2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综
合治疗指南(最全版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)
关键词：结直肠肿瘤；肝转移；诊断；综合治疗；指南
肝转移是结直肠癌治疗的难点之一，其中80%～90%的患者无法获得根治性切除。肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的患者中位生存时间仅为6.9个月。然而，肝转移灶能完全切除的患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%。因此，制订个性化治疗目标，开展相应综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
为提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、XXX自2008年开始联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》。该指南于2010、2013年进行修订，2016年修订后进一步与XXX、XXX结直肠肿瘤专业委员会、XXX肿瘤转移委
员会联合共同修订。2020年再与XXX结直肠肿瘤学组、XXX 等联合，总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)》。
该指南提出了诊断、预防、外科手术和其他综合治疗的建议，各地医院应根据实际情况予以应用。推荐级别、循证医学证据分类的界定详见附录1.
1.结直肠癌肝转移的诊断与随访
1.1结直肠癌肝转移的定义
根据国际共识，同时性肝转移是指在结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移，而结直肠癌根治术后发生的肝转移则称为异时性肝转移。本指南将分别阐述这两种情况以便于诊断和治疗策略的制订。
1.2结直肠癌确诊时合并肝转移的诊断常规
对已确诊结直肠癌的患者，除了进行血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物检查和病理学分期评估外，还应常规进行肝脏超
声和腹部增强CT等影像学检查，以筛查和诊断肝脏转移瘤。
如果超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊，可以加行血
清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强扫描检查。在
病情需要时，可以进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，只有在病情需要时才应用。
肝转移灶的经皮针穿刺活组织病理学检查仅限于病情需要时应用。
在结直肠癌手术中，必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能。对于可疑的肝脏结节，可以进行术中超声检查，必要时考虑同步切除或术中活组织病理学检查。
1.3结直肠癌根治术后发生肝转移的监测
对于结直肠癌根治术后的患者，应定期随访以了解有无肝转移的发生。
1)每3～6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声
检查，持续2年，之后每6个月1次直至满5年，5年后每年
1次。
2)每3～6个月检测1次血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物，持续2年，之后每6个月1次直至满5年，5年后每年1次。
3)对于Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描检查，共3～5年，之后每1～2年1次。对于超声或CT影像学检查高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者，应加行肝脏MRI等检查，并建议在随访过程中保持影像
学检查方法的一致性。PET-CT扫描检查不做常规推荐。
术后1年内需要进行电子结肠镜检查，如果发现异常情况，则需要在1年内进行复查。如果没有异常情况，则建议术后第
3年进行复查，之后每5年复查1次。如果患者发病年龄小于50岁或确诊为Lynch综合征，则应适当增加电子结肠镜检查
的频率。对于结直肠癌原发灶切除术前因梗阻等原因未完成全结肠镜检查的患者，应在术后3至6个月内完成首次电子结肠镜检查。对于结直肠癌肝转移灶达到NED状态后的患者，需
要进行密切随访，以了解有无肝转移复发。
建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤
标志物，以后第3至5年内每6个月随访1次，5年后每年1次。术后2年内每3至6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT
扫描检查。临床重大决策时建议行MRI平扫及增强扫描检查，必要时行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。以后每6至
12个月进行1次，共5年，5年后每年1次。不推荐常规行PET-CT扫描检查。其他随访内容和频次可以参照结直肠癌原
发灶根治术后的随访进行。
推荐结直肠癌肝转移患者进行KRAS第2、3、4外显子
以及NRAS第2、3、4外显子的检测。RAS基因是否突变不
仅具有预后意义，更是预测抗表皮生长因子受体治疗有效性的重要生物学标志物。建议结直肠癌肝转移患者进行V600E突
变检测，作为预后的评估指标以及疗效预测因子，以指导治疗方案选择。
1.5.3 Mismatch Repair Gene (MMR) XXX (MSI) Testing: It XXX testing for MMR/MSI (2b level of evidence。B-XXX strategies [45-47]。The gold standard for MSI testing is to compare the length of XXX een tumor tissue and normal tissue
using PCR methods [48-49]。XXX MMR protein n (including MLH1.MSH2.MSH6.and PMS2) has e the most commonly used testing method due to its convenience and speed。with a consistency rate of 90% to 95% compared to PCR testing [50].
1.5.4 UGT1A1 Testing: UGT1A1 is a drug-metabolizing enzyme for irinotecan。and its XXX the activity of the enzyme。Non-wild-type UGT1A1 patients receiving XXX increase the risk of grade III or higher bone marrow n and diarrhea [51-53] (2b level of evidence。B-XXX).
1.5.5 HER2 Testing: XXX patients who have failed standard treatment。anti-HER2 XXX undergo HER2 testing to provide a basis for clinical n-making for later-line treatment of advanced patients [54]。HER2 testing can be XXX n sequencing methods。but the XXX and can be based on the breast cancer-related XXX.
1.5.6 Others: Second-XXX。programmed cell death-ligand 1.neurotrophic receptor tyrosine kinase n genes。etc。can all be potential markers for predicting the efficacy of immunotherapy or
targeted therapy [55-57]。For cases where it is not possible to obtain tumor tissue for testing。XXX [58-60].
2 XXX
2.1 XXX
XXX [61].
