引发喷油提前角过大或过小的原因分析与处理
1、喷油提前角的产生及对发动机的影响
柴油发动机喷油提前角，是指从喷油器喷油开始到活塞压缩至上止点时，曲轴所转过的角度。喷油提前角过大或过小对发动机的功率均有很大影响。柴油发动机工作时，柴油喷人燃烧室燃烧有个过程。它分为四个阶段，即着火落后期、速燃期、缓燃期和补燃期。
(l）着火落后期所谓着火落后期，是指柴油喷人嫌烧室并不是立即燃烧，而是进行着火前的准备工作，它需要进行蒸发、遇空气混合、氧化升温后而出现火焰。
(2）速燃期喷入燃烧室的柴油出现火焰后进人速燃期，火源迅速形成燃烧速度加快，放出的热量又快又多，气缸内的温度和压力急剧上升。此时期内，曲轴转角每转过1°气体压力升高率一般
为0.39～O.59MPa，活塞过了上止点曲轴转角100～150，气体压力升至最高点。
(3）缓燃期在缓燃期，气缸内压力急剧下降，此时，喷油器继续向气缸内喷油，并随时进行燃烧。由于燃烧室中氧气减少，废气增加，燃烧条件不利，所以燃烧速度缓慢。
(4）补燃期补燃期虽然喷油结束，但未燃烧完的燃油仍继续燃烧，热量不能利用，要求补燃期越短越好。
综上所述，柴油发动机工作时，喷油时间应在压缩行程中活塞未达到上止点前，即从喷油开始到活塞压缩至上止点时曲轴所转过的角度，称为喷油提前角。如果喷油时间过早，燃料将喷人压力和温度都
不高的空气中，燃烧条件较差，着火准备时间长，导致速燃期的压力升高率增大，使燃气最高压力点出现在上止点前，这不仅会引起柴油机工作粗暴，同时还会使受力机件产生冲击负荷，并有尖锐的敲击声（工作粗暴声）。喷油时间过迟，会使燃烧的大部分过程移到作功膨胀过程进行，压力升高率降低，最高压力下降，然烧条件变差，影响燃料的经济性和动力性。
2．造成喷油提前角变化的原因
(l）喷油提前角调整不当有的柴油发动机（如135系列柴油机）喷油泵是通过传动轴来驱动的，传动轴与喷油泵凸轮轴端的连接是靠结合盘并通过固定螺钉紧固。喷油提前角的调整是松开结合盘的紧固螺钉转动喷油泵凸轮轴凸缘，使凸轮与喷油泵柱塞相对移动接触位臵，来达到调整喷油提前角目的；有的柴油机是通过松开固定喷油泵的螺钉，转动喷油泵，使喷油泵柱塞与凸轮发生移动来实现喷油提前角的调整。如果安装时调整不当或工作时紧固联轴器（或油泵）的螺钉松动，以及传动轴花键损坏，会使喷油提前角改变。
(2）喷油分泵喷油时间的影响喷油分泵的喷油时间是通过调罄演轮休与柱寒下端的间隙来实现的。如果喷油泵滚轮体上的调整螺钉松动退出，使柱塞下端的间隙变小，则该分泵的喷油时间提前；反之，如果滚轮体上的调整螺钉旋人过多，则喷油时间延迟。
(3）喷油器的喷油压力的影响喷油器开始喷油压力调整过低时，会使喷油器过早地打开喷油嘴进行喷油，即喷油时间提前；当喷油器开始喷油压力调整过高，会使喷油器的开始喷油时间推迟。
另外，喷油器的针阀关闭不严，喷油泵供油时会过早地将燃油喷人气缸。
(4）喷油器出油阀的影响出油阀因磨损或弹簧弹力弱，使出油阀关闭不严，导致高压油管残余压力下降，喷油时间推迟。
(5）柴油机传动齿轮安装不当安装传动齿轮时各处的记号未对正，易使喷油时间不正确。
3．喷油提前角的检查与调整
拆下第一缸的高压油管，打开飞轮壳上的观察窗，并用撬棍撬动飞轮转动，使第一缸活塞压缩，这时密切注视喷油泵出油口处的油面。若开始向上蠕动，立即停止撬动飞轮，并从观察窗口上的固定标记（指针或刻线）观察指示的飞轮上的刻度（活动标记）。若符合技术文件规定值，即为合适，否则应予以调整。
