专题论坛/人工耳蜗
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中国医学文摘耳鼻咽喉科学 NEWS AND REVIEWS/September 2007, Vol. 22, No. 5
人工耳蜗植入是目前重度、极重度感音神经性聋患者获得听力重建的唯一有效方法。减少手术并发症以及减少植入装置故障一直是手术医师和研究人员努力的方向。随着人工耳蜗技术的普及、手术经验的积累、手术方法的改进以及人工耳蜗装置的更新，手术并发症的比例有所减少。但与植入装置及手术有关的并发症仍然存在。本文将分析总结与人工耳蜗植入有关的并发症及相应处理措施。
1 与手术有关的并发症
1.1 与头皮瓣相关的并发症。
1.1.1 皮瓣感染及坏死。皮瓣坏死是人工耳蜗手术常见的严重并发症，随着手术技术的改进，发病率有所降低，Waltzman 和Cohen [1]
报道该并发症发生率在0.5 %以下。由于皮瓣设计不合
理，植入体放置过于凸出，缝合切口时皮肤张力过大，严重感染等原因，使皮瓣区血供差，导致皮瓣缺血坏死。由于婴幼儿颅骨较薄，缺少皮下组织和肌肉，头皮皮瓣菲薄，抵抗力差，因此该并发症在婴幼儿患者中发病率相对较高。
好的皮瓣设计和大小对减少和避免该并发症非常重要，皮瓣必须有足够的血液供应和静脉回流，防止局部皮瓣坏死和水肿。世界各地人工耳蜗中心设计的手术切口及头皮瓣各有不同。常见的四种为“C ”型、“S ”型、倒“U ”型和倒“J ”型切口。每种切口各有利弊，手术医师应根据患者具体情况及个人手术经验酌情选择。“C ”型切口符合自然皮肤纹理走形，能减少瘢痕形成，一方面能减轻耳后瘢痕与耳背机摩擦给患者带来的痛苦；另一方面切口愈合后不影响外观。但该切口对手术医师的手术技巧要求较高，对于一些没有经验的外科医师所作皮瓣太小且不够宽，切口延伸至耳廓下方，可能会阻断从耳廓后动脉到皮瓣的血供[2]。有些采用“S ”型切口。对于Nucleus 装置，“S ”型两端距离不等，靠近头顶部“S ”型一端的距离很短，约1 mm ～2 cm ；对于Clarion 和Med-EL 装置，“S ”型两端距离非常接近[3]。伤口缝合张力大以及血供差很容易导致皮瓣的坏死，为此墨尔本人工耳蜗中心常采用倒“U ”型皮瓣[4]。
人工耳蜗植入手术并发症及处理原则
李永新，韩德民
Waltzman 和Cohen [1]认为采用耳后倒“J ”型皮瓣，既能保证足够的血液供应和静脉回流，同时切口小且愈合后不影响外观。无论使用哪种切口及皮瓣技术，刺激/接受器距切口缘至少要达到1.5 cm ，以保证刺激/接受器的边缘与耳后麦克风或耳背式言语处理器不至于相抵。
皮瓣感染及坏死一旦出现，应立即采取措施，做细菌培养，局部及全身应用抗生素。处理原则包括：手术清创，清理坏死组织，并采用转瓣技术缝合创面[4]。如果皮瓣下方形成脓肿，植入体周围有肉芽组织包裹，应将植入装置取出，再感染控制半年至1年后再次实施植入手术[5]。北京同仁医院人工耳蜗中心诊治患者中有1例出现皮瓣感染，经反复换药不见好转，行清创手术时发现刺激/接受器下方生长了一层新生物，将其彻底清理、重新缝合伤口后很快痊愈；另有头皮瓣过薄，刺激/接受器穿出头皮1例，采用转瓣技术缝合创面后痊愈。
1.1.2 皮瓣过厚。如果皮瓣过厚，影响听力，需要将皮瓣修薄，以减少皮瓣过厚造成的对由体外装置传递到体内装置的信号造成的干扰。
1.1.3 术后血肿。预防术后血肿最有效的办法是术中彻底止血。术后须加压包扎，如术中可疑渗血，可应用负压引流技术，24小时后拔除引流管。如果血肿形成，可先观察治疗，如无吸收的迹象，可在无菌的前提下通过穿刺将积血排出。为减少皮瓣并发症，术后还需要在围手术期使用抗生素。
1.1.4 其他与切口有关的并发症。包括缝线裂开、秃头症、瘢痕增生和瘢痕疙瘩等，可应用外科常规方法处理。这类并发症通常不会导致植入体移动。1.2 中耳炎及脑膜炎[4]。
1.2.1 中耳炎。由于人工耳蜗植入时通常做了乳突切除或部分乳突切除，故术后中耳炎的发病率很低。对于术前伴有中耳炎的患者，术后的复发率与植入前比较亦明显降低[6]。对于分泌性中耳炎置管患者，应注意预防出现中耳炎并发症，应在人工耳蜗植入前或术中将置管拔除。术后出现急性中耳炎的处理原则同普通急性中耳炎处理原则。由于术中已经做了乳突切除或部分
李永新
首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730辽宁人，副主任医师，副教授，主要从事耳科学临床与基础研究。Email ：entlyx@https://www.doczj.com/doc/4111394827.html,