1) The scope of radical surgery for colon cancer includes the tumor itself。a sufficient length of bowel on both sides of the tumor。the XXX may be infiltrated。XXX。major blood vessels。and XXX on the n of the tumor。but all should follow the XXX (CME).
2) The scope of radical surgery for rectal cancer should include the tumor itself。a sufficient length of bowel on both sides of the tumor。the XXX may be infiltrated。and the XXX nodes。For tumors in the middle and lower rectum。XXX (TME) should
be followed.
2.2结直肠癌的新辅助治疗
在手术中发现可疑淋巴结时，应进行术中活组织病理学检查或切除。术前的新辅助治疗可以杀灭未被影像学检测到的微小转移灶，最大程度地减少手术后的远处转移。
2.2.1中低位直肠癌的新辅助治疗
建议术前诊断为T3期及以上或任何T分期但淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用联合放化疗或放疗。联合放化疗方案包括总剂量45.0～50.4 Gy的放疗，采用常规分割剂量，并应用以5-氟尿嘧啶为主的化疗。放化疗治疗结束后6～8周行直肠癌根治性手术。该方案可以使肿瘤降期甚至缓解，预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏感性。单纯短程放疗方案包括直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程总剂量25.0Gy的放疗，并于放疗后1周内行根治性手术。短程放疗较联合放化疗更少出现急性毒性反应，但短程放疗不能使肿瘤降期，更适合可手术切除的Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌。近年来，全程新辅助治疗将直肠癌术后辅助化疗提至术前，即术前进行新辅助化疗和同步放化疗，可获
得更高的完全缓解率，有助于器官保留，还可以降低远处转移发生率，改善患者长期生存。
肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗对于术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5-FU可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉
分别灌注，化疗后7～10 d施行根治性切除术。该方案虽不能
使肿瘤明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用。建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。
2.2.2 结肠癌的新辅助治疗
目前还没有明确的循证医学证据支持结肠癌的新辅助治疗。对于术前被判断为Ⅲ期的患者，可以考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生。不过，这并不是常规推荐的治疗方法。
2.3 无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗
对于无转移结直肠癌患者，术中进行门静脉化疗、腹腔化疗已经有了令人鼓舞的数据，例如联合术后辅助化疗可以降低
肝转移的发生率。但是，这一结果仍需进一步的临床研究证实，因此不作为常规手段推荐，临床研究可以关注这一领域。
2.4 无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗
1) 对于Ⅲ期结肠癌患者，术后辅助化疗能够提高5年无
病生存率及总体生存率。因此，上述结肠癌患者在手术治疗后应进行3～6个月的辅助化疗，可以选择的治疗方案包括FOLFOX、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨单药。这是1a类证据，A级推荐。
对于Ⅱ期患者，如果不存在复发转移高危因素（如T4期、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、或T3期伴
有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活组织病理学检查数目<12枚），则术后两药联合辅助化疗在许多临床研究中获益
不显著，建议接受临床观察和随访，或建议氟尿嘧啶单药治疗（MSI-H患者除外）。但是，对于高危Ⅱ期患者应该进行辅
助化疗，方案参照Ⅲ期患者。这是2a类证据，B级推荐。
2) 对于T3期及以上和任何T分期淋巴结阳性的中低位直
肠癌患者，如果术前未进行放化疗，术后辅助化疗或放化疗可以提高3年无病生存率及降低局部复发率。但是，能否降低直肠癌肝转移方面的研究还有限，辅助治疗的结合方式也需要更多的临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者术后也应该接受辅助治疗，但是尚没有充分的循证医学证据。
3 MDT在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用
这段文字有问题，应该删除）
MDT治疗模式是治疗肿瘤性疾病的有效手段，因此建议
结直肠癌肝转移患者采用MDT治疗模式。MDT治疗模式以
患者为中心，成员包括胃肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关专业医师。MDT治疗模式可以
减少个体医师做出的不完善决策，提高治疗效果和生命质量，降低治疗混乱和延误，使得治疗更加个性化和衔接更好。
MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行
评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案。
对于全身状况较差的患者，不适合进行高强度治疗，建议采用单药或联合靶向药物、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。对于适合高强度治疗的患者，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。对于肝转移灶初始即可以
R切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治
疗目的是获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。肝转移灶是否可以
R切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
对于肝转移灶可以R切除，但手术切除难度较大时也应积极
联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。对于肝转移初始无法切除，但经过一定的
治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切
除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者，应采用最积极的综合治疗，即转化治疗。对于肝转移灶可能始终无法切除或达到NED状态，但全身情况允许接受较高强度治疗的患者，应该采用较为积极的联合治疗。
在手术治疗方面，对于结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗，应根据患者的具体情况进行评估和制订个体化的治疗方案。
手术切除肝转移灶是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。因此，符合条件的患者应该及时接受手术治疗。如果一开始无法切除肝转移灶，经过治疗后可以转化为可切除病灶的患者也应该及时接受手术治疗。
4.1.1手术适应证和禁忌证。
1)适应证：判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术需要从
以下三个方面考虑：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；