调整方法：拆开喷油泵一缸高压油管接头，然后再松开喷油泵传动轴接合盘上的两个紧固螺钉（有的柴油机需松开喷油泵固定螺钉）撬动飞轮转动，使飞轮上的刻度与规定的提前喷油角相符合（统一式燃烧室柴油机喷油提前角，一般为23°～27°，分开式燃烧室一般为15°左右）。此时，转动喷油泵凸轮轴，使出油阀口油面向上蠕动为止，或使凸轮轴上的记号与喷油泵壳体上的供油正时记号对正即可石调整后将固定螺钉紧固。
另外，因喷油器或喷油泵造成喷油时间发生变化的，应将喷油器或喷油泵拆下，臵于校验台进行校验或修理。
柴油机燃料供给系统试题 一、填空题 1.柴油机混合气的形成和燃烧过程可按曲轴转角划分为（备燃期）、 （速燃期）、（缓燃期）和（后燃期）四个阶段。 2．柴油机燃料供给系统有四部分组成：（燃油供给）、（空气供给）、（混合气形成装置）和（废气排出装置） 3．柴油机的混合气的着火方式是（压燃式）。 4．国产A型泵由（泵油机构）、（供油量调节机构）、（驱动机构）和（泵体）等四个部分构成。 5．喷油泵的传动机构由（凸轮轴）和（挺住组件）组成。 6．喷油泵的凸轮轴是由（曲轴）通过（定时齿轮）驱动的。 7．喷油泵的供油量主要决定于（柱塞）的位置，另外还受齿条的影响。 8．柴油机的最佳喷油提前角随供油量和曲轴转速的变化而变化，供油量越大，转速越高，则最佳供油提前角（越大）。 9．供油提前调节器的作用是按发动机（工况）的变化自动调节供油提前角，以改变发动机的性能。 10.针阀偶件包括（针阀）和（真阀体），柱塞偶件包括（柱塞）和（柱塞套），出油阀偶件包括（出油阀）和（出油阀座），它们都是相互配对，（不能）互换。 二、选择题 1．喷油器开始喷油时的喷油压力取决于（B ）。 A．高压油腔中的燃油压力 B．调压弹簧的预紧力 C．喷油器的喷孔数 D．喷油器的喷孔大小 2．四冲程柴油机的喷油泵凸轮轴的转速与曲轴转速的关系为（C ）。 A．1:l B．2:l C.1:2 D.4:1 3．孔式喷油器的喷油压力比轴针式喷油器的喷油压力（ A ）。 A．大 B．小 C．不一定 D．相同 4．在柴油机中，改变喷油泵柱塞与柱塞套的相对位置，则可改变喷油泵的（C ）。 A．供油时刻 B．供油压力 C．供油量 D．喷油锥角 5．喷油泵柱塞行程的大小取决于（B ）。 A．柱塞的长短 B．喷油泵凸轮的升程 C．喷油时间的长短 D．柱塞运行的时间 6．喷油泵柱塞的有效行程（ D）柱塞行程。 A．大于 B．小于 C．大于等于 D．小于等于 7．喷油泵是在（B ）内喷油的。 A．柱塞行程 B．柱塞有效行程 C．A、B均可 D．A、B不确定 8．柴油机喷油泵中的分泵数（B ）发动机的气缸数。 A．大于 B．等于 C．小于 D．不一定
不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒: 原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，: 原因：查对不到,未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心(工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接,工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅.