韩德民
首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京市耳鼻咽喉科研究所，北京
100730
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乳突切除，一旦出现中耳炎症，感染灶早期就会蔓延到皮瓣。控制皮瓣感染同常规皮瓣感染原则。
1.2.2 脑膜炎。术后出现脑膜炎的几率很低，但后果非常严重。其出现往往与术中出现井喷或脑脊液漏有关。术中用结缔组织或肌肉组织封严耳蜗钻孔处，以及术后早期诊断和治疗脑脊液漏是预防脑膜炎出现的关键措施。对于内耳畸形，术中出现脑脊液井喷患者，术后可采取经腰穿释放脑脊液预防脑膜炎发生。同时，术后应用抗生素也非常关键。术后有内耳症状出现也应引起手术医师的注意，这往往暗示可能有潜在的脑脊液漏。如果可疑脑脊液漏，需要再次手术封闭蜗窗钻孔或腰穿引流脑脊液3～5天。我院人工耳蜗中心出现1例人工耳蜗植入术后脑膜炎反复发作，最终将人工耳蜗取出。
1.3 面神经麻痹。在经验丰富的人工耳蜗中心，围手术期出现面神经麻痹比较少见。Cochlear 公司对9221例人工耳蜗植入患者统计后发现38例（成人22例，儿童16例）患者术后出现面神经麻痹；AB 公司对783例人工耳蜗植入患者统计后发现3例（儿童）术后出现面神经麻痹。随着人工耳蜗植入手术技术日趋成熟，面神经损伤的发病率有降低的趋势。1988年Cohen 等[7]报道发病率为1.74 %，1995 年Hoffman 和Cohen [8]报道为0.73 %，2003年Fayad 等[9]报道为0.71 %。 先天性内耳畸形患者多伴有面神经走行异常，术中很容易损伤面神经。术前完善影像学评估，了解面神经的位置及走行，帮助术者注意避免损伤面神经。同时术中尽可能应用面神经监测，从而降低面神经损伤的发生率。对于术中面神经暴露者应及时行面神经减压，地塞米松冲洗，术后及时应用激素治疗。我院曾遇到1例术中面神经走形异常，面神经暴露，及时处理后术后未见面瘫。
面神经损伤的另一个常见原因是开放面隐窝时，钻头在面神经上方产热，造成面神经热灼伤。研究人员强调开放面神经隐窝时使用金刚钻，同时要保持连续冲水降低钻头温度；在面隐窝部位的面神经表面保留一层薄的骨板；并使钻头与面神经垂直段保持一定角度，避开面隐窝的底面[10]。遇到在面神经隐窝处面神经暴露的病例，由于砧骨窝下方有相对较大的空间使电极远离面神经，因此电极经过面隐窝时应靠近砧骨窝下方，同时电极应做适当固定，防止电极移动至面神经[5]。对于面神经隐窝发育狭窄的病例，必要时可牺牲鼓索神经[11]。迟发面肌力弱可以保守治疗，经过功能锻炼，通常可完全恢复。术后即刻面瘫表明面神经受到了损伤，需及时行面神经减压或修复术，后者多采取耳大神经做移植物。对已发生面神经麻痹的患者，应用激素治疗通常有效。
1.4 耳鸣和眩晕。人工耳蜗植入后出现耳鸣和眩晕的症状非常多见。成人比儿童出现的几率更大，Cochlear 和Clarion 公司的报道证实了这点。也许儿童不会恰当地表达这方面的症状，当然也缺乏评估幼儿眩晕和耳鸣的方法。早期迟发性眩晕可能与迷路炎有关，需要进一步观察以除外感染性并发症。前庭康复有助于治疗人工耳蜗植入后出现的眩晕。
1.5 植入体移位。植入电极移出耳蜗的并发症极少出现。最初人们没有认识到儿童颅骨发育后会导致电极移位。Cochlear 公司对9221例人工耳蜗植入术后患者研究后发现，仅有22例（13
例成人，9例儿童）患者术后发生了刺激/接受器移位，116例（67例成人，49例儿童）出现电极移位。AB 公司未发现有植入体或电极移位的病例出现，但却发现15例患者因刺激/接受器的移位而引起了电极故障。他们认为是移动和剪切力（shearing forces ）的相对运动导致了电极故障。几个电极移位不影响整个电极工作，但多个电极移位则需要再手术或再植入新的电极。当然，并不是每一位患者出现电极移位就要求再植入新电极。Cochlear 公司116例电极移位的患者中，仅仅47例（25例成人，22例儿童）需要再植入新电极。恰当的固定方式是预防刺激/接受器移位的重要措施，而刺激/接受器移位会出现剪切力，这样就会导致电极破坏和植入体故障。耳蜗开窗封闭法、夹子固定法和砧骨窝磨槽固定法也是非常好的末梢电极固定技术。
欧美的一些国家人工耳蜗中心喜欢用一种特殊水泥来固定面隐窝附近的电极。如果植入床做得更深一些且刺激/接受器固定的持久些，不仅会防止植入体移位和剪切力的出现，甚至还可以耐受中等强度的外力冲击。此外，电极导线应该置入磨出的骨槽内，导线的方向也应该通向鼓室天盖，防止导线杂乱散开，以免电极脱出于耳蜗。
