结直肠癌规范化诊治指南
(试行)
一、范围
本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语
下列缩略语适用于本指南
TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术
CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原
四、规范化诊断流程
拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影
X 线摄片检查 肿瘤标志物检测
确定诊断 排除诊断
继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除
化、放疗
再次评估可切除 随访
五、结肠癌治疗流程
pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除
高危pT3N0M0或
pT1-3N1-2M0 化疗
随
诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性
病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移
性病变（M1） 化疗 再手术评估 ±手术
六、诊断依据
（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌
临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌
早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状
便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊
凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
（三）辅助检查。
1．纤维结肠镜检查
是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。
2．X线检查
气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及
腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。
3．B型超声波检查
结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。
4．CT扫描检查
腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
5．胸部X线检查
应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。
6．实验室检查
（1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。
七、结直肠癌的分类和分期
（一）结直肠肿瘤的组织学分类。
WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）
上皮性肿瘤
腺瘤8140/0
管状 8211/0
绒毛状 8261/0
管绒毛状 8263/0
锯齿状 8213/0
上皮内肿瘤（不典型性）
和慢性炎性疾病相关的
低级别腺上皮内肿瘤
高级别腺上皮内肿瘤
癌
腺癌 8140/3
黏液腺癌 8480/3
印戒细胞癌 8490/3 小细胞癌 8041/3
鳞状细胞癌 8070/3
腺鳞癌 8560/3
髓样癌 8510/3
未分化癌 8020/3
类癌（高分化内分泌肿瘤） 8240/3
EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤 8241/3
L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤
其他
混合性类癌-腺癌 8244/3
其他
非上皮性肿瘤
脂肪瘤 8850/3
平滑肌瘤 8890/3 胃肠间质瘤 8936/1 平滑肌肉瘤 8890/3 血管肉瘤 9120/3 Kaposi肉瘤 9140/3 恶性黑色素瘤 8720/3 其它
恶性淋巴瘤
边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3
套细胞淋巴瘤 9673/3
弥漫大B细胞淋巴瘤 9680/3
Burkitt淋巴瘤 9687/3
Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3
其它
继发性肿瘤
息肉
增生性（化生性）
Peutz-Jeghers
Juvenile
（二）结直肠癌的分期。
1．Dukes分期
1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
2．TNM分期
AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。
TNM分期（AJCC, 2002）
原发肿瘤（T）分期
Tx：原发肿瘤无法评估；
T0：没有原发肿瘤的证据；
Tis：原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；
T1：肿瘤侵及粘膜下层；
T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层；
T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。
（注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期
Nx：区域淋巴结无法评估；
N0：区域淋巴结无转移；
N1：1～3个区域淋巴结转移；
N2：≥4个区域淋巴结转移。
远处转移（M）分期
M0：无远处转移；
M1：有远处转移。
分期TNM Dukes 分期
0期Tis N0 M0
I期T1 N0 M0 A
T2 N0 M0 A
IIA期T3 N0 M0 B
IIB期T4 N0 M0 B
IIIA期T1-T2 N1 M0 C
IIIB期T3-T4 N1M0 C
IIIC期T任何N2 M0 C
IV期T任何N任何M1
八、诊断和鉴别诊断
凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X 线摄片检查可明确诊断。
鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、
便秘、痔等。
对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。
在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
九、手术治疗