柴油机喷油提前角的调整 为了检查调整供油提前角，厂家在制造柴油机时，一般将正时标记做在柴油机和喷油泵的相应位置上：喷油泵第一分泵开始供油正时的标记，多指喷油泵联轴器(或自动提前器)上和喷油泵轴承盖上的定时刻线，只要两刻线对准，便可肯定是喷油泵向第I缸开始供油的时刻；柴油机供油提前角的标记，多指飞轮壳(或其上的检视孔)上的指针和飞轮上该机型要求的供油提前角的角度，个别的是指曲轴前端胶带轮上的刻线和机体前盖上的指针；对于多缸柴油机，当指针对上相应角度或刻线，并保证I缸进、排气门都有间隙时，才可肯定该卸在供油提前角位置。喷油泵与相应传动齿轮的啮合记号在柴油机大修后将啮合齿轮上相应的正时标记对上即可。个别的机型在安装喷油泵时还注意连接标记。 1、就机检查供油正时喷油泵固定在柴油机上，可能因为各种情况造成供油正时不准，这时就需要检查供油正时。进口计量泵(a)一人摇转曲轴使I缸活塞处于压缩行程(即I缸进、排气门都出现间隙)时，当固定标记正好对准飞轮或曲轴胶带轮上的供油提前角记号时，停止摇转曲轴。(b)对于有喷油泵第一分泵开始供油正时标记的，检查联轴器(或自动提前器)上的定时刻线标记是否与泵壳前端上的刻线记号对上。若两记号正好对上，则说明供油正时正确；若联轴器上的标决还未到泵壳刻线记号，则说明供油时间过晚；反之若联轴器上的标记已超过泵壳刻线记号，则说明供油时间过早。而对于联轴器和泵壳前端无刻线记号的，此时就应该拆下喷油泵I缸高压油管，一人摇转曲轴，当快要到达I缸供油提前角位置时，要缓慢摇转曲轴，一人凝视I缸出油阀的出油口油面，当油面刚刚向上一动时，停止摇转曲轴，检查飞轮或曲轴胶带轮上的供油提前角刻线是否与其对应的指针对
【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，
从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；
三、供油提前角调节装置 (一) 供油提前角调节的必要性 供油提前角过大时，燃油是在气缸内空气温度较低的情况下喷入，混合气形成条件差，燃烧前集油过多，回引起柴油机工作粗暴，怠速不稳和起动困难；过小时，将使燃料产生过后燃烧，燃烧的最高温度和压力下降，燃烧不完全和功率下降，甚至排气冒黑烟，柴油机过热，导致动力性和经济性降低。 最佳的供油提前角不是一个常数，应随柴油机负荷（供油量）和转速的变化，即随转速的增高而加大。 车用柴油机根据其常用的某个供油量和转速范围来确定一个供油提前初始角，其角的获得，可通过联轴器或转动喷油泵的壳体来进行微量的变化。因柴油机转速变化范围较大，还必须使供油提前角在初始角的基础上随转速而变化。因此车用柴油机多装有供油提前角自动调节器。 一）供油提前角自动调节的构造和工作原理 如图7—31所示，它装于喷油泵凸轮轴的前端，用联轴器来驱动，由主动件、从动件和离心件三部分组成。它是一个密封体，内腔充满润滑油。
图7—31 供油提前角自动调节器的工作原理图 1-主动盘；6-飞块；7-弹簧座；12-滚轮；14-从动盘；22-飞块销钉；23-从动盘臂 1．当柴油机转速达设定值时：两个飞块在离心力的作用下绕其轴销向外甩开，滚轮迫使从动盘带动凸轮轴沿箭头方向转动一个角度△θ，直到弹簧的张力与飞块的离心力平衡为止，这时主动盘变又与从动盘同步旋转。此时，供油提前角等于初始角加上Δθ。 2．当柴油机转速再升高时：飞块进一步张开，从动盘相对于主动盘又沿旋转方向向前转动一个角度，这样，随转速的升高，提前角不断增大，直到最大转速。 3．当柴油机转速降低时，飞块收拢，从动盘便在弹簧力的作用下相对于主动盘后退一个角度，供油提前角便相应减小。
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
Safety is the goal, prevention is the means, and achieving or realizing the goal of safety is the basic connotation of safety prevention. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 柴油机喷油泵供油正时的检查与 调整(新版)
柴油机喷油泵供油正时的检查与调整(新版)导语：做好准备和保护，以应付攻击或者避免受害，从而使被保护对象处于没有危险、不受侵害、不出现事故的安全状态。显而易见，安全是目的，防范是手段，通过防范的手段达到或实现安全的目的，就是安全防范的基本内涵。 为了检查调整供油提前角，厂家在制造柴油机时，一般将正时标记做在柴油机和喷油泵的相应位置上：喷油泵第一分泵开始供油正时的标记，多指喷油泵联轴器（或自动提前器）上和喷油泵轴承盖上的定时刻线，只要两刻线对准，便可肯定是喷油泵向第I缸开始供油的时刻；柴油机供油提前角的标记，多指飞轮壳（或其上的检视孔）上的指针和飞轮上该机型要求的供油提前角的角度，个别的是指曲轴前端胶带轮上的刻线和机体前盖上的指针；对于多缸柴油机，当指针对上相应角度或刻线，并保证I缸进、排气门都有间隙时，才可肯定该卸在供油提前角位置。喷油泵与相应传动齿轮的啮合记号在柴油机大修后将啮合齿轮上相应的正时标记对上即可。个别的机型在安装喷油泵时还注意连接标记。 1、就机检查供油正时 喷油泵固定在柴油机上，可能因为各种情况造成供油正时不准，这时就需要检查供油正时。