1.6 电极未植入耳蜗。先天性内耳畸形（尤其是共同腔畸形）的患者进行人工耳蜗植入手术困难大且较危险，存在电极未植入耳蜗的可能性。电极植入后颞骨斜前位X 线片可明确电极位置，判断有无该并发症发生。同时，手术医师应该非常熟悉内耳解剖并接受专门训练，这样才能最大限度地减少此类并发症的发生。
韩东一等[12]报道全身麻醉下行Nucleus 24 型直电极人工耳蜗植入术。术中见镫骨及前庭窗发育，但蜗窗骨性封闭，难以辨认蜗窗的位置。以前庭窗为标志，在前庭窗下缘下方0. 4 cm 钻一个骨窗，将人工耳蜗电极送入，骨窗外遗留7 个电极环。术中、术后神经反应遥测技术监测显示1211号电极能引出反应，其余无反应。耳蜗X 线片显示电极序列扭曲不规则。CT 证实电极误入前庭，再手术将电极植入耳蜗。
2 与植入装置有关的并发症
2.1 植入装置故障。Arnoldner 等
[13]
报道，植入装置故障发生
率，儿童为13.92 %，成人为7.07 %。Cochlear 和AB 公司分析结果表明，植入装置的扇尾区（fantail region ）是一个容易受损的薄弱环节。即刻出现的植入装置故障可能与下列因素有关：装置设计缺陷、插入时造成电极损伤和电极未植入耳蜗。术中监测包括电极阻抗测试、电刺激听觉诱发电位、镫骨肌反射和神经反应遥测，不仅可以证实植入装置工作状态是否正常，还可以证实患者中枢神经系统对听刺激是否有反应。术中在电极植入后做颞骨斜前位X 线片检查电极植入位置，一旦发现电极扭曲或插错位置可以立即补救。
迟发性装置故障发生率接近1.5 %，植入装置故障需再植入新电极多见以下情况：刺激/接受器故障、电极变短、绝缘体破坏以及外伤后陶瓷植入体破裂。确定植入体是否损坏要进行全面检查，包括听力师、手术医师、心理医师以及人工耳蜗公司共同进行评估，再由公司方面对植入体进行工作状态测试，
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最终才能得出结论。由于再植入手术对患儿及家属都是比较痛苦的事情，因此一旦确定需再植入手术，就应该立即手术，尽量减轻患者的痛苦。术中取出的植入体应小心保护避免额外损伤，然后交给人工耳蜗公司分析故障原因。取出植入体手术时，不要使用单极电烧，以免进一步损害植入体或患者耳蜗内的神经细胞。
再植入手术通常不难，但纤维化或骨化可能影响耳蜗腔隙的开放。术前应作好术中清理骨化物的准备，如果骨化严重，也可以选择对侧行人工耳蜗植入。Roland 等
[14]
报道，儿童再植
入的比例较成人高（12.5 %比6.9 %）。Henson 等[15]报道20例再植入术后患者效果与先前一致，Migirov 等[16]报道30 %再植入患者认为效果比第1次植入术后差，这种差异可能与再植入技术或电极插入困难有关。Lassig 等[17]报道58例患者中，53例再植入时电极插入深度与初次植入相比更深或不变，仅3例患者的言语识别率有所下降。
2.2 面神经刺激。面神经受刺激症状指人工耳蜗处于开机状态时，面神经受到电流刺激导致面肌抽搐的现象。通常在关闭相应的电极后消失。与患者病因、面神经解剖及电极设计有关。Cochlear 公司报道162例成人和47例儿童有面神经刺激症状，
AB 公司无这方面报道。Kelsall 等[18]报道这种症状常常出现在耳硬化症患者人工耳蜗植入后，其原因可能是电流通过硬化的骨壁传导导致面神经刺激，因为迷路段面神经非常靠近耳蜗鼓阶。这种电流传导也可经解剖变异的骨壁传导。绝大多数病例可通过调整刺激电流参数或关闭相应电极的方法得到解决。其他还包括肉毒素局部注射，再手术更换电极等。
其他并发症包括损伤颈动脉、肌体排异反应、骨膜下脓肿、电极脱出、鼓膜穿孔和胆脂瘤等。
3 小结
随着时间的推移，主要并发症出现的几率在不断下降。Arnoldner 等分析了342例人工耳蜗植入患者（164例成人，128例儿童），并发症总发生率为12.2 %，严重并发症发生率 4.97 %，轻微并发症发生率 4.09 %。这与手术技术日趋成熟、手术医师系统的培训日趋正规、手术医师经验日趋丰富及装置设计的安全性和稳定性日趋提高等因素有关。一旦出现并发症，就应对其连续观察并如实报道处理结果，积累这方面的经验。我们期望并发症出现的几率越来越低，对患者造成的损伤越来越小。
本专题由美国AB 人工耳蜗公司协办
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（收稿日期：2007-07-20参 考 文 献
1.2.3.4.5.6.7.8.9.