②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全切除，并且需要保留足够的功能性肝组织；③患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病灶，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。
随着技术的进步，肝转移灶的体积、数目、位置等已经不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的唯一决定因素。同时，切缘小于1厘米、可切除的肝门部淋巴结转移、可
切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）也被纳入适宜手术切除的范畴。
2)禁忌证：结直肠癌肝转移患者不适宜手术切除的情况包
括①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移；③预计术后剩余肝脏体积不足；④患者全身状况不能耐受手术。
4.1.2结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗。
1)结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除：对于肝转移
灶体积较小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除体积小于50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者，建议一期同步切除。但需要慎重选择患者，尤其是需要在两切口下完成的同步手术。有研究表明，一期同步切除肝转移灶和结直肠癌原发灶手术的并发症发生率和死亡率可能高于二期分阶段手术。
急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和具有较高的感染发生机会，不推荐结直肠癌原发灶和肝转移病灶一期同步切除。
对于不能满足一期同步切除条件的结直肠癌患者，可以先切除结直肠癌原发灶，再分阶段切除肝转移灶。切除肝转移灶的时机选择在结直肠癌根治术后4-6周，如果在肝转移灶手术
前进行系统性治疗，可以延迟切除时间。复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗，也可以进行二期分阶段切除肝转移灶。另外，也可以采用“肝优先模式”先切除肝转移灶，再切除结直肠原发灶，其手术效果与传统模式的二期分阶段切除相同。
对于结直肠癌根治术后发生肝转移的患者，如果既往结直肠癌原发灶已经根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量小于70%（无肝硬化者），可以考虑手
术切除肝转移灶。诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像学检查依据，包括肝脏超声、增强CT及MRI
检查等，必要时可结合PET-CT检查以确定病灶范围和有无肝
外转移。
在肝转移灶手术方式的选择上，应该保留至少1根肝静脉且剩余肝脏体积大于等于40%（同时性肝切除）或大于等于30%（异时性肝切除）。转移灶的手术切除应符合R原则，切缘至少大于1毫米。如果是局限于左半肝或右半肝的较大肝转
移灶且无肝硬化者，可以行规则性半肝切除术。建议肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移灶。在预计手术切除后剩余肝脏体积小于30%的肝转移患者中，应用门静脉选择性栓塞或可使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。剩余肝脏体积为30%～40%且接受强烈化疗而有肝实质损伤的患者，同样也可从中获益。
联合肝脏离断和门静脉的二步肝切除术(ALPPS)是一种能够在较短时间内显著增加剩余肝脏体积，从而获得更多二期肝切除机会的手术方法。但是，由于手术复杂，且并发症和死亡率较高，因此建议只在经验丰富的肝脏外科医师和严格选择的患者中实施手术。
对于可切除肝转移灶术后的复发病灶，可以进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。有文献显示，其手术并发症发生率和死亡率与第一次肝转移灶切除相当，并且可以获得相同的术后生存率。同样，在患者全身状况允许时，如果肺和腹腔等肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除。
除了手术切除肝转移灶外，RFA、微波消融和放射治疗等局部毁损治疗手段也可以使病灶发生彻底毁损。因此，对于手术切除难度较大的个别肝转移灶，应积极联合此类手段，以使更多患者有机会达到NED状态，提高其5年生存率。
对于可达到NED状态的结直肠癌肝转移患者，可以考虑进行新辅助治疗。新辅助化疗提供了“窗口期”，可以观察有无新的无法切除转移灶出现，减少没有必要的手术。此外，新辅助治疗还可以增加R切除机会，增加术后剩余肝脏体积，并且可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择。但是，应注意化疗可能会造成肝损伤，增加肝切除术后并发症的风险。同时，影像学检查消失的转移灶仍应切除，但术者无法在术中给予肝脏转移灶精确定位。
5.1.1 结直肠癌合并肝转移的新辅助治疗
在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔的情况下，对于除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的患者（如临床危险评分<3分）外，可考虑应用新辅助治疗。尤其是对于肝转移灶体积较大、数量较多或存在原发灶淋巴结可疑转移的患者，应该考虑使用系统性化疗的方案，如FOLFOX、
FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI。目前是否联合分子靶向治疗仍存在争议，同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗。
为了减少化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上应该在≤6个周期内进行，一般建议在2～3个月内完成并进行手术。
5.1.2 结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗
对于原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗。而肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，通常认为新辅助化疗作用可能较为有限，宜考虑直接切除肝转移灶，继而术后进行辅助治疗。也可考虑更换化疗方案进行新辅助化疗，或术前联合肝动脉灌注化疗。
5.2 肝转移灶切除术后的辅助治疗
建议肝转移灶完全切除的患者接受术后辅助化疗。特别是对于未进行过术前化疗及辅助化疗的患者，推荐手术前后的化
疗时间总长不超过6个月，也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗。经过术前化疗（包括联合分子靶向药物）证实有效的方案，术后如无禁忌证应该作为首选的辅助治疗方案。
6 无法达到NED状态结直肠癌肝转移的综合治疗
对于无法达到NED状态结直肠癌肝转移的综合治疗，包
括系统性化疗和介入化疗、分子靶向药物治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗，如消融治疗、无水酒精注射、放射治疗等，治疗方案的选择应基于对患者治疗前的精确评估。
对于初诊时无法达到NED状态的肝转移患者，经过综合
治疗后可转化为适宜手术切除或达到NED状态。这些患者应
采取积极的诱导方案，应用有效的强烈化疗，并考虑联合肝动脉灌注化疗及分子靶向药物治疗。术后5年生存率与初始肝转移灶手术切除的患者相似。
对于肝转移灶始终无法达到NED状态的患者，综合治疗
也可明显延长中位生存时间，控制疾病快速进展，明显改善生命质量。因此，积极的综合治疗对于适合强烈治疗的晚期结直肠癌肝转移患者同样意义重大。
对于经过肝切除、局部消融治疗、系统性化疗、介入治疗、分子靶向治疗等多种方法的联合或序贯治疗仍无法达到NED
状态但仍局限于肝转移的患者，可酌情谨慎选择肝移植。
对于结直肠癌确诊时合并无法达到NED状态的肝转移，
若结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔，应先行切除结直肠癌原发灶，继而进行系统性化疗(或加用肝动脉灌注化疗)，可联合应用分子靶向药物治疗。治疗后每6～8周进行肝脏超