治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
（一）手术治疗适应症。
1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。
2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。
4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔
等症状应选择姑息性手术。
（二）手术治疗禁忌症。
1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
（三）外科治疗方法的选择。
1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定；（2）完全清除引流区域淋巴结；（3）避免挤压肿瘤；（4）防止肠腔内播散。
2．梗阻性结肠癌的手术处理原则
（1）右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；（3）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。（4）对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造
口术。直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。
3．直肠癌局部切除手术指征（严格把握）
（1）肿瘤占据肠腔小于30％
（2）肿瘤直径＜3cm
（3）T1病变
（4）无血管淋巴管浸润或神经浸润
（5）高～中分化
（6）治疗前无淋巴结肿大的影像学证据（腔内超声和MRI）
术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。
4．经腹直肠癌根治性切除术
全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的“金标准”。是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。
十、转移灶的处理
肝转移：完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可
行性，剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。转移瘤的所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。
肺转移：完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留的切除。原发灶必须能根治性切除，某些患者可考虑多次切除。
十一、结直肠癌的放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)
（一）放射治疗适应症。
对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放疗用于结肠癌仅限于以下情况：
1．局部肿瘤外侵固定无法手术；
2．术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净予以银夹标记；
3．晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时姑息止痛
治疗；
4．如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，也可考虑术中局部照射再配合术后放疗；
5．除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应当基于5-Fu之上的同步化放疗。
（二）直肠癌的放射治疗。
放射治疗主要用于可手术直肠癌术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗
1．直肠癌放疗使用原则
（1）采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗；
（2）放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；
（3）术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；
(4)术前放化疗病例应在取得病理证实后进行。
2．直肠癌分期治疗模式
（1）I期（T1-2N0M0）经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步化放疗。
（2）II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），术前同步放化疗或术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗。
（3）T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率
和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率。
（4）IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T3-4N1-2M1，建议术后辅助化疗后行盆腔同步化放疗。
（5）术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放疗，建议术后同步化放疗不能手术切除的、复发无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，进行同步放化疗，可以缓解症状，提高生存质量并延长生存时间，部分病例可转为可手术切除。
（6）如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。
（7）骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。
十二、内科治疗
（一）辅助化疗。
1．辅助化疗的适应症
III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后的总生存提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅
助治疗尚无肯定的结论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。
II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。
2．辅助化疗方案
5-FU/CF；
希罗达单药；
奥沙利铂+5-FU/CF；
不推荐伊立替康作为结直肠癌术后的辅助治疗。
3．辅助化疗的时间
目前推荐结直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。