10.11.12.13.14.15.16.17.18.编辑 王琪 赵黎明
妇产科计划生育手术并发症处理常规 手术并发症重在预防，一旦发生处理原则如下： 一、放取宫内节育器并发症处理常规 1、子宫穿孔、节育器异位。确诊节育器异位后，应根据其所在部位，经腹或经阴道将节育器取出。必要时留院观察、治疗。 2、感染。一旦发生感染，应取出宫内节育器，并给予抗生素治疗。 3、节育器嵌顿。一经诊断应及时取出，若取出困难，应在B超下或子宫镜直视下取出IUD，可减少子宫穿孔的机会。 二、人工流产并发症处理常规 1、子宫穿孔：一旦诊断，应停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔后，若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B型超声或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，则可等待1周后再清除宫腔内容物；发现内出
血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查修补穿孔处。 2、人工流产综合反应：一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品0.5mg。 3、吸宫不全：若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。 4、漏吸：再次行负压吸引术。 5、术中出血：在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。 6、术后感染：卧床休息、支持疗法、及时应用抗生素。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。 7、栓塞：妊娠早中期羊水栓塞症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。处理同妊娠晚期栓塞。 三、引产并发症处理常规 1、出血：对症处理。 2、感染：抗感染治疗。 3、软产道损伤：缝合修补，抗感染治疗等。
4、羊水栓塞：处理同妊娠晚期羊水栓塞。
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修水县第一人民医院 手术后常见并发症的预防与处理规范
目录 一、术后出血 二、术后切口感染 三、术后切口裂开 四、术后疼痛 五、术后急性胃扩张 六、术后肺不张及肺炎 七、术后深静脉血栓形成 八、术后肺栓塞 九、术后尿潴留 十、术后腹腔感染 十一、术后肠梗阻
一、术后出血 （一）病因：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7-10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。 （二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。 （三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。凝血机制异常着，可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出血量
气道手术术后气道并发症及处理 上海交通大学第一人民医院麻醉科陈莲华 美国辛辛那提儿童医院吴军正 任何手术术中术后都可能发生各种并发症，与麻醉有关的并发症主要发生在全麻诱导期、拔管期和麻醉后恢复阶段，常见的有恶心呕吐，气道并发症，心血管并发症、精神状态改变及术后疼痛等。气道手术最常见而且对生命威胁最大的并发症主要涉及到气道问题，这些问题不一定与气道本身病变或解剖异常有关，原因涉及到多个方面。常见的气道并发症有喉痉挛、支气管痉挛、哮喘和气道梗阻等，小儿更多见，尤其易发生于术前合并有上呼吸道感染或各种诱发气道梗阻的疾病时。 1.术前上呼吸道感染与术后气道并发症 术前患有上呼吸道感染时，各项肺功能指标都会减弱，尤以小儿为甚。主要表现为第一秒用力呼气量(FEV1)降低，粘膜纤毛的清洁能力降低，气道对各种刺激的反应性增加，这种异常可以持续4~6周。问题在于：此时期手术可能增加术中术后并发症的风险，如喉痉挛和支气管痉挛，尤其是气道内的手术；但如果手术延期，则不利于手术的正常安排，也给患者及家属带来不便。 处理原则：如有发热(≥ 38.5℃)、咳嗽伴有脓痰、精神萎靡、肺部听诊有喘鸣音或血氧饱和度低于96%等现象，手术应该推迟至少4周；如只是流清涕，而且手术可以在面罩或喉罩通气的方式下完成，如期手术则不会明显增加术后并发症。维持适当的麻醉深度非常重要，插管前用利多卡因液喷洒气道，达到足够麻醉深度下插管，静脉给予阿托品或胃长宁以减少气道分泌物等措施均有助于降低术后气道并发症的发生率。 2.术前气道梗阻与气道并发症 多数上气道梗阻是由于胸外气道疾患引起，少数为胸内气道狭窄所致，造成固定性梗阻和非固定性梗阻两种结果，前者气道横截面积不受呼吸的影响，后者气道横截面积随呼吸时气道壁压力的变化而变化。尤其在小儿和老年人，小儿气道梗阻的部位、原因及严重程度往往很难及时识别，而且小儿肺储备能力差，耐受缺氧时间短；老人常有合并慢性疾病或伴重要脏器功能不全，一旦缺氧发生可
张掖市第二人民医院手术室手术后常见并发症的预防与处理规范 目录 一、术后出血 二、术后切口感染 三、术后切口裂开 四、术后疼痛 五、术后急性胃扩张 六、术后肺不张及肺炎 七、术后深静脉血栓形成 八、术后肺栓塞 九、术后尿潴留 十、术后腹腔感染 十一、术后肠梗阻