YC6M 发动机供油提前角检查方法
-----针对 法 兰 安 装喷 油 泵 （ AVL 方 案 ）
法兰安装喷油泵供油提前角用冒油法复检确认，其具体操作如下： 1、 检查发动机所有外围件连接件无误后，排尽管路空气（或起动发动机运转不 少于 2 分钟）充分排除喷油泵内部的空气。 ， 2、 停机拆下喷油泵第一缸的高压油管； 油泵油门手柄拉到最大油量位置，面向 发动机自由端（图 1）顺时针转动曲 轴，观察喷油泵第一缸出油口；当第一缸 ， 出油口冒油时（图 1）停止转动曲 轴；逆时针返回约 30° ， ，再顺时针每隔 （1～2）° 慢慢转动曲轴，当第 一缸出油口刚好冒油，并且油面高度不高 CA 于 1mm 时停止转动。
从发动机前端看 顺时针旋转曲轴
图 1
喷油泵第一缸， 该出油阀冒 油的时候为一缸供油时刻
图 2
3、 如果冒油高度高于 1mm，重复步骤 2 直至出油高度不高于 1mm。 4、 此时正时指针所对应的减振器上的刻度即为发动机实际的供油提前角度。 判断发动机的供油提前角是否正确，相应发动机对应供油提前角见附表 1。 如果发动机的供油提前角不正确，按照步骤 ５ 至步骤 ６ 进行调整。 5、 确定喷油泵第一缸供油始点后，拆松喷油泵齿轮 4 颗安装螺栓进行微调； 慢 慢盘动曲轴，至正时指针对应的减振器上的刻度满足附表 1 的要求。注意盘 动曲轴时，喷油泵的凸轮轴不允许转动；同时注意先逆时针盘动曲轴，再顺 时 针盘动，以消除齿轮系的间隙影响。 如果角度偏差过大无法调整，需拆下喷油 泵齿轮进行换齿调整。 6、 分次上紧喷油泵齿轮上的 4 颗螺栓,力矩 50-70N.M，安装过程中确保喷油泵 凸轮轴不要转动。 7、 安装完成后， 转动曲轴一圈后进行按照步骤 2 复检喷油泵的一缸供油始点是 否正确。 8、 如有必要，可以打开发动机第一缸缸盖罩，重新确认是否处于第一缸压缩上 止点。 当正时指针正对减振器上的 0 刻度，且进、 排气门处于关闭状态（进、 排气门摇臂均松动）此为第一缸处于压缩上止点。 ，
临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策保障患者生命安全，提升患者生存质量是护理管理工作的重点。随着医学 科技的进步，大量的医疗设备以及医疗新技术在临床中得到应用，在为患者提供更多的康复途径时，也间接增大了护理管理工作的难度。如何通过对安全护理工作的预防性管理，提升护理工作的质量与水平，减少甚至杜绝不良事件的发生，成为医院护理部高度关注的问题。该研究从临床常见的护理不良事件出发，分析与探讨解决相关问题的途径与方法。 标签：临床；护理管理；不良事件；原因；措施 护理不良事件是指在护理工作中出现护理差错或者是护理事故，包括在临床护理中实现未预计到或者是通常不希望发生的事件。护理不良事件的发生不仅仅对病患及家属带来损失，造成医院声誉下降，影响医院发展。同时，随着护理队伍的年轻化趋势加强，其自身存在着经验不足、技能不足等缺陷，影响了护理质量的提升。因此，开展临床常见护理不良事件的原因分析与对策解决研究工作，具有重要的理论与现实意义。 1 临床常见的护理不良事件发生原因分析 1.1 人员因素 1.1.1 护理人员数量不足，护理工作繁忙近年来我国护士队伍建设得到加强，护理水平得到提升，全国注册护士总数达到249.7万人。根据世卫组织相关标准，每千人拥有护士需要满足2人以上。但是，我国直至2013年才终于满足每千人拥有护士数量达到2人的相关标准，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国在世界范围内横向对比绝对算得上是严重短缺。在部分医院，护理人数上的严重不足，导致护理人员工作十分繁忙，工作量上增加，工作失误率上升，间接造成不良事件的发生几率，增大了患者发生安全隐患的风险[1]。同时，由于社会传统观念对男护士工作偏见，导致男护士严重短缺，在个别护理工作上，众多女护士显得力不从心，安全隐患增多，风险规避较为困难，进一步提升了临床护理工作中的不良事件发生几率。 1.1.2 护理人员素质水平有待进一步提升我国医疗体制改革的不断深入，护理队伍正在朝着年轻化与高学历发展。为有效提升护理工作的质量与水平，众多医院与高校达成合作，将具有高学历的护理人才引进医院，快速提升了医院工作的护理质量。但是，由于护理人员在校学习主要以理论课程为主，缺乏长期的有效实践，在校生或者是毕业生在实习、入职中，临床经验匮乏，应急能力不足，随机处置能力不足，尚未建立起高度的风险意识，对工作职能认识不到位等诸多问题。同时，部分护理人员由于自身定位不清晰，职业态度不端正，违反操作规程，未按要求进行巡视病房，成为护理差错事件的高发人群。护理工作需要护理人员充分发挥出组织协调能力，通过加强合作，提升整个护理队伍的护理质量。但是，由于护理工作的繁忙，在团队建设上需要进一步加强实践。