（二）转移性结直肠癌的全身化疗。
化疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
结直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂
的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG 评分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。
十三、随访
应该对治疗后的结直肠癌病人进行定期的复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，共5年，进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆CT检查（共3年）。术后1年内结肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月结肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。
附录A
结直肠癌手术后病理描述记录
①小肠/ 结肠/ 直肠
切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另一侧切缘厘米处见型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小--×--×--厘米，切面性状; 浸润深度至。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。
②右半结肠
右半结肠切除标本，结肠长厘米，回肠长厘米，于（结肠/回盲部）距结肠切缘厘米，距回肠切缘厘米，见型(包括外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状; 浸润深度至。肿物累及/未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。阑尾长厘米，直径厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)
CSCO诊疗指南证据类别
注释： A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。 B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。 C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。 D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 H.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。 I.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法；对于直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法。直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI
CSCO诊疗指南证据类别 CSCO诊疗指南推荐等级
1、结直肠癌诊疗总则 结直肠癌得MDT诊疗模式 注释: A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。 B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得
评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。 C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。 D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。 2、结直肠得诊断原则 2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查
2、2、1结肠癌得诊断 注释: 影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录” A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G、临床怀疑转移但其她影像检查无法确诊、或重大治疗决策前,PET/CT可用于发现可能存在得转移灶,从而避免过度治疗;但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断得常规检查。
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版） 摘要 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。 2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该 《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对 《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。 1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，
新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。 筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究结果显示，多学科综合治疗模式可提高结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范中使用AJCC第8版结直肠癌分期系统（附录及附表1\为加强本规范的实用性，特绘制相关诊疗流程图（附图12,3,4,5,6,7,8,9,10,11,121 2诊断 2.1临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状。 (1)排便习惯改变。 (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等\
