗结果，2008版指南明确指出，腹腔镜下直肠癌切除术只用于临床研究，不提倡临床常规开展。国内部分医院开展直肠癌腹腔镜手术，并积累一定经验，但需要开展前瞻性临床研究，以使经验得以推广。
解读4 辅助治疗“界限”分明
1、以距肛12 cm为界区分辅助治疗方法
直肠癌辅助治疗中最重要的一点是以距肛12 cm为界区分治疗，距肛12 cm以上直肠癌的辅助治疗与结肠癌相同；而距肛12 cm以下直肠癌的辅助治疗是新辅助放化疗和辅助放化疗。目前国内多数医院在直肠癌的辅助治疗方面与NCCN指南要求有较大不同，需要充分加以认识。
2、推荐放化疗相结合的辅助或新辅助治疗
放疗和（或）放化疗在直肠癌治疗中占有重要地位，术前新辅助放疗或放化疗在局部晚期直肠癌中的应用越来越广泛。有Ⅲ期临床试验表明，联合5-Fu为主的放化疗能进一步提高T3~4期肿瘤放疗有效率，因此2009版指南推荐在新辅助治疗和辅助治疗时采用放化疗结合的综合治疗，而不是采用单纯放疗。
对T3～4期局部晚期直肠癌，指南推荐在条件允许的情况下，采用术前新辅助放化疗作为标准治疗方案。对T3N0和TNN1～2期直肠癌，仅在有术前多学科治疗禁忌证时考虑直接手术治疗。指南建议尽可能在新辅助放化疗后5~10周考虑手术切除，以增加保肛几率、减少手术困难。手术切除后不论病理结果如何均应进行辅助化疗。
直肠癌新辅助化疗的广泛开展，主要得益于影像学技术的较大进展。直肠腔内超声、直肠MRI和CT等的综合应用使直肠癌的术前分期越来越准确，也使肿瘤科医生在术前能针对不同分期选择不同治疗方案。到目前为止，国内直肠癌的新辅助放化疗和辅助放化疗尚不规范，与国际标准有极大的差别，临床医生需要努力改变这种状况。
对于未进行新辅助放化疗的患者，如术后病理为T3～4或N+均应进行辅助放化疗，以减少局部复发。
解读5直肠癌肝转移的治疗
1、在保留足够肝脏的前提下尽量达到切缘阴性
肝脏是结直肠癌最易发生转移的部位之一。选择合适的患者行肝转移灶切除是提高Ⅳ期结直肠癌疗效的最主要措施之一。与以往强调转移灶数目不同，新版NCCN指南对根治性肝转移灶切除的治疗上重点强调在保留足够残余肝脏的前提下，尽可能达到切缘阴性。肝转移灶切除是以根治性切除为目标，因此2009版指南不推荐转移灶部分切除，同时强调争取治愈性切除。在临床上，术前并不能完全确定是否能够R0（切缘肉眼无肿瘤残留，镜下无癌细胞）切除，最近法国学者Adam发表文章表明，在肝转移灶能够切除的患者中，R0与R1（切缘镜下可见癌细胞）切除的生存并无显著差异，值得我们重视。同时，指南对适合手术切除患者不推荐选择射频消融治疗，但可以与手术切除治疗结合；肝动脉栓塞治疗仅适用于临床试验。
2、不可切除肝转移分为潜在可切除或不可切除的肝转移
2009年版指南的另一个非常重要的变化是，将直肠癌肝转移的不可切除肝转移分为潜在可切除或不可切除的肝转移，这是非常合理的临床处理原则。因为完全不可切除的肝转移可以按照一般晚期肿瘤处理原则进行；而潜在可切除的肝转移多数可通过积极的新辅助化疗而获得切除的可能。这一点非常重要，所以对潜在可切除的肝转移，要用最积极的新辅助化疗，如化疗联合靶向药物治疗或三药联合化疗，以最大限度地争取肝转移的切除。
相关链接我国结直肠癌发病仍处于上升趋势
中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 2017-12-18xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋 纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序）
影像组 组长：孙应实 组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 一、概述 我国结直肠癌（ Colorectal cancer,CRC ）的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2015 中国癌症统计数据显示 :我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位，其中新发病 例37.6 万，死亡病例 19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多 数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
2020版：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（全文） 一、引言 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌新发病例38.76万例，占全部恶性肿瘤发病的9.87％；由结直肠癌导致的死亡病例18.71万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.01％。如何有效地降低我国结直肠癌疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。 结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90％，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14％。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。我国的结直肠癌筛查起步于20世纪70年代结直肠癌高发现场（如浙江省嘉善县和海宁市）的防治工作。近10年来，随着我国结直肠癌负担不断增加，国家和地方开始逐步推进公共卫生服务项目，在更多的地区逐步开展了人群结直肠癌筛查项目，取得了较好的社会效益。 随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查与早诊早治技术和实施方案对保证结直肠癌防控效果至关重要。若干学术团体已经
发布了一系列专家共识意见，但目前我国仍缺乏基于循证医学证据的结直肠癌筛查与早诊早治指南。因此，国家癌症中心成立了中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，制定了本指南，以期为我国结直肠癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防控效果。 二、指南形成方法 1. 指南发起机构与专家组成员：本指南制定由国家癌症中心发起。指南制定启动时间为2020年4月9日，定稿时间为2020年12月28日。 2. 指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖了肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等学科专家。证据的检索和评价由国家癌症中心、北京大学医学部、广东省第二人民医院、浙江省肿瘤医院和中山大学附属第六医院合作完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。 3. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供肿瘤科医师、消化内科医师以及从事癌症筛查与早诊早治工作的专业技术人员使用。指南的推荐意见应用目标人群为有意向或适宜接受结直肠癌筛查的受检者。
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