【密级:□公开■内部□秘密】 １目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围
全院各部门、各科室 ３职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 ３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 ３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 ３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 ３、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病
电镀件常见不良原因分析 A.麻点、杂质、颗粒 原因：1.镀槽内杂质太多 2.过水缸太脏 对策：1.加强电解以及过滤，定期清缸 2.勤换过水缸的清水 B.漏镀 原因：1.部品表面有缝隙藏铬酸 2.钯水浓度偏低，沉钯不到位 3.解胶不足或过度 4.沉镍料不足 对策：1.加强中和，消除铬酸 2.提高钯浓度，加强摇摆 3.根据漏镀位置，提高或降低解胶浓度 4.沉镍加料 C.针孔 原因：1.润湿剂不足 2.有机杂质过多 3.硼酸含量和温度太低 对策：1.补加润湿剂 2.用双氧水活性炭处理 3.分析硼酸浓度，将镀液加温D.变形 原因：1.素材本身变形 2.上挂挂具弹力大小及适用性 3.粗化缸或烤箱的温度过高 4.包装方式不合理 对策：1.优化成型参数，改善变形 2.选择合适的挂具 3.将温度调整到合理的范围 4.改用合理的包装方式 E.烧焦 原因：1.主盐浓度太底 2.镀液温度太低 3.硼酸含量不足，PH高 4.润湿剂过量 对策：1.分析成分后补充 2.提高温度至50-60摄氏度 3.补充硼酸，调整PH值 4.采用活性炭吸附 F.镀层起皮 a.部品和镀层间 原因：1.三价铬含量过高 2.粗化时间过短 对策：1.调整三价铬含量 2.延长粗化时间 b.铜层和其他镀层间 原因：1.活化不到位 2.导电柱导电不良 对策：1.增加活化酸含量 2.随时检查导电柱的相关情况 G.镀层脆性大 原因：1.光亮剂过量 2.有机杂质污染 3.金属杂质过高 4.六价铬污染 对策：1.调整PH值3.0-3.5电解消耗 2.用活性炭双氧水处理 3.加入TPP除杂剂 4.用保险粉处理 H.颜色偏亮或偏哑 原因：1.光亮剂量的多少 2.酸铜缸和镍缸的电流大小的时间长短 对策：1.添加或稀释缸液中的光亮剂成分 2.将酸铜缸和镍缸的时间和电流大小调整至合理的工艺范围 I.毛刺 原因：1.素材本身有毛刺 2.水口设计不合理 3.镀液中有悬浮微粒 4.铁离子在高PH下形成氢氧化物沉淀，附在镀层中
柴油机喷油泵供油提前角的检查与调整 doi：10.*****/https://www.doczj.com/doc/553958528.html,ki.njwx.2019.12.061 喷油泵是柴油机最重要的部件之一，它的功能是按照所需要的规律适时、适量地向各喷油器供给高压柴油。喷油泵的喷油时间是指发动机在运转中，喷油泵开始供油的时间，用曲轴旋转角来表示。供油时间过早或过晚，都不能使柴油得到更好的燃烧，都将影响柴油机工作性能的发挥。因此，我们要掌握喷油泵供油提前角的检查与调整方法，以保证喷油泵良好的工作状态。 1 *****8型柴油机的供油时间检查调整 *****8型柴油机的供油提前角规定为18°±1°。检查供油提前角的方法：卸下喷油泵第一缸的高压油管，把油门放在最大供油量位置，用手油泵泵油排除燃油系统中的空气，使油路充满燃油。按正向摇转曲轴使油面静止在喷油泵第一缸出油阀紧座接头口上，然后再慢慢转动曲轴，并密切注意观察出油阀紧座接头孔内油面，当发现油面刚一波动立即停止转动。此时，查对飞轮壳检视孔上的标尺指针对准飞轮外缘上的刻度，是否符合已规定的最佳角度。若与柴油機供油提前角规定的最佳值不符，则应进行调整。*****8型柴油机喷油泵是用改变驱动齿轮与凸轮轴上的齿轮轮毂相对位置进行调整的。调整的方法：拆下齿轮室盖上的喷油泵定时检查口盖板，扳开固定在喷油泵齿轮毂上的压板螺栓，用22号套筒扳手转动喷油泵凸轮轴前端的六角螺母，顺时针转动为加大供油提前角，逆时针转动为减少供油提前角。调整合适后要紧固好4个压板螺栓，并用22号套筒扳手拧紧喷油泵凸轮轴前端螺母，以免松动。一次调整后再检查一遍，确认供油提前角为规定值。 *****8型柴油机是东方红LR105/108系列柴油机其中的一种，故此种检查调整方法同样适用于东方红LR105/108系列各种型号的柴油机。