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版） 中国结直肠癌诊疗规范（2020年版） 导语： 结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》。 一、诊断 1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。 2. 高危人群筛查：根据年龄、家族史、环境和生活方式 等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。 3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及 骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移情况。 4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级， 确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移情况。 二、治疗 1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，根 据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以考虑内镜下黏膜切除术或介入治疗。 2. 化疗：手术后的化疗可减少复发和转移的风险，同时 也可以通过新辅助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。 3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前辅助治疗、术中
放疗或姑息治疗，可以通过减少局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。 4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑制肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。 5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的 应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。 三、术后辅助治疗 1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以减少复发和转移 的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。 2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野 生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。 四、随访及复发/转移处理 1. 随访：建立良好的随访制度，包括定期进行体格检查、评估病情及生活质量，进行必要的影像学检查等。 2. 复发/转移处理：通过手术切除、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗进行复发或转移灶的处理。 五、结语 中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）的制定目的在于规 范结直肠癌的诊断和治疗，提供合理的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。随着医疗技术的不断进步和科学研究的深入，结直肠癌的诊疗规范也会不断更新，以适应新的临床需求。希望通过规范的诊疗，能够让更多的结直肠癌患者得到及时有效的治疗，提高其远期生存率，为社会健康做出贡献 六、结直肠癌的预防和健康管理 除了规范的诊断和治疗，预防和健康管理也是非常重要的。
目录 中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） (3) 一、概述 (3) 二、诊断技术与应用 (3) （一）临床表现 (3) （二）疾病史和家族史 (4) （三）体格检查 (4) （四）实验室检查 (5) （五）内窥镜检查 (5) （六）影像学检查 (6) （七）病理组织学检查 (9) （八）开腹或腹腔镜探查术 (10) （九）结直肠癌的诊断步骤 (10) 三、病理评估 (10) （一）标本固定标准 (10) （二）取材要求 (10) （三）取材后标本处理原则和保留时限 (14) （四）病理类型 (15) （五）病理报告内容 (17) 四、外科治疗 (27) （一）结肠癌的外科治疗规范。 (27) （二）直肠癌的外科治疗。 (30) 五、内科治疗 (33) （一）结直肠癌的术前治疗 (33) （二）结直肠癌辅助治疗 (35) （三）复发/转移性结直肠癌化疗 (36) （四）其它治疗 (38) （五）最佳支持治疗 (38) （六）临床试验 (39) 六、直肠癌放射治疗规范 (39) （一）放射治疗适应证 (39) （二）放射治疗规范 (40) （三）同步放化疗的化疗方案和顺序。 (42) 七、肝转移的治疗 (42) （一）初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移 (42) （二）潜在可切除肝转移的治疗 (44) 八、肺转移的治疗 (46)
（一）可切除肺转移的治疗 (46) 1.新辅助及辅助治疗 (46) 2.局部治疗 (46) 九、腹膜转移的治疗 (47) 十、局部复发直肠癌的治疗 (49) （一）分型。 (49) （二）治疗原则 (49) （三）手术治疗 (49) （四）放射治疗原则 (52) （五）化疗原则 (52) 十一、肠造口康复治疗 (52) （一）人员、任务、架构 (52) （二）术前心理治疗 (52) （三）术前造口定位 (52) （四）肠造口术后护理 (53) 十二、随访 (54) 附录——诊疗流程图 (57)
结直肠癌诊疗指南1000字 结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，常常以肠道不适、腹痛、 便秘或腹泻等非特异性症状为表现。结直肠癌早期诊断和治疗十分 重要，因此国内外都相继发布了诊疗指南，以期提高结直肠癌的早 期发现率和诊治水平。以下是一份简要的结直肠癌诊疗指南概述。 一、结直肠癌的分类 结直肠癌根据病理特征可分为腺瘤型、粘液型、浸润性型等。其中 最常见的为腺瘤型。 二、结直肠癌的诊断 早期结直肠癌常常无自觉症状，应该在高危人群中进行常规筛查。 常用的筛查方法包括肠镜检查、粪便DNA检查等。如发现可疑肿块，在结肠镜下进行活检可进行病理学检查以明确诊断。影像学检查也 是常规的辅助诊断手段，包括CT、MRI等。 三、结直肠癌的分期 结直肠癌的分期可通过鉴别病人的TNM分级进行。其中T表示原发 肿瘤，N表示淋巴结转移，M表示远处转移。分期基于肿瘤的大小、 深度侵犯、淋巴结受累情况等。 四、手术治疗 手术治疗仍被认为是治疗结直肠癌的主要方法。根据病情的不同， 包括病变部位和T、N、M分期情况等，手术形式应视情况选择，包 括直肠癌前列腺囊手术、结肠癌手术、肝转移等。 五、辅助放化疗 手术后或手术前辅助放化疗被认为可以在一定程度上提高治疗效果。包括5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康、白蛋白结合替莫唑胺等药物。 六、随访 随访是非常重要的。患者在手术后、放化疗后应在规定的时间进行 复查，目的是观察是否肿瘤复发或转移，及时进行干预治疗。