声检查和CT增强扫描检查并依据实体瘤疗效评价(RECIST)标
准予以评估。临床重大决策时建议行MRI平扫及增强扫描检查。如果肝转移灶转变成可切除或有望达到NED状态时，即
予以手术治疗或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到NED状态，则继续进行综合治疗。
若结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状及无穿孔，可进行系统性化疗(或加用肝动脉灌注化疗)，并可联用分子靶向药物治疗。每6～8周评估1次，如果转移灶转化成可切除或有望达
到NED状态时，即手术治疗(一期同步切除或分阶段切除原发
病灶和肝转移灶)或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝
2020版：中国结直肠癌早诊早治专家共识（完整版） 结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年攀升趋势，严重危害人民身体健康。早期诊断与早期治疗是改善结直肠癌患者预后、减轻人群疾病负担的关键所在。但目前我国结直肠癌患者早期诊断及治疗率偏低，积极推动规范的结直肠癌早诊早治是进一步改善我国结直肠癌患者预后的关键。 一、结直肠癌的流行病学趋势 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其新发病例数在全世界男性、女性中分别排名第3位及第2位，死亡病例数在全世界男性、女性中分别排名第4位及第3位[1]。发达国家结直肠癌发病率明显高于发展中国家。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位（33.17/10万），死亡率第4位（15.98/10万），农村地区恶性肿瘤发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）第5位[2]。结直肠癌在我国东部地区的发病率和死亡率分别为33.88/10万和15.65/10万、中部地区为24.79/10万和12.54/10万、西部地区则为24.78/10万和12.21/10万[3]。 随着诊疗技术的发展，结直肠癌的5年生存率不断提高。美国结直肠癌5年生存率已达到64%左右；欧洲如德国、法国和英国等国家结直肠癌5年生存率也超过60%。近年来中国的结直肠癌总体5年生存率也有了很大提高，结肠癌5年生存率已经达到57.6%，直肠癌5年生存率为56.9%，
但仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国[4]，原因是我国结直肠癌早期诊断率总体偏低。美国结直肠癌诊断病例中Ⅰ~Ⅱ期占39%，Ⅲ期和Ⅳ期分别占32%和24%[5]。虽然我国37家三甲医院统计数据显示结直肠癌患者Ⅰ期占13.9%，Ⅱ期占26.7%，Ⅲ期和Ⅳ期结直肠癌分别占34.6%和23.7%[6]。我国由于各个地区和医院诊治水平参差不齐，总体早期结直肠癌患者占比约20%~30%，大部分患者诊断时已是中晚期。目前Ⅰ/Ⅱ期患者5年生存率可以达到90%、Ⅲ期患者71%，而Ⅳ患者则降至14%[5]。我国结直肠癌早期诊断率偏低，已经很大程度影响了我国结直肠癌患者的治疗和生存。 二、结直肠癌的筛查和早期诊断 1．结直肠癌筛查的可选方法： 结直肠癌的筛查应根据各地区的结直肠癌疾病负担、医疗资源及个人危险因素选择适当的筛查方式[7]。目前的筛查方法列举如下。 基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试（FIT）和多靶点粪便检测。FIT相比愈创木脂化学法粪隐血试验（gFOBT）具有更好的敏感性和特异性，且不受饮食和消化道出血的影响，检测结果也更为准确。FIT是目前应用最广泛的结直肠癌早期筛查技术，推荐筛查周期为1年1次。不再推荐化学法粪隐血试验用于结直肠癌早期筛查。多靶点粪便检测是利用粪便DNA检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物，并与FIT 相结合的检测方法。该方法提高了结直肠癌进展期腺瘤的筛检敏感性和特异性，但检测费用较高，推荐应用于无症状人群结直肠肿瘤早诊筛查，筛
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版） 摘要 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。 2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该 《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对 《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。 1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，
新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。 筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究结果显示，多学科综合治疗模式可提高结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范中使用AJCC第8版结直肠癌分期系统（附录及附表1\为加强本规范的实用性，特绘制相关诊疗流程图（附图12,3,4,5,6,7,8,9,10,11,121 2诊断 2.1临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状。 (1)排便习惯改变。 (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等\
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版） 中国结直肠癌诊疗规范（2020年版） 导语： 结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》。 一、诊断 1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。 2. 高危人群筛查：根据年龄、家族史、环境和生活方式 等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。 3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及 骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移情况。 4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级， 确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移情况。 二、治疗 1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，根 据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以考虑内镜下黏膜切除术或介入治疗。 2. 化疗：手术后的化疗可减少复发和转移的风险，同时 也可以通过新辅助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。 3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前辅助治疗、术中