一、术后出血 （一）病因：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7-10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。 （二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。 （三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。凝血机制异常着，可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出血量
时间:2013-01-17 10:34来源: admin 之前在论坛里看了很多优秀的电子人工耳蜗手术以及开机调机的帖子，那时候就想，如果哪天我手术了，也一定要把自己的经历体会写下来，供需要的人参考，这篇帖子主要是从手术以及医保方面阐述我的一些经历，希望对大家有帮助。 手术医院： xx一医院 手术医生： xx 手术时间： 2012年9月24日 入院时间： 2012年9月19日(介个太TMD坑爹了，检查一天就搞定了，其余时间待得快发霉了，建议，提前两天入院足矣) 出院时间： 2012年10月1日copyright decms 耳蜗费用：78300的那种 手术费用： 自己付是5144元(这里要特别说明下的94电子耳蜗植入手术属于丙类，不能报销，一分也不能报，而电子耳蜗植入手术的费用是2600元);医疗统筹报销的部分是2800+元总共费用是八千五不到，再加上吃啊喝啊的，交通费用，不超过九万吧。
保险类型： 杭州大学生医保(和杭州城镇居民医疗保险差不多，只是报销比例有所不同)copyright decms 关于转外就医： 刚开始和销售沟通，销售说请不到外地名医，然后就想转去上海五官科医院找迟放鲁医师手术，但是因为偶的医保是杭州市的医保，如果自己去外地就医的话，医疗费用全部自费，一分没得报销，如果通过医院办理转外就医手续，之后的医疗费用可以报销一部分。所以为了转外就医手术打听了不少人，先是在省人民医院找医师开，医师说，杭州浙二医院目前有这个条件进行这个手术，在这种情况下是不能开转外就医登记的。之后联系杭州劳动保障局热线12333，里面客服说，目前没有规定一定不能转外，这个只要医院医师同意开就行。然后在医药行业工作的同学帮我联系她的朋友问下能否开，还是不行。那时就彻底放弃这个方法，打算过段时间再手术，等有外地好的医生来杭州手术再做。这个就是中国特色的医疗体系： 有关系的一句话就解决，没关系的那个不行这个不行，那个流程这个流程。之后有个关系很好的病友打算和我一起手术，说如果人多的话，公司可能愿意外面请医师，之后我们一起去了趟公司，了解下一些情况，商量找戴朴，公司同意了，之后就等待销售通知入院时间。 因为是本地医保，医保保险的钱医院是可以直接扣除的，就是不需要先垫付然后到医保办退报销的钱，另外，如果单位有交社保的话，凭借二级以上的残疾证，自负部分可以扣除一半，我的那个病友用残疾证她就可以扣除一部分的，只要在入院期间把残疾证交给入院办理窗口就行。但其实这个真没多少，一切不以报销耳蜗费用的医疗费用报销，都是耍lm。
介入手术中常见并发症及处理 并发症在综合导管室里，不管是经血管内操作还是非血管操作都有它的共性，好多并发症的出现并非仅在心内科或外周的介入手术中，也并非局限在经血管或非血管介入手术中，有它的共性也就是常见性，这里仅将常见的并发症做一阐述。 一、血管夹层 （一）血管夹层：在影像上的表现 （1）注入对比剂时仅见内膜下的小的透明双轨，对比剂无残留，属于轻度夹层。 （2）双轨增大，无或仅有轻度对比剂残留，属小夹层对血流几乎无影响。 （3）成分离的帽状，持续对比剂残留。 （4）螺旋形充盈缺损。 （5）持续性充盈缺损。 （6）血流完全中断，属重度加层 （二）血管夹层形成的原因 夹层是指血管扩张部位造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片，是导致血管急性闭塞的主要原因。 （1）穿刺成功后植入导丝有阻力是导致穿刺点夹层的的关键。（2）推送导管时，导丝不在导管的尖端先行，导管会损伤动脉内膜。 （3）操作粗暴盲目推送导管。
（4）血管钙化较重，球囊导管没能逐级扩张，植入直径较大的支架。 （三）夹层的处理 （1）根据夹层出现的病种、位置采取不同的方法：下肢夹层的出现一般不需特殊的处理，可以用球囊扩展，必要时置入支架。（2）冠状动脉夹层的出现，对于轻度的夹层甚至是螺旋型的夹层出现也可以尽快置入大小直径相等的支架。 （3）对于重度血流完全中断的夹层需紧急处理。 二、栓塞性并发症 （一）血管内介入治疗与血栓的关系 （1）导管室大部分手术在血管里操作； （2）导管在动脉里滞留易形成纤维蛋白包而出现栓塞； （3）术前抗凝血药物使用不到位； （4）导管材料在血管里操作致斑块脱落； （5）患者高凝状态、卧床、肢体制动、加压包扎、静脉曲张等。（二）血栓形成的表现 1．肺栓塞临床表现 肺栓塞临床表现胸闷憋气、胸痛，卒死。心电图：v1-v4 T 波改变或ST段异常；Ⅰ导联S深、Ⅲ出现Q波联合T波倒置等。2．下肢血栓的临床表现 下肢血栓的临床表现体温底下肢体感觉迟钝、肿胀、肤色变深、足背动脉触及不到搏动等。