七、个案分析 最后，不同患者，即使病情相同也存在不同的治疗策略。因此，除了参阅诊疗指南之外，建议根据医生的诊断、病史、病情和临床判断情况进行个体化治疗，才能获得最佳的治疗效果。 总之，结直肠癌的诊疗指南可以辅助医生根据病情进行治疗方案的制定，但此类指南并不是绝对的，建议医护人员根据患者的具体情况制定治疗方案。
结直肠癌规范化诊治指南 (试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原
四、规范化诊断流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗 再次评估可切除 随访
五、结肠癌治疗流程 pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 随 诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性 病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移 性病变（M1） 化疗 再手术评估 ±手术
六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
结直肠癌CSCO2024治疗指南 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，已经成为全球范围内最常见的癌症之一，对患者的健康和生活质量产生了严重的影响。为了提供科学、规范和全面的治疗建议，中国肿瘤学会结直肠癌专家委员会编制了《中国结直肠癌诊疗指南2024年版》(CSCO2024)。本文将对该指南进行详细介绍。 1.治疗原则 CSCO2024指南强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体情况制定治疗策略。根据肿瘤的临床分期、分子分型和肿瘤位置，以及患者的身体状况、年龄和意愿，可以选择手术治疗、术前和术后辅助治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗方式。 2.早期结直肠癌的治疗 对于早期结直肠癌，主要是通过手术治疗来彻底切除肿瘤。根据肿瘤位置的不同，分别可以采用内镜黏膜切除术、局部切除术和开腹手术。术后辅助治疗的选择与肿瘤的高危因素、组织学分级和分子分型等有关。 3.中晚期结直肠癌的治疗 中晚期结直肠癌的治疗主要包括手术治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。在手术前，可以采用新辅助治疗来减小肿瘤体积和降低远处转移的风险。化疗的方案和疗程可以根据患者的具体情况来确定，可以采用单药或多药联合治疗。靶向治疗主要针对KRAS突变和BRAF突变等靶点进行靶向治疗。免疫治疗也可以作为一种新的治疗选择。 4.转移性结直肠癌的治疗
对于转移性结直肠癌，治疗目标主要是延长患者的生存时间和提高生 活质量。根据转移性结直肠癌的具体情况，可以采用系统治疗、手术治疗 和局部治疗等方法。系统治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等，根据患 者的具体情况来选择合适的治疗方案。 5.术后辅助治疗 术后辅助治疗可以通过化疗、放疗和靶向治疗来预防肿瘤的复发和转移。患者的术后辅助治疗方案可以根据肿瘤的病理特征、临床分期和分子 分型来确定。 结语 CSCO2024指南提供了结直肠癌治疗的最新指南和建议，对临床医生 在制定治疗方案时提供了重要的参考。然而，每个患者的情况都是独特的，应该通过多学科的协作来制定个体化的治疗方案。随着研究的不断深入， 结直肠癌的治疗策略也在不断更新和改进，希望能够提高患者的存活率和 生活质量。
2020CSCO结直肠癌指南 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。 在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。 1、诊断 早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。 2、治疗 针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。
手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。 放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。 3、监测和管理 结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。 随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。
总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。
结直肠规范化诊治指南 目录 第一章概述 第二章诊断技术与应用 第三章病理评估 第四章外科治疗规范 第五章内科治疗规范 第六章直肠癌放射治疗规范 第七章结直肠癌肝转移治疗规范 第八章局部复发直肠癌的治疗规范 第九章肠造口康复治疗 第十章随访 附录诊疗流程图
第一章概述 我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。 1．1我国结直肠癌流行趋势 1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。 2．男性比女性多，约1.3：1。 3．发病年龄明显提前，我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁。 4．直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见；近年国内部分大城市结肠癌发病率已超过直肠癌，例如上海市。 5．发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。1．2可能或可疑的致病因素 1．饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E(βE，γE，δE)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。 2．遗传因素：据统计20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。 3．疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。 1．3预防 1．人群筛查及早发现、早诊断 在人群中进行筛查，对结直肠癌癌前病变、大肠腺瘤的检出和癌的早期诊断，对预防肠癌发生和防止发展到晚期以及降低结直肠癌死亡率都有重要作用。在人群筛查可用序贯筛查方案*，以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群，也有先用化学法发现阳性病人，再用免疫法剔除假阳性者，对高危人群进行结肠镜检查确诊。 2．均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果。