放疗或姑息治疗，可以通过减少局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。 4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑制肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。 5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的 应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。 三、术后辅助治疗 1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以减少复发和转移 的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。 2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野 生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。 四、随访及复发/转移处理 1. 随访：建立良好的随访制度，包括定期进行体格检查、评估病情及生活质量，进行必要的影像学检查等。 2. 复发/转移处理：通过手术切除、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗进行复发或转移灶的处理。 五、结语 中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）的制定目的在于规 范结直肠癌的诊断和治疗，提供合理的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。随着医疗技术的不断进步和科学研究的深入，结直肠癌的诊疗规范也会不断更新，以适应新的临床需求。希望通过规范的诊疗，能够让更多的结直肠癌患者得到及时有效的治疗，提高其远期生存率，为社会健康做出贡献 六、结直肠癌的预防和健康管理 除了规范的诊断和治疗，预防和健康管理也是非常重要的。
结直肠规范化诊治指南 目录 第一章概述 第二章诊断技术与应用 第三章病理评估 第四章外科治疗规范 第五章内科治疗规范 第六章直肠癌放射治疗规范 第七章结直肠癌肝转移治疗规范 第八章局部复发直肠癌的治疗规范 第九章肠造口康复治疗 第十章随访 附录诊疗流程图
第一章概述 我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。 1．1我国结直肠癌流行趋势 1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。 2．男性比女性多，约1.3：1。 3．发病年龄明显提前，我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁。 4．直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见；近年国内部分大城市结肠癌发病率已超过直肠癌，例如上海市。 5．发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。1．2可能或可疑的致病因素 1．饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E(βE，γE，δE)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。 2．遗传因素：据统计20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。 3．疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。 1．3预防 1．人群筛查及早发现、早诊断 在人群中进行筛查，对结直肠癌癌前病变、大肠腺瘤的检出和癌的早期诊断，对预防肠癌发生和防止发展到晚期以及降低结直肠癌死亡率都有重要作用。在人群筛查可用序贯筛查方案*，以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群，也有先用化学法发现阳性病人，再用免疫法剔除假阳性者，对高危人群进行结肠镜检查确诊。 2．均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果。
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010） 第一部分诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率接近0%[8-9]；而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]。因此，通过多学科合作团队（multid isciplinary team，MDT）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率[15-16]。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠肛门疾病外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》，以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。2010年再次总结国内外先进经验和最新进展，修改并编写本《指南》。 （注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一） 一、结直肠癌肝转移的诊断 （一）结直肠癌肝转移的定义 按照国际通用分类方法：同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。 由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本指南按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 （二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和/或增强CT影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI检查[17-18]（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[19-20]（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）[21]。 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[22]。对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。 （三）结直肠癌原发灶根治术后的随访 结直肠癌根治术后，应对患者密切随访，了解有无肝转移的发生。
结直肠癌肝转移诊疗路径： 结直肠癌肝转移（CRLM ）是结直肠癌患者最主要的死亡原因：初诊时合并有肝转移的结肠癌和直肠癌患者的中位OS分别为10个月和13个月[3 ],肝转移患者的预后次于肺转移，但好于其他部位转移[4],详见图L对于肝转移病灶无法切除的患者, 5年生存率＜5% ,而肝转移灶完全切除患者的中位生存期为35 个月，5年生存率为30%〜57% [ 5 ] o以上生存结果提示，为结直肠癌肝转移患者提供正确的诊疗路径，能使患者获得更好的生存获益。 Q=qeqαιd(δ≥/U 一θon∙ MHastMic sit∙ B<∙n - Intraabdonunal 1— - LUOg -lymph code 1.00 0 75 0 50 025 • 000 0 12 24 36 48 6c Months from diagnosis
图L 比较结直肠癌单个部位转移病变的OS 分析[4] ESMO 结直肠癌肝转移治疔策略建议治疗目标应达到〃无疾病 证据 （NED ）”状态，治疗原则推荐为全身治疗联合局部治疗 ⑹。 C OLUSION 研究组专家共识针对结直肠癌单纯合并有肝 转移的患者提 出了明确的诊疗路径：①从患者特征出发⑺，易 于切除/消融的IVa 期 CRLM 以及部分难以切除/消融的IVb 期 CRLM ,推荐根治性切除和/或消 融且不需要接受辅助化疗；而 对于部分IVb 期、全部的IVc 期和IVd 期 CRLM 患者，需依据 化疗是否获益、早期异时性、肝脏转移病灶数量和 大小、残余 肝体积以及是否适合肝移植等角度综合判断，选择根治性切除 和/或消融，或全身姑息治疗，详见图2。②从肿瘤特征出发⑺， 依据肿瘤大小、解剖学位置、手术/消融禁忌选择不同的治疗方 法，详见图3o 治性切除4/直淌H 不需要硒北介 ≡B ∣∙M∙∏: IL 双码化疗(CAPO)VKMJOX) 贝伐塔VR CttVUtnwA 21.伊立 科Jt∕KXflRl 3L 帕尼单杭