专题论坛/人工耳蜗 FEATURE 262 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 NEWS AND REVIEWS/September 2007, Vol. 22, No. 5 人工耳蜗植入是目前重度、极重度感音神经性聋患者获得听力重建的唯一有效方法。减少手术并发症以及减少植入装置故障一直是手术医师和研究人员努力的方向。随着人工耳蜗技术的普及、手术经验的积累、手术方法的改进以及人工耳蜗装置的更新，手术并发症的比例有所减少。但与植入装置及手术有关的并发症仍然存在。本文将分析总结与人工耳蜗植入有关的并发症及相应处理措施。 1 与手术有关的并发症 1.1 与头皮瓣相关的并发症。 1.1.1 皮瓣感染及坏死。皮瓣坏死是人工耳蜗手术常见的严重并发症，随着手术技术的改进，发病率有所降低，Waltzman 和Cohen [1] 报道该并发症发生率在0.5 %以下。由于皮瓣设计不合 理，植入体放置过于凸出，缝合切口时皮肤张力过大，严重感染等原因，使皮瓣区血供差，导致皮瓣缺血坏死。由于婴幼儿颅骨较薄，缺少皮下组织和肌肉，头皮皮瓣菲薄，抵抗力差，因此该并发症在婴幼儿患者中发病率相对较高。 好的皮瓣设计和大小对减少和避免该并发症非常重要，皮瓣必须有足够的血液供应和静脉回流，防止局部皮瓣坏死和水肿。世界各地人工耳蜗中心设计的手术切口及头皮瓣各有不同。常见的四种为“C ”型、“S ”型、倒“U ”型和倒“J ”型切口。每种切口各有利弊，手术医师应根据患者具体情况及个人手术经验酌情选择。“C ”型切口符合自然皮肤纹理走形，能减少瘢痕形成，一方面能减轻耳后瘢痕与耳背机摩擦给患者带来的痛苦；另一方面切口愈合后不影响外观。但该切口对手术医师的手术技巧要求较高，对于一些没有经验的外科医师所作皮瓣太小且不够宽，切口延伸至耳廓下方，可能会阻断从耳廓后动脉到皮瓣的血供[2]。有些采用“S ”型切口。对于Nucleus 装置，“S ”型两端距离不等，靠近头顶部“S ”型一端的距离很短，约1 mm ～2 cm ；对于Clarion 和Med-EL 装置，“S ”型两端距离非常接近[3]。伤口缝合张力大以及血供差很容易导致皮瓣的坏死，为此墨尔本人工耳蜗中心常采用倒“U ”型皮瓣[4]。 人工耳蜗植入手术并发症及处理原则 李永新，韩德民 Waltzman 和Cohen [1]认为采用耳后倒“J ”型皮瓣，既能保证足够的血液供应和静脉回流，同时切口小且愈合后不影响外观。无论使用哪种切口及皮瓣技术，刺激/接受器距切口缘至少要达到1.5 cm ，以保证刺激/接受器的边缘与耳后麦克风或耳背式言语处理器不至于相抵。 皮瓣感染及坏死一旦出现，应立即采取措施，做细菌培养，局部及全身应用抗生素。处理原则包括：手术清创，清理坏死组织，并采用转瓣技术缝合创面[4]。如果皮瓣下方形成脓肿，植入体周围有肉芽组织包裹，应将植入装置取出，再感染控制半年至1年后再次实施植入手术[5]。北京同仁医院人工耳蜗中心诊治患者中有1例出现皮瓣感染，经反复换药不见好转，行清创手术时发现刺激/接受器下方生长了一层新生物，将其彻底清理、重新缝合伤口后很快痊愈；另有头皮瓣过薄，刺激/接受器穿出头皮1例，采用转瓣技术缝合创面后痊愈。 1.1.2 皮瓣过厚。如果皮瓣过厚，影响听力，需要将皮瓣修薄，以减少皮瓣过厚造成的对由体外装置传递到体内装置的信号造成的干扰。 1.1.3 术后血肿。预防术后血肿最有效的办法是术中彻底止血。术后须加压包扎，如术中可疑渗血，可应用负压引流技术，24小时后拔除引流管。如果血肿形成，可先观察治疗，如无吸收的迹象，可在无菌的前提下通过穿刺将积血排出。为减少皮瓣并发症，术后还需要在围手术期使用抗生素。 1.1.4 其他与切口有关的并发症。包括缝线裂开、秃头症、瘢痕增生和瘢痕疙瘩等，可应用外科常规方法处理。这类并发症通常不会导致植入体移动。1.2 中耳炎及脑膜炎[4]。 1.2.1 中耳炎。由于人工耳蜗植入时通常做了乳突切除或部分乳突切除，故术后中耳炎的发病率很低。对于术前伴有中耳炎的患者，术后的复发率与植入前比较亦明显降低[6]。对于分泌性中耳炎置管患者，应注意预防出现中耳炎并发症，应在人工耳蜗植入前或术中将置管拔除。术后出现急性中耳炎的处理原则同普通急性中耳炎处理原则。由于术中已经做了乳突切除或部分 李永新 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730辽宁人，副主任医师，副教授，主要从事耳科学临床与基础研究。Email ：entlyx@https://www.doczj.com/doc/4111394827.html, 韩德民 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京市耳鼻咽喉科研究所，北京 100730
电极对于人工耳蜗植入者的重要性 最近有条新闻特火，一度引起热议。说的是世界著名研究性大学麻省理工学院联合了几家 医院和专家学者，发布了一个非常振奋人心的消息：他们已经发现了一种分离小鼠内耳干 细胞，并将其转化为听觉毛细胞的方法，用于治疗感音神经性耳聋，并将于今年（2018年）开始人体测试。 这话说的是什么意思呢？说的是研究人员发现了一种药物组合，可以促进内耳干细胞增殖，并将他们转化为听觉毛细胞，从而帮助听力损失、尤其是感音神经性聋的人重获听觉。说 的再直白点，这种药有望让人工耳蜗植入者“摆脱”人工耳蜗来聆听世界！ 我们每个人每只耳朵从出生就有大约15000个毛细胞，看上去似乎超级多，但这些毛细胞 一旦损坏，是不能再生的。之所以有很多人会出现感音神经性耳聋，就是由于耳蜗听觉毛 细胞减少或损伤导致功能丧失所致的。 如果现在有一种药物可以扩大内耳中另外一种细胞（支持细胞）的数量，并把它们转化为 听觉毛细胞，就可以重获听力，这当然是所有患者都渴求的。 那么，问题来了。目前这类药物尚处于试验阶段，虽说今年就要投入人体测试，但真到临 床应用还有很长的路要走。在这之前我们要怎么办？干等着？显然不靠谱，治疗耽误不起；做人工耳蜗手术？这是必然。但会伤害耳蜗精细结构的电极你还会选吗？ 为什么这么说？要知道，耳蜗呢，只有黄豆粒大小。而听觉毛细胞也好、支持细胞也罢， 都长在耳蜗内，且大多分布在基底膜上，这些，全部都是耳蜗的精细结构，可以想见它们 是有多细微、多精致。 人工耳蜗手术，一个必须的环节，就是将电极植入耳蜗，一根细小狭长的电极，要“穿越”大半个耳蜗，代替我们耳蜗中受损的毛细胞来刺激螺旋神经节细胞，从而使声音经听神经 传给大脑。 那么，电极在植入过程中及植入后，会不会碰触、压迫、剐蹭耳蜗的精细结构导致损伤， 就成了关键问题。