《结直肠癌临床实践指南》内科解读 2011-08-08浏览次数 586 《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。每年都有新的研究结果与临床证据不断推出，从而影响了该指南的更新。今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。 解读1：可切除结肠癌的辅助治疗选择 化疗近5年来，可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。对于辅助化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]为首选标准治疗方案，列为1类证据；5-FU推注+LV+奥沙利铂（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利铂联合（CapeOX方案）列为2A类推荐；对不能使用奥沙利铂的患者，可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。 指南仍不推荐将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。 靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展，包括NSABP C-08、AVANT和N0147试验，但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗（表2）。 解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择 CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。随着新证据的出现，2011 年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。 KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。最近，德鲁克（de Roock）的研究显示KRAS 13密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不推荐用于常规临床实践。 BRAF突变专家组推荐，患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时，应行BRAF基因型测定（原发瘤或转移瘤），约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变（V600E）。 De Roock等的回顾性分析显示，在化疗耐药CRC患者中，原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者（8.3%对38.0%）。对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现，KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好；亚组分析提示，无论采用何种治疗，BRAF V600E突变者的预后均很差，尽管如此，若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂，仍可能给其带来一些生存益处。最近公布的PETACC-3试验显示，对于低度微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，BRAF突变是总生存（OS）的预后预测因子。 鉴于上述研究结果，新版指南提出新共识：在一线治疗中，具有BRAF V600E突变者的预后似乎更差；回顾性亚组分析提示，无论V600E突变状态如何，有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗，仍可给患者带来潜在益处；对于一线治疗后进展者，若伴有BRAF V600E突变则预后似乎更差，目前有限的资料提示，对于此类患者，抗EGFR单抗治疗无效。 错配修复缺陷关于错配修复（MMR）缺陷预测化疗疗效的研究仍是关注热点。2008年，萨金特（Sargent）的荟萃分析显示，Ⅱ期MSI-L 或 MSS 患者在5-FU辅助化疗后预后改
中国结直肠癌诊疗规范（2017版） 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1) 结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。 2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。
一、影像学检查 《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。 具体更新内容： （1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法； （2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价； （3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。 由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂，为便于临床可行，推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。
1 临床分型 检查 结果 外科处理 可切除，无梗阻 结肠切除术及区域淋巴结清扫 参见病理期 病理回顾 辅助治疗及 结肠镜 监测（COL-3） 可切除结肠癌 一期结肠切除术及区域淋巴结清扫 结肠切除术及 生化检查、CEA 或结肠切除并改道 区域淋巴结清扫 腹部、盆腔CT 或支架或改道 胸部X 线 不可切除 结肠改道或支架 姑息性切除 晚期或转移性肿瘤化疗（COL-A ） 怀疑或确诊的结肠转移性腺癌 参见疑症或确症转移肿瘤的治疗（COL-5） COL-2
病理分期辅助治疗监测 Tis:T1,N0,M0: 无病史询问及体检每3月一次连续2年， T2,N0,M0 以后每6月一次共5年。 CEA每3月一次共2年，以后对于T2 T3,N0,M0 临床试验或观察或以上患者每6月一次连续5年 复发风险高患者考虑CT T3,N0,M0:复发风险高：考虑5FU/LV 3－4级，淋巴/血管浸润，或XELODA结肠镜满一年后一次，如果异常一年后再复查。 肠梗阻或FOLFOX 如果术前因梗阻未作肠镜者，术后3－6月复查 或临床试验或观察 T3,N0,M0或T3局部穿孔；考虑5FU/LV±放疗 或靠近切缘、不确定切缘阳性或XELODA、 或FOLFO X±放疗 或临床试验或观察 淋巴结阳性者参见COL-4处理 COL-3 2
淋巴结阳性者处理 病理分期辅助治疗监测 5-FU/LV 病史询问及体检每3月一次连续2年， T1-3,N1-2,M0 或XELODA以后每6月一次共5年。 或FOLFOX CEA每3月一次共2年，以后对于T2 或以上患者每6月一次连续5年 5-FU/LV T4,N1-2,M0 或XELODA复发风险高患者考虑CT 或FOLFOX 或5-FU/LV+放疗结肠镜满一年后一次，如果异常一年后再复查。 如果术前因梗阻未作肠镜者，术后3－6月复查 3