中国结直肠癌筛查与早诊早治指南 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，成为危害人们健康的重要疾病。结直肠癌的发病与生活方式、遗传、环境等因素有关，因此，通过筛查和早诊早治，及早发现并干预，对降低发病率和死亡率具有重要意义。 筛查是结直肠癌早诊早治的关键。筛查方法包括乙状结肠镜检查、结肠镜检查等。在筛查过程中，应注意以下几点：确定筛查对象，一般认为40岁以上人群应接受结直肠癌筛查；根据筛查对象的具体情况，选择合适的筛查方法，如乙状结肠镜检查适用于一般人群，结肠镜检查适用于高危人群；在筛查过程中，应加强健康教育，提高公众对结直肠癌的认识和重视程度。 结直肠癌的早诊早治对于提高治愈率和降低死亡率至关重要。在结直肠癌的早期，通常没有明显的症状，因此，通过筛查和定期体检，及早发现并采取措施是关键。在治疗方面，根据患者的具体情况，选择手术、放疗、化疗等综合治疗方法。在预防和康复方面，应注意调整生活方式，如保持饮食均衡、增加体育锻炼等，以降低发病风险。 中国各地区的结直肠癌患病率和地区分布存在差异。一般来说，经济发达地区的患病率较高，而贫困地区的患病率较低。针对不同地区的
实际情况，应制定相应的筛查和治疗策略。例如，在经济发达地区，应加大筛查力度，提高公众的防癌意识；在贫困地区，应加强健康教育，提高人们的防癌意识和重视程度。 为了更好地推广结直肠癌筛查和早诊早治工作，专家们提出了一些建议。应加强公众健康教育，提高防癌意识；应建立健全的筛查和诊疗体系，提高医疗水平；应加强科研力度，开展相关的临床试验和研究工作，为结直肠癌的防治提供科学依据。 结直肠癌筛查与早诊早治对于降低发病率和死亡率具有重要意义。通过加强健康教育、建立健全的筛查和诊疗体系、加强科研力度等措施，可以有效地提高结直肠癌的防治水平。各地区应根据实际情况，制定相应的筛查和治疗策略，以保障人民群众的健康。 前列腺癌是男性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率随着年龄的增长而逐渐升高。由于前列腺癌早期症状不典型，很多患者确诊时已处于中晚期，错过了最佳的治疗时机。因此，开展前列腺癌筛查和早诊早治工作对于提高患者生存率具有重要意义。本文将就中国前列腺癌筛查与早诊早治指南进行详细阐述。 对于年龄大于50岁的男性，应每年进行一次前列腺癌筛查。初诊筛查包括直肠指检、血液检查和前列腺特异性抗原检查。
2020版：中国结直肠癌早诊早治专家共 识(完整版) 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率不断攀升，给人民身体健康带来了严重危害。为了改善结直肠癌患者的预后和减轻人群的疾病负担，早期诊断和治疗是至关重要的。但是，我国目前结直肠癌患者早期诊断和治疗的比例较低，因此积极推动规范的结直肠癌早诊早治是非常必要的。 结直肠癌是全球男性和女性中新发病例数排名第三和第二的恶性肿瘤，死亡病例数则分别排名第四和第三。发达国家的结直肠癌发病率明显高于发展中国家。随着人们生活水平的不断提高，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日益增高，已经成为城市恶性肿瘤发病率第二高的疾病（33.17/10万），死亡率排名第四（15.98/10万），而农村地区的结直肠 癌发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）则排名第五。据统计，我国东部地区的结直肠癌发病率和死亡率分别为 33.88/10万和15.65/10万，中部地区为24.79/10万和12.54/10万，西部地区则为24.78/10万和12.21/10万。
随着医疗技术的不断发展，结直肠癌的5年生存率不断提高。美国结直肠癌的5年生存率已经达到了64%左右，而欧洲国家如德国、法国和英国等的结直肠癌5年生存率也超过了60%。近年来，中国的结直肠癌总体5年生存率也有了很大提高，结肠癌5年生存率已经达到了57.6%，而直肠癌5年生存率为56.9%。但是，我国的结直肠癌5年生存率仍然低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国。这主要是因为我国结直肠癌早期诊断率总体偏低。美国结直肠癌诊断病例中，Ⅰ~Ⅱ期占39%，Ⅲ期和Ⅳ期分别占32%和24%。虽然我国37家三甲医院的统计数据显示，结直肠癌患者Ⅰ期占13.9%，Ⅱ期占26.7%，Ⅲ期和Ⅳ期分别占34.6%和23.7%。但是，由于各个地区和医院的诊治水平参差不齐，总体早期结直肠癌患者占比约20%~30%，大部分患者诊断时已经是中晚期。目前，Ⅰ/Ⅱ期患者的5年生存率可以达到90%，Ⅲ期患者为71%，而Ⅳ期患者则降至14%。因此，我国结直肠癌早期诊断率偏低，已经很大程度地影响了我国结直肠癌患者的治疗和生存。 1.结直肠癌筛查的可选方法：
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 (2020版) 一些数据 15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除 未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57% 有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态 结直肠癌肝转移的定义 按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移； 而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移 结直肠肝转移MDT
根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。 (1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。 (2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。 ①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。 肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。 ②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加剩余肝脏体积，应采用最积极的综合治疗，即转化治疗。
中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020）最全版一、引言 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌新发病例38.76万例，占全部恶性肿瘤发病的9.87%；由结直肠癌导致的死亡病例18.71万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.01%。如何有效地降低我国结直肠癌疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。 结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5~10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90%，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14%。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。我国的结直肠癌筛查起步于20世纪70年代结直肠癌高发现场（如浙江省嘉善县和海宁市）的防治工作。近10年来，随着我国结直肠癌负担不断增加，国家和地方开始逐步推进公共卫生服务项目，在更多的地区逐步开展了人群结直肠癌筛查项目，取得了较好的社会效益。 随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查与早诊早治技术和实施方案对保证结直肠癌防控效果至关重要。若干学术团体已经
发布了一系列专家共识意见，但目前我国仍缺乏基于循证医学证据的结直肠癌筛查与早诊早治指南。因此，国家癌症中心成立了中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，制定了本指南，以期为我国结直肠癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防控效果。 二、指南形成方法 1. 指南发起机构与专家组成员：本指南制定由国家癌症中心发起。指南制定启动时间为2020年4月9日，定稿时间为2020年12月28日。 2. 指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖了肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等学科专家。证据的检索和评价由国家癌症中心、北京大学医学部、广东省第二人民医院、浙江省肿瘤医院和中山大学附属第六医院合作完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。 3. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供肿瘤科医师、消化内科医师以及从事癌症筛查与早诊早治工作的专业技术人员使用。指南的推荐意见应用目标人群为有意向或适宜接受结直肠癌筛查的受检者。