2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读 2020年CSCO结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包括五个方面的主要内容：指南总则、MDT原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病理学诊断，非转移性结肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌的治疗原则。对于诊疗指征更加明确，治疗建议更加中肯。对于患者和医务工作者而言，我们首先要了解，指南推出最重要的目的是什么呢？ 标准化——诊断、治疗的标准化规范指引 肿瘤不同于其他疾病，初次诊治非常重要，初诊初治阶段错一步则后续治疗步步被动，诊断阶段少做一个检查可能造成误诊，让手术功亏一溃，治疗顺序的不严谨不科学，会让整体治疗疗效显著降低。那么新指南下，我们如何能保证患者的诊治标准化呢？我们按照患者诊治的一个流程来简要说明。 该阐释分两大方面进行介绍：诊断和治疗。 该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部分。 当患者出现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时，首诊科室往往是消化内科或普外科，在这些首诊科室，指南建议必不可少的检查依旧是肠镜，这个检查结果是病变定性诊断的金标准，同时也是肿瘤医生制
定后续治疗的重要依据。肠镜下若发现息肉，新指南建议对于无蒂或怀疑癌变的部分首先明确病理性质，之后再决定是否行镜下切除，这点是不同于以往的。 第二个重要的变化是检查方面，指南建议结直肠癌患者术前常规检查需行胸腹盆增强CT以进行全面分期，避免遗漏肺、腹膜、盆腔等容易出现转移灶的部位，而对于骨扫描、头颅增强MRI、PET-CT指南并不常规推荐，这点需要引起重视，同时本次指南更新还明确了，临床上胸片、腹部超声并不能替代CT检查，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者引起注意。 在完备检查的基础上便可为患者制定治疗方案，一般建议肿瘤内科/肿瘤胃肠外科同时参与讨论，如果有条件，推荐去有多学科会诊（MDT）中心的肿瘤医院进行多学科综合会诊，确保诊疗方案客观全面。 指南建议，治疗方面首先考虑可切除与不可切除（此处切除是指根治性切除），肿瘤无残留的状态下，手术类型可分为内镜下治疗（微创）和根治性手术两类。 手术采用哪种术式依据肿瘤的分期制定。众所周知，肿瘤一般按照TNM分期来划分，在肠癌中，T是指原发肿瘤浸润深度，N代表区
结肠癌规范化诊疗指南(试行)
1 范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为： 5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群 拟诊结肠癌病例 结肠癌门诊 纤维结肠镜、组织或病理学检测 气钡双重对比造影及X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 放、化疗 再次评估可切除 随 访 有梗阻、出血、穿孔 姑息性手术
5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3 大肠腺瘤患者。 5.2.4 有大肠癌病史者。 5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7 溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征 5.3.1 症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。 5.3.2直肠指诊
结直肠癌诊疗规范 （2019年版） 一、适用对象 第一诊断为结直肠恶性肿瘤（ICD-10：C19.×01） 二、诊断依据 根据《结直肠癌诊疗指南（2019年版）》（中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会发布，人民卫生出版社，2019年1月）。 诊断标准： 1.定性诊断：采用全结肠镜检查进行病变部位活检及术后病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与结直肠癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型，还应该完善MMR蛋白表达状况,RAS、BRAF基因突变检测。 2.分期诊断：结直肠癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。结直肠癌的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。 3.临床表现：临床表现不能作为诊断结直肠癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。 三、治疗方案的选择 根据《结直肠癌诊疗指南（2019年版）》（中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会发布，人民卫生出版社，2019年1月）。 四、计划住院天数为10天内 五、计划住院总费用为10000元内 六、住院期间检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、电解质、血凝检查、肿瘤六项、传染病筛查； （3）胸、腹部CT、盆腔核磁。
2.根据患者情况可选择的检查项目：结肠镜、胸腹部增强CT、颅脑MRI。 七、治疗方案与药物选择 1.支持对症治疗：脂肪乳、氨基酸、硫普罗宁、铁剂、盐酸羟考酮缓释片、吗啡注射液、昂丹司琼、甲氧氯普胺、甲地孕酮、乳果糖、甘露醇、EPO、重组人粒细胞刺激因子、白介素-11等； 2.化疗：XELOX、卡培他滨单药、CPT-11+LV/5-5FU、FOLFIRI、XELIRI、FOLFOX6等方案，根据患者PS评分、病理分期等情况选择； 3.分子靶向治疗：西妥西单抗（RAS基因野生型的左半结肠肿瘤）、贝伐珠单抗（RAS野生型）、瑞格非尼； 4.免疫治疗：免疫检查点抑制剂（PD-1单抗）（限MSI-H或dMMR患者） 5.出院医嘱：每周复查血常规，3周后再次入院化疗。 八、出院标准 1.一般情况良好。 2.没有需要继续住院处理的并发症和（或）合并症。