引发喷油提前角过大或过小的原因分析与处理 1、喷油提前角的产生及对发动机的影响 柴油发动机喷油提前角，是指从喷油器喷油开始到活塞压缩至上止点时，曲轴所转过的角度。喷油提前角过大或过小对发动机的功率均有很大影响。柴油发动机工作时，柴油喷人燃烧室燃烧有个过程。它分为四个阶段，即着火落后期、速燃期、缓燃期和补燃期。 (l）着火落后期所谓着火落后期，是指柴油喷人嫌烧室并不是立即燃烧，而是进行着火前的准备工作，它需要进行蒸发、遇空气混合、氧化升温后而出现火焰。 (2）速燃期喷入燃烧室的柴油出现火焰后进人速燃期，火源迅速形成燃烧速度加快，放出的热量又快又多，气缸内的温度和压力急剧上升。此时期内，曲轴转角每转过1°气体压力升高率一般 为0.39～O.59MPa，活塞过了上止点曲轴转角100～150，气体压力升至最高点。 (3）缓燃期在缓燃期，气缸内压力急剧下降，此时，喷油器继续向气缸内喷油，并随时进行燃烧。由于燃烧室中氧气减少，废气增加，燃烧条件不利，所以燃烧速度缓慢。 (4）补燃期补燃期虽然喷油结束，但未燃烧完的燃油仍继续燃烧，热量不能利用，要求补燃期越短越好。 综上所述，柴油发动机工作时，喷油时间应在压缩行程中活塞未达到上止点前，即从喷油开始到活塞压缩至上止点时曲轴所转过的角度，称为喷油提前角。如果喷油时间过早，燃料将喷人压力和温度都
不高的空气中，燃烧条件较差，着火准备时间长，导致速燃期的压力升高率增大，使燃气最高压力点出现在上止点前，这不仅会引起柴油机工作粗暴，同时还会使受力机件产生冲击负荷，并有尖锐的敲击声（工作粗暴声）。喷油时间过迟，会使燃烧的大部分过程移到作功膨胀过程进行，压力升高率降低，最高压力下降，然烧条件变差，影响燃料的经济性和动力性。 2．造成喷油提前角变化的原因 (l）喷油提前角调整不当有的柴油发动机（如135系列柴油机）喷油泵是通过传动轴来驱动的，传动轴与喷油泵凸轮轴端的连接是靠结合盘并通过固定螺钉紧固。喷油提前角的调整是松开结合盘的紧固螺钉转动喷油泵凸轮轴凸缘，使凸轮与喷油泵柱塞相对移动接触位臵，来达到调整喷油提前角目的；有的柴油机是通过松开固定喷油泵的螺钉，转动喷油泵，使喷油泵柱塞与凸轮发生移动来实现喷油提前角的调整。如果安装时调整不当或工作时紧固联轴器（或油泵）的螺钉松动，以及传动轴花键损坏，会使喷油提前角改变。 (2）喷油分泵喷油时间的影响喷油分泵的喷油时间是通过调罄演轮休与柱寒下端的间隙来实现的。如果喷油泵滚轮体上的调整螺钉松动退出，使柱塞下端的间隙变小，则该分泵的喷油时间提前；反之，如果滚轮体上的调整螺钉旋人过多，则喷油时间延迟。 (3）喷油器的喷油压力的影响喷油器开始喷油压力调整过低时，会使喷油器过早地打开喷油嘴进行喷油，即喷油时间提前；当喷油器开始喷油压力调整过高，会使喷油器的开始喷油时间推迟。
不良事件原因分析及整改 措施 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考
目录 柴油机喷油泵之供油提前角调整 (2) 摘要 (2) 1 概述 (3) 1.1 柴油机现状简介 (3) 1.2 柴油机燃料供给系的组成 (3) 1.3 调速器 (5) 2 喷油泵 (6) 2.1 喷油泵总成介绍 (6) 2.2 喷油泵的结构与功能 (6) 2.3 喷油泵的工作原理 (8) 2.4 转子分配式喷油泵(V E泵) (8) 2.5 单体式喷油泵 (9) 3 供油提前角 (10) 3.1 喷油提前角与供油提前角的概念 (10) 3.2 供油提前角的调整方案 (10) 3.3 供油正时的检查与调整 (16) 4 VE型喷油泵调试经验点滴 (20) 4.1 最大供油量的调整 (20) 4.2 调速器的调整 (20) 4.3 喷油正时的整 (20) 5 供油提前角排放的影响 (21) 6 喷油泵的维护与保养 (22) 7 结论 (23) 谢辞 (24) 附录 (24) 参文献 (25) 英文资料—Diesel Fuel Injection (27) 中文翻译—柴油机燃油喷射 (33)
柴油机喷油泵之供油提前角调整 摘要：喷油泵是柴油机的重要组成部分，它在柴油机上的作用是按照柴油机的工作顺序，将低压燃油压缩成高压燃油，定时、定量地通过喷油器将雾状燃油喷入燃烧室内燃烧做功，并能根据操作人员的要求及柴油机工作负荷的变化，自动控制和调整喷油泵供油量。因此，柴油机工作性能的好坏，在很大程度上取决于喷油泵是否在正常工作。供油提前角是指喷油泵第1缸柱塞开始供油时到该缸活塞行至上止点时曲轴转动的角度。供油提前角过大或过小都会影响发动机的工作性能。过大或过小会造成喷油泵喷油时间过早或过晚：喷油时间过早则燃油燃烧不充分，过晚则会冒白烟，燃油也会燃烧不充分，这就使燃烧过程不是处于最佳状态。汽车行驶一定里程或在维修中喷油泵检修后经过调试重新安装时，必须检查与调整供油正时，以保证柴油机经常在最佳或接近最佳供油提前角情况下工作。 