最新：CSCO结直肠癌诊疗指南2023（附表） 结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)自2017年发布第一版指南以来，每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research, CJCR) 2023年第3期，下面是2023年版本与2022年版本相比的主要更新。 一、影像学更新要点 1.结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。
2. 直肠癌下缘位置标定 3.直肠癌T分期:下段直肠癌的T分期统一，并对T4b进行了详细解释补充。 4. 新增MRF（直肠系膜筋膜）定义解释。
5. 直肠癌N 分期和引入TD概念：直肠癌N 分期重新进行了定义，将短径≥5 mm 作为标准，增加侧方淋巴结概念。另外还增加了TD （癌结节）概念，推荐放射医师标注。 6. 增加MRI & 安全手术切面附录注释，通过MRI 测量肿瘤与MRF 的距离确定安全手术切面。
7. 重新设定增加评价直肠癌新辅助治疗效果。 8. 新增结构化报告建议
二、内科治疗更新要点 1.MSI-H/dMMR患者姑息治疗“双免推荐” • Ⅲ级推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合用药方案用于MSI-H/dMMR型转移性结直肠癌一线治疗（3类证据）； Ⅱ级推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合用药方案用于MSI-H/dMMR型且未使用过免疫检查点抑制剂的转移性结直肠癌患者的姑息二线及三线治疗（2A类推荐）；
2020版：中国结直肠癌早诊早治专家共识（主整版） 结直肠癌是我国常见恶性肿瘤,其发病率呈逐年攀升趋势，严重危害人民身体健康。早期诊断与早期治疗是改善结直肠癌患者预后、减轻人群疾病负担的关键所在。但目前我国结直肠癌患者早期诊断及治疗率偏低，积极推动规范的结直肠癌早诊早治是进一步改善我国结直肠癌患者预后的关键。 一、结直肠癌的流行病学趋势 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其新发病例数在全世界男性、女性中分别排名第3位及第2位，死亡病例数在全世界男性、女性中分别排名第4位及第3位［1］。发达国家结直肠癌发病率明显高于发展中国家。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变,尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位（33.17/10万），死亡率第4位（15.98/10万），农村地区恶性肿瘤发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）第5位［2］。结直肠癌在我国东部地区的发病率和死亡率分别为33.88/10万和15.65/10万、中部地区为24.79/10万和12.54/10万、西部地区则为24.78/10万和12.21/10 万［3］。 随着诊疗技术的发展，结直肠癌的5年生存率不断提高。美国结直肠癌5年生存率已达到64%左右；欧洲如德国、法国和英国等国家结直肠癌5年生存率也超过60%。近年来中国的结直肠癌总体5年生存率也有了很大提高结肠癌5年生存率已经达到57.6%崖肠癌5年生存率为56.9% , 但仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国[4]，原因是我国结直肠癌早期诊断率总体偏低。美国结直肠癌诊断病例中I〜II期占39% , m期和IV期分别占
中国结直肠癌诊疗规范主要内容 内科治疗 原则：明确治疗目的；及时评价疗效和不良反应；重视改善患者生活质量及合并症处理。 1.结直肠癌的新辅助治疗 目的：提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门＜12 cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。 （1）直肠癌 术前化疗推荐以氟尿嘧啶类为基础的方案；T1-2N0M0或有放化疗禁忌 者推荐直接手术；T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗;T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或5-FU/ LV，或卡培他滨单药。 新版：同旧版。 （2）结直肠癌肝和/或肺转移
推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（用于Ras基因状态野生型），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX （奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸），或者FOLFIRI （伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸），或者CapeOx （卡培他滨+奥沙利铂），或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2-3个月。 新版：新增FOLFOXIRI方案。 2.结直肠癌辅助治疗 推荐术后8周内开始，化疗时限不超过6个月。 （1 ）结肠癌 I期（T1-2N0M0 ）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗°II期患者无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗；有高危因素者，建议辅助化疗。 化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案；III 期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或FLOX （奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）或CapeOx 方案。
2024中国结直肠癌肝转移诊疗流程 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。 肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到“无疾病证据（NED）”]状态，患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%。 为了提高我国结直肠癌肝转移（CCLM）的诊断和综合治疗水平，我国该领域知名专家与时俱进，汇集总结国内外该领域的先进经验和最新成果，再次修订并更新形成《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）》，持续为我国结直肠癌肝转移的诊疗实践提供指导和参考。 诊疗流程 一、结直肠癌确诊时肝转移的诊断
二、结直肠癌肝转移的预防 三、结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗（转移灶可切除） 四、结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗（转移灶不能切除） 五、结直肠癌根治术后发现的肝转移的治疗
六、不可切除结直肠癌肝转移的治疗 结直肠癌分期
临床危险评分（CRS）包括以下5项参数，每符合1项计1分（0~2分为CRS低评分，3~5分为CRS高评分）：⑴原发肿瘤淋巴结