卫生部结直肠癌规范化诊治指南 结直肠癌规范化诊治指南 (试行) 1 范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原 4. 规范化诊治流程 拟诊大肠癌病 历 大肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影X线摄片检查纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 肿瘤标记物检 测 确定诊断排除诊断 可根治性切除术前评估不可根治性切除以手术为主的综合治疗再次评估可切除化、放疗 随访
5 结肠癌治疗流程 6 直肠癌治疗流程 7 诊断依据 7.1 高危人群 ①有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；②大肠癌高发区的中老年人；③大肠腺瘤患者；④有大肠癌病史者；⑤大肠癌患者的家庭成员；⑥家族性大肠腺瘤病；⑦溃疡性结肠炎；⑧Crohn病；⑨有盆腔放射治疗史者。 7.2 临床表现及体征 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 7.2.1右侧结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 7.2.2左侧结肠癌：早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 7.2.3直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。 7.2.4 直肠指诊：凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 7.3 辅助检查 7.3.1纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。 7.3.2 X线检查：气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。 7.3.3 B型超声波检查：结肠癌时腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。 7.3.4 CT扫描检查：腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性以及指导选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
标准与规范丨2020中国结直肠癌早诊早治专家共 识完整版 结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年攀升趋势，严重危害人民身体健康。早期诊断与早期治疗是改善结直肠癌患者预后、减轻人群疾病负担的关键所在。但目前我国结直肠癌患者早期诊断及治疗率偏低，积极推动规范的结直肠癌早诊早治是进一步改善我国结直肠癌患者预后的关键。 一、结直肠癌的流行病学趋势 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其新发病例数在全世界男性、女性中分别排名第3位及第2位，死亡病例数在全世界男性、女性中分别排名第4位及第3位[1]。发达国家结直肠癌发病率明显高于发展中国家。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位（33.17/10万），死亡率第4位（15.98/10万），农村地区恶性肿瘤发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）第5位[2]。结直肠癌在我国东部地区的发病率和死亡率分别为33.88/10万和15.65/10万、中部地区为24.79/10万和12.54/10万、西部地区则为24.78/10万和12.21/10万[3]。 随着诊疗技术的发展，结直肠癌的5年生存率不断提高。美国结直肠癌5年生存率已达到64%左右；欧洲如德国、法国和英国等国家结直肠癌5年生存率也超过60%。近年来中国的结直肠癌总体5年生存率也有了很大提高，结肠癌5年生存率已经达到57.6%，直肠癌5年生存率为56.9%，
但仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国[4]，原因是我国结直肠癌早期诊断率总体偏低。美国结直肠癌诊断病例中Ⅰ~Ⅱ期占39%，Ⅲ期和Ⅳ期分别占32%和24%[5]。虽然我国37家三甲医院统计数据显示结直肠癌患者Ⅰ期占13.9%，Ⅱ期占26.7%，Ⅲ期和Ⅳ期结直肠癌分别占34.6%和23.7%[6]。我国由于各个地区和医院诊治水平参差不齐，总体早期结直肠癌患者占比约20%~30%，大部分患者诊断时已是中晚期。目前Ⅰ/Ⅱ期患者5年生存率可以达到90%、Ⅲ期患者71%，而Ⅳ患者则降至14%[5]。我国结直肠癌早期诊断率偏低，已经很大程度影响了我国结直肠癌患者的治疗和生存。 二、结直肠癌的筛查和早期诊断 1．结直肠癌筛查的可选方法： 结直肠癌的筛查应根据各地区的结直肠癌疾病负担、医疗资源及个人危险因素选择适当的筛查方式[7]。目前的筛查方法列举如下。 基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试（FIT）和多靶点粪便检测。FIT相比愈创木脂化学法粪隐血试验（gFOBT）具有更好的敏感性和特异性，且不受饮食和消化道出血的影响，检测结果也更为准确。FIT是目前应用最广泛的结直肠癌早期筛查技术，推荐筛查周期为1年1次。不再推荐化学法粪隐血试验用于结直肠癌早期筛查。多靶点粪便检测是利用粪便DNA检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物，并与FIT相结合的检测方法。该方法提高了结直肠癌进展期腺瘤的筛检敏感性和特异性，但检测费用较高，推荐应用于无症状人群结直肠肿瘤早诊筛查，筛查周期为3
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
CSCO诊疗指南证据类别 CSCO诊疗指南推荐等级
1、结直肠癌诊疗总则 结直肠癌得MDT诊疗模式 注释: A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。 B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得
评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。 C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。 D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。 2、结直肠得诊断原则 2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查
2、2、1结肠癌得诊断 注释: 影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录” A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G、临床怀疑转移但其她影像检查无法确诊、或重大治疗决策前,PET/CT可用于发现可能存在得转移灶,从而避免过度治疗;但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断得常规检查。