关键词：柴油机喷油泵喷油器正时标记供油提前角 Abstract：The fuel injection pump is an important part of the diesel engine. Its function on the diesel engine is to compress the low pressure fuel into the high pressure one according to the working order of the diesel engine, and atomize the fuel through the injector with a given time and amount into the combustion chamber for burning. And it can automatically control and adjust the fuel amount based on the operator’s requirements and the working load change of the diesel engine. Therefore, the work performance of the diesel engine will depend to a large extent on whether the pump can regularly work or not. The advanced angle for the oil supply timing is referred to the one that the crankshaft rotates from the time when the piston in the cylinder 1 of oil injection pump begins to eject oil to the one when the piston moves to the TDP. Too big or too small advanced angle for the oil supply can affect the work performance of engine. That will cause too early or too late oil injection time : too early oil injection will lead to not combust amfully. Too late oil injection will bring smoke and make fuel not combust amfully. These make combustion not to be the best state. The fuel supply timing must be check and adjust when the fuel injection pump is installed after being check and adjust when the vehicle run for a few miles or is in the repair. It can ensure diesel engine to work in the best or almost best fuel supply advanced angle. Keywords：Diesel engine fuel injection pump injector timing mark advanced angle for the oil supply
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/553958528.html, 轨压与喷油提前角对柴油机NOx排放的影响研究 作者：侯俊香梁坤峰刘景 来源：《现代农业科技》2014年第05期 摘要结合某小型直列4缸、直喷式、增压中冷、电控高压共轨柴油机，通过试验研究了 十三工况点下不同共轨压力和喷油提前角参数组合对柴油机NOx排放的影响，并分析了NOx 形成机理与喷油参数轨压、喷油提前角改善柴油机排放的作用。结果表明：NOx排放值随着 轨压的增大基本上均呈现逐渐增大趋势，并且随着喷油提前角的增大而增高，同时轨压对NOx排放值的影响小于喷油提前角的影响；喷油提前角应在8～10°间选取，轨压选1 200 bar 左右较为合适；仅改变喷油参数轨压和喷油提前角难以实现全工况的NOx排放值达标。 关键词高压共轨柴油机；轨压；喷油提前角；NOx排放；十三工况 中图分类号 TK421 文献标识码 A 文章编号 1007-5739（2014）05-0218-02 The Influence of Rail Pressure and Fuel Injection Advance Angle on NOx Emission of Diesel Engine HOU Jun-xiang 1 LIANG Kun-feng 1，2，3 * LIU Jing 1 GU Hui 1 LI Yu-gang 1 CHEN Wei-feng 1 （1 Jiangsu Jianghuai Engine CO.