中国结直肠癌诊疗规范(2024)中国结直肠癌诊疗规范（2024） 前言： 结直肠癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。为了提高结直肠癌的诊疗水平，保障患者的生命安全和健康，特制定本《中国结直肠癌诊疗规范（2024）》。 第一章绪论 1.1 背景 结直肠癌是指发生在结肠、直肠的恶性肿瘤。其包括结肠腺癌、直肠腺癌、结肠黏液腺癌等类型。结直肠癌的发病率在全球范围内都呈上升趋势，早期诊断和规范治疗对提高患者生存率至关重要。
1.2 目的 本规范的目的是为了规范中国结直肠癌的诊断和治疗流程，提高诊断准确性和治疗效果，以期最大限度地降低患者的病死率和复发率。 第二章诊断 2.1 临床表现 结直肠癌常见症状包括排便习惯改变，如便秘、腹泻、便血等。其他临床症状包括腹痛、腹胀、体重下降等。医生应综合患者症状及体格检查结果进行初步判断。 2.2 病史及辅助检查 详细询问患者家族史、个人史，特别是结直肠息肉病、炎症性肠病等相关疾病。辅助检查包括肠镜检查、血液检查、肿瘤标志物检测、CT/MRI等。 2.3 病理学诊断
病理学诊断是结直肠癌诊断的金标准。经过肠镜活检或手术切除后的标本应送病理科进行病理学检查，包括肿瘤类型、浸润程度、淋巴结转移情况等。 第三章分期与分级 3.1 分期 根据结直肠癌的TNM分期系统，将肿瘤的大小、淋巴结和远处转移情况进行评估。根据分期结果，选择合适的治疗方案。 3.2 分级 根据肿瘤的分化程度和组织学类型，对结直肠癌进行分级。分级的结果对选取合适的治疗方法及预后判断有重要意义。 第四章治疗 4.1 手术治疗
手术是主要的治疗方式，早期结直肠癌可考虑内镜下切除。晚期结直肠癌常需行前切除术或直肠癌根治术。手术方式应根据患者的具体情况和分期结果来确定。 4.2 化学治疗 化学治疗在结直肠癌的综合治疗中起到重要作用。术前和术后化学治疗可提高患者的生存率。药物选择应根据不同分期、分级以及患者的年龄和身体状况进行个体化调整。 4.3 放射治疗 对于某些高危结直肠癌患者，放射治疗可作为辅助治疗手段。放射治疗常与手术和化学治疗联合应用，以达到更好的治疗效果。 第五章随访与复发处理 5.1 随访要求
最新：CSCO结直肠癌诊疗指南2023（附表） 结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)自2017年发布第一版指南以来，每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research, CJCR) 2023年第3期，下面是2023年版本与2022年版本相比的主要更新。 一、影像学更新要点 1.结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。
2. 直肠癌下缘位置标定 3.直肠癌T分期:下段直肠癌的T分期统一，并对T4b进行了详细解释补充。 4. 新增MRF（直肠系膜筋膜）定义解释。
5. 直肠癌N 分期和引入TD概念：直肠癌N 分期重新进行了定义，将短径≥5 mm 作为标准，增加侧方淋巴结概念。另外还增加了TD （癌结节）概念，推荐放射医师标注。 6. 增加MRI & 安全手术切面附录注释，通过MRI 测量肿瘤与MRF 的距离确定安全手术切面。
7. 重新设定增加评价直肠癌新辅助治疗效果。 8. 新增结构化报告建议
二、内科治疗更新要点 1.MSI-H/dMMR患者姑息治疗“双免推荐” • Ⅲ级推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合用药方案用于MSI-H/dMMR型转移性结直肠癌一线治疗（3类证据）； Ⅱ级推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合用药方案用于MSI-H/dMMR型且未使用过免疫检查点抑制剂的转移性结直肠癌患者的姑息二线及三线治疗（2A类推荐）；
结直肠癌及癌前病变的内镜诊治2023专家共识 结直肠癌（CRC）是我国常见的恶性肿瘤之一，结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023，广州）》主要从定义及术语、结肠镜筛查实施、结直肠癌及癌前病变早期诊断、治疗及术后注意事项和随访5个方面分别进行了阐述，以期为我国结直肠癌及癌前病变内镜诊治的规范开展提供参考，提高我国结直肠癌防治效果。 基本概念 陈述1：结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。其中早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移的结直肠癌。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 陈述2：结直肠癌前病变指已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病）、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤以及炎症性肠病相关的异型增生。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 结肠镜筛查实施 陈述3：高龄、男性、长期吸烟、肥胖、大量饮酒、糖尿病、炎症性肠病、
结直肠肿瘤家族史、长期摄入红肉和加工肉类等是结直肠癌危险因素，针对具有这些危险因素的患者进行筛查有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 陈述4：加强对消化内镜医师的规范化培训及检查过程的质控监测，强化发现早期结直肠癌及癌前病变的意识，有助于提高对早期结直肠癌及癌前病变的识别与诊断能力。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 早期结直肠癌的内镜诊断 陈述5：结肠镜检查（含病理活检）是结直肠癌筛查、诊断的金标准，高质量结肠镜检查是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的关键。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 陈述6：漏检是间期结肠癌发生的重要原因，其中，右半结肠漏检率高，提高右半结肠病变检出率，可有效减少间期结肠癌的发生。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 陈述7：高清白光结肠镜检查是检出早期结直肠癌及癌前病变的有效方式，建议采用巴黎分型和（或）山田分型描述早期结直肠癌及癌前病变的内镜下形态。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 陈述8：色素内镜、内镜电子染色技术等对提高结直肠病变检出率及判断