因为，精细结构一旦遭到破坏，就是毁灭性的、不可逆转的，就算药物 经过临床测试投入使用，也用不上了。 现在市面上的电极有几种，大致可分为直电极、弯电极和预弯电极。直电极相对粗硬，植 入时需要较大的力度，而且要紧贴着鼓阶外侧壁，这样无疑会划伤外侧壁，甚至捅破基底膜、骨螺旋板，试问，基底膜都破了，毛细胞、支持细胞还能残存吗？预弯电极也存在这 个问题，但由于前端略弯曲，植入时的破坏力要小于直电极；而弯电极的前端弯度很大， 植入时会紧贴蜗轴损伤骨壁，植入后电极会一直贴在蜗轴上，长时间压迫蜗轴，容易损伤 蜗轴骨壁从而破坏分布在蜗轴上的螺旋神经节细胞，而螺旋神经节细胞恰恰是声音传递过 程中非常重要的一环，它们受到伤害，声音要如何传递？！ 不得不说，美国AB是专门为保护耳蜗精细结构、呵护残余听力而设计的MS电极，从根本上解决了所有可能的伤害问题。它的柔软度刚刚好，无论是植入中还是植入后，都恰到好 处地避开了所有与耳蜗内部精细结构可能的接触和损伤，它独有的悬浮植入，既不贴紧鼓 阶外侧壁，又不抱紧蜗轴，始终悬浮在鼓阶中间，最大限度地保护了耳蜗的精细结构，为 不久的将来药物再生毛细胞、不依赖人工耳蜗重获听力提供了极大可能。
机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法。有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法。机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺不张、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气不足、过度通气（呼吸性碱中毒）、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等。 一、呼吸机相关肺炎 （一）临床表现 1、行机械通气治疗48小时后患者出现： 2、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。 3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。 4、学培养示白细胞、中性粒细胞增高。 5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。 （二）预防措施 1、是呼吸机相关性肺炎一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。具体措施如下： 2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。 3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、街头、过滤器、雾化器要每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。 4、加强病房内空气、地面消毒管理。空气消毒每班一次，每天用含氯消毒液湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均应严格洗手。 5、机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，翻身、叩背每2~3小时一次，每次5~10分钟。吸痰时注意无菌操作，吸痰管吸痰时，湿润后插入，吸痰前加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。吸痰时掌握要适当，出现吸痰指
人工耳蜗植入手术的配合探讨 发表时间：2016-03-09T10:17:44.667Z 来源：《健康世界》2015年21期作者：江平 [导读] 江苏省南京市江宁区南京同仁医院人工耳蜗植入术是一种精细手术，手术过程中的配合对患者术后的恢复具有重要的作用，并且提高了手术成功率。 江苏省南京市江宁区南京同仁医院 210000 摘要：目的：分析人工耳蜗植入手术的配合。方法：对我院2014年5月-2015年5月实施人工耳蜗植入手术患者26例的手术过程进行回顾性分析，探讨手术配合。结果：26例患者均顺利完成人工耳蜗的植入手术，经检测效果正常，术后未出现并发症。结论：人工耳蜗植入术是一种精细手术，手术过程中的配合对患者术后的恢复具有重要的作用，并且提高了手术成功率。 关键词：人工耳蜗；植入手术；配合 人工耳蜗，俗称电子耳蜗，是一种能够模拟耳蜗功能的声电换能助听装置，有两个装置，分别是体内植入和体外佩戴[1]。使用人工耳蜗的人群为双耳极重度感音神经性耳聋者，从而使他们重新获得听觉。本研究对2014年5月-2015年5月在我院实施人工耳蜗植入术患者的手术配配合情况进行分析，现将分析结果报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 将我院2014年5月-2015年5月的实施人工耳蜗植入手术的患者26例作为观察对象，男患者15例，女患者11例，年龄在2-14岁之间，平均年龄为（6.8±2.3） 岁。所有患者均为重度感音性耳聋，经听力评估和影像学检查，患者体征情况均符合《人工耳蜗植入工作指南》中的手术标准。 1.2手术方法 患儿在麻醉后，术耳向上，做弧形切口，乳突腔暴露后作轮廓化，在暴露的砧骨短脚尖位置进入面隐窝，通过面隐窝进入圆窗。用电钻在圆窗龛前方磨开耳蜗骨阶，植入人工耳蜗。在固定完成后，缝合伤口，在术后进行电极阻抗及神经反应遥测技术监测。 1.3手术配合 1.3.1术前准备 人工耳蜗植入手术的手术室要宽敞、避光较好，为避免患者在手术后发生颅内感染的情况，要在手术前对使用的仪器和物品进行彻底的消毒，检查手术需要使用的仪器是否性能正常。