阳性；⑵同时性肝转移或原发灶切除后无病生存时间<12个月； ⑶肝转移肿瘤数目>1；⑷术前CEA>200 ng/mL；⑸转移肿瘤最大直径>5 cm。 分子靶向药物介绍 在无法达到NED状态的结直肠癌肝转移治疗中应用分子靶向药物已被证实安全有效，但目前的研究资料不建议多种靶向药物联合应用。目前中国大陆范围内批准使用的分子靶向药物如下： 1. 西妥昔单抗 西妥昔单抗为人鼠嵌合型的EGFR单克隆抗体，单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移均有良好的临床效果。但是西妥昔单抗只对RAS 野生型患者治疗有较好的效果，而在RAS基因突变型患者中应用并不提高疗效。BRAF突变的患者获益有限，这可能与疾病的不良预后有关。 目前认为可以同西妥昔单抗联合的化疗方案包括FOLFOX和FOLFIRI，不建议其与CapeOX或5-FU推注方案联用，且对于西妥昔单抗的跨线治疗是否有效仍存在争议。约有3%的患者会在西妥昔单抗的给药过程中出现严重的输液反应，包括过敏性反应，应引起足够的重视。 含西妥昔单抗的方案：
2023 CSCO结直肠癌指南更新（全文） 2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——影像诊断 结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断 1. 结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。 直肠癌的诊断 2. 结直肠癌TNM分期更新。 下段直肠癌的T4a/b分期统一。 直肠癌的T分期
增加【注释c】，直肠癌cT4a 期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF，诊断为T4aMRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF，诊断为T4a 伴MRF+。 增加【注释d】，直肠癌cT4b 期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。 3. 直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRF。 直肠癌的N分期 增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报告为cN 分期；非区域淋巴结包括髂外淋巴结、髂总淋巴
结及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN 分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。 增加【注释f】，侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。 增加【注释g】，癌结节( tumor deposit，TD )：有研究提出TD 影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。TD 与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD 与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。 增加【注释h】，MRF：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI仅与MRF 距离≤1mm，但未见侵犯脏层腹膜，诊断为T3MRF+；直肠癌原发灶侵犯MRF以外结构，诊断为T4b；在影像学能够明确诊断前述TD的前提下TD与MRF间距≤1mm 时，诊断为MRF+。 4. 增加【附录2.2.3-1 】“直肠癌下缘位置标定”：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离；肿瘤所处象限(顺钟向点数) 。
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版) 关键词 结直肠肿瘤；肝转移；诊断；综合治疗；指南 肝脏是结直肠癌血行转移的最主要靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一［1-2］。15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除［3-7］。结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因［2］。未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态］患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%［8-14］。有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态［15］。因此，通过多学科团队(multidisciplinary team，MDT)对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，制订个性化治疗目标，开展相应综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率［16-17］。 为提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助(2008—2010年)，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年开始联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》(草案)，以
指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010、2013年2次进行修订。2016年联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会修订了该指南。2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合共同修订了该指南。2020年再与中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等联合，总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)》(以下简称指南)。 (注1：本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录1。) (注2：本《指南》内容暂不涉及未在中国大陆范围内批准应用的技术和药物。) 1 结直肠癌肝转移的诊断与随访 1.1结直肠癌肝转移的定义 按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移［18］。本指南为便于诊断与治疗策略的制订，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 1.2 结直肠癌确诊时合并肝转移的诊断常规
最新：中国结直肠癌诊疗规范（2023年版） 摘要 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》）。《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。 近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2020年、2023年先后组织专家对《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估，外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。 1 概述 我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和
第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。 筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究结果显示，多学科综合治疗模式可提高结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范中使用AJCC第8版结直肠癌分期系统（附录及附表1）。为加强本规范的实用性，特绘制相关诊疗流程图（附图1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12）。 2 诊断 2.1 临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状。（1）排便习惯改变。 （2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。