，LTD，Yancheng Jiangsu 224000； 2 Henan University of Science and Technology； 3 Tianjin University） Abstract Combined with a small inline 4 cylinder，direct injection，turbocharged，electronically controlled high pressure common rail diesel engine，influence of thirteen operating points with different common rail pressure and fuel injection advance angle on NOx emission of diesel engine was researched.Formation mechanism of NOx，improvements in the emission of diesel engine from rail pressure and fuel injection advance angle were analyzed.The results showed that：NOx emission value increased with the rail pressure，and also increased with the fuel injection advance angle，and rail pressure′s influence on NOx emission value less than the effect of fuel injection advance angle；fuel injection advance angle should be chosen between 8° to 10°，and rail pressure should be about 1 200 bar；only change the rail pressure and fuel injection advance angle was difficult to fulfil conditions reach the NOx emission standard. Key words high pressure common rail diesel engine；jet pressure；fuel injection advance angle；NOx emission；thirteen operating points
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别 科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54
二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级
围使用维护 柴油机供油提前角与喷油提前角 的区别及其检查和调整 谭影航（广西上思县农机校’一、供油提前角与喷 油提前角的区别 柴油机的供油提前角和喷油提 前角是不同的。供油提前角是指喷 油泵向高压油管开始供油的时刻， 用活塞顶平面距离上止点位置的曲 轴转角来表示；而喷油提前角则是 指喷油器向气缸开始喷油的时刻， 用活塞顶平面距离上止点位置的曲 轴转角来表示。 供油提前角的大小表示了供油 时间的早晚，它的变化会引起喷油 提前角的变化。供油提前角总是比 喷油提前角大一些，就是说喷油泵 向高压油管开始供油的时刻总要比 喷油器向气缸开始喷油的时刻超前 一点。它们之间一般相差８。左右。 这是高压油管中的柴油剩余压力低 于喷油压力，高压柴油从喷油泵经 高压油管通向喷油器时，压力升高 有一个过程的缘故。 二、柴油机供油提前 角的检查 在使用过程中，由于有关零件 的磨损或相对位置改变等原因，喷成磨损Ｏ．２ ｍｍ，喷油角将延迟约供油提前角要复杂些，而检查供油提前角较为方便。 供油提前角检查具体步骤如下： １．为便于准确地观察到供油的 ?吐’．拆下第一缸高压油管，在喷时管，并使定时管口向上。用手之充满柴油。．将油门置于最大供油位置，在减压状态下，按工作转向摇转曲轴，直到定时管内充满不带气泡的柴油为止。晃动定时管倾出一点柴油，以便观察油面。４．再缓慢摇转曲轴，同时密切观察定时管油面情况。当看到油面刚开始上升的瞬间（即油面刚一脉动），立即停止摇转曲轴，此时为第一缸开始供油位置，从飞轮上（或皮带轮上）指示的刻度可确定供油提前角是否合适。三、柴油机供油提前角的调整１．单体式喷油泵供油提前角的调整（１）增减喷油泵泵体与齿轮室盖之间的垫片，改变喷油泵滚轮与油泵凸轮的相对位置，使油泵凸轮顶起喷油泵滚轮的时间改变。当供油提前角过大或过小时，可拧下喷油泵紧固螺栓，取出喷油泵，增加或减少调整垫片进行调整。如供油时间太早（供油角度过大），就增加垫片；供油时间太晚（供油角度过小），就减少垫片。一般增减一块厚度ｏ．２ｍｍ的调整垫片，供油提前角就改变３。左右。如小型单缸柴油机大多采用这种方法。（２）利用喷油泵挺柱上的调整螺钉来调整供油时间。调整时，松开锁紧螺母，拧动调整螺钉。旋出调整螺钉，使供油钉，则供油时间滞后（供油角减小）。前角就增加或减小。左右。调整用这种方法。和良好的喷雾质量，将调整垫块做ｍｍ），装件有较大的磨损时，必须先在试验台上调整供油位角，后再到机（车）机正常工作。（２）旋转泵体法。喷油泵泵体 的三角接盘（也叫法兰）与柴油机缸体上的接盘的连接是通过三颗螺栓 万方数据