由于人工耳蜗植入手术一项特殊的手术，需要使用显微镜、电钻、面神经监护仪等仪器，因此，为保证手术的顺利，在器械的准备上，要全面，包括乳突手术包、进口显微镜、电钻两套及规格不同的钻头，单、双极电凝、面神经监护仪、乳突牵开器、人工耳蜗植入器械、骨蜡、明胶海绵、小洞巾、20ml注射器等。 1.3.2术中配合 术中配合包括巡回护士的配合和洗手护士的配合。巡回护士的配合包括以下几点，一是在手术前对患者进行访视工作，安抚患者及家属的情绪，最大限度的减少患者及家属对手术的担心，与患者及家属建立相互信任的关系。二是做好术前的准备工作，检查患者是否签署手术同意书，为患者做好麻醉、用药、皮肤准备，告知患者在手术前禁食、禁水。在没有错误的情况下，协助麻醉师为患者进行麻醉工作，留置导尿管。调整患者的姿势，让患者耳枕顶侧，但不要使操作的对侧造成压缩，保证患者的姿势能够满足手术操作的要求。三是调整手术显微镜、电钻、电凝器等各种仪器的位置，连接后调整适合手术的功率，保证仪器正常运行[2]。四是在手术中对手术间内的人员进行提醒，不要碰到手术床。检测患者的面部神经，防止面部神经在手术过程中受到损伤，在电极插入耳蜗后，观察患者的面部肌肉和表情。五是人工耳蜗植入手术是新型手术技术，手术要严格做到无菌操作，为方便其他人员学习，护士打开摄像系统，将手术过程传输到电教室，供其他人学习[3]。六是人工耳蜗植入体，在手术前护士做好核对工作，检查包装质量。生产日期，中文表示，确保是在合格期内。将用后的植入物条形码粘贴在护理护理单的背面，以便日后追溯[4]。在手术医生造成耳蜗接收器骨床和人工耳蜗植入孔后，将人工耳蜗植入体递给医生或器械护士时，要小心谨慎，避免造成植入体的污染或损坏。在手术结束后，将患者送入苏醒室。 洗手护士的配合要点如下，一是协助医生做好消毒工作，上号显微镜套，将无菌贴膜贴附在术野表面，连接输液器，固定电钻、电凝等，按照顺序插入信袋内。二是熟悉手术台上药物，做好标记，防止使用时发生差错。对手术的步骤熟悉，熟练掌握手术器械的使用顺序和使用方法，根据手术情况，随时更换手术器械并及时递给手术医生。器械的拿取要轻拿轻放，在使用后能够放回原位。三是清点工作严格按照制度进行，防治器械、敷料遗留。四是熟练掌握电钻使用事项避免对患者的面神经造成损伤。 1.3.3术后护理 患者在手术后全麻苏醒时，要将患侧肩下的体位垫取出，调整患者的体位，保证患者呼吸道的通常，为患者做好保暖工作，观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化情况，如果患者在苏醒期出现躁动情况，要进行约束，防治出现坠床的情况，保证患者静脉通道的通畅。 2结果 26例患者均顺利完成手术，未出现电极脱落、感染、出血、面神经损伤等并发症，电极阻抗和神经反应测试均显示正常，达到手术预期效果。 3讨论 人工耳蜗植入手术是一项精细的显微手术，熟练的手术配合时保证手术成功的关键。对在我院行人工耳蜗手术26例患者在手术中的配合进行分析，总结在手术配合要做到以下几点。 3.1手术要严格按照无菌操作进行。无菌操作能够防止患者出现颅内感染并发症的情况，为保证手术的成功，手术操作室要保证无菌，控制操作人员的数量、在手术操作室内的流动，从而在源头上为患者提供干净、稳定的环境。 3.2操作仪器、设备要完好。在手术前后要对操作仪器设备进行检查，保证仪器是经过消毒处理，设备包装完好无损在保质期内，在检查过程中要遵守无菌操作规定，防止发生医源性感染，在测试仪器时要注意显示器电源线和电气安全[5]。
301医院耳鼻喉科新部成立后的首台人工耳蜗手术，55岁美国耳蜗老人开机秒懂 众所周知，北京301医院有着国内权威的耳科专家团队，但却因为患者多、床位紧，往往要排上很久才能做上人工耳蜗手术。而今，随着该院耳鼻咽喉头颈外科医学部在第六医学中心正式成立，这一现状从根本上得到了缓解，患者入院手术的时间被大大缩减。 这不，新部刚刚成立，就迎来了第一台手术，由杨仕明教授主刀为一位55岁的双侧极重度感音神经性语后聋患者植入了美国AB人工耳蜗，老人术后开机秒懂。 据了解，此次手术患者是一位55岁的老人，双耳听力损失长达几十年，一侧听力稍好，一侧听力极重，靠单侧佩戴助听器生活、交流。近年来，听力又出现了大幅度下降，助听器的补偿效果越来越差，和家人、朋友交流出现了很大障碍。就此，老人和家人商议决定植入人工耳蜗，出于对生活、社交等方面的需求、对人工耳蜗技术的了解及手术安全性等多方面考虑，老人非常认可美国耳蜗的技术、性能，非常认可杨仕明教授及其301耳鼻咽喉头颈外科医学部专家团队的医疗技术水平。 于适逢其会，这也成为医学部成立后的第一台人工耳蜗手术，手术非常成功。近日，老人开机的反应令人惊喜，当调机师说出一连串的水果词语时，老人都能立即、准确地复述出来，调机师连连伸出大拇指点赞，老人也非常开心。 本次手术的是改革启动后耳鼻咽喉头颈外科医学部的第一台手术，意味着学部制改革的序幕已经顺利拉开，标志着建设世界一流学科已经迈出坚实一步，具有承前启后的重要意义。 截至目前，耳鼻咽喉头颈外科医学部专家在第六医学中心已接诊患者230余人次，收治患者20余人次，开展手术18台次。 2019年，国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心落户北京301医院，是我国目前唯一的国家级耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心，是国家重点学科、全军重点实验室、聋病防治北京市重点实验室及聋病教育部重点实验室，代表着国家临床研究最高水平。先后获国家发明及
机械通气常见并发症 一、呼吸机相关肺炎（VAP） VAP是机械通气患者在通气48小时后出现大的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP 的发生，可大大地提高抢救成功及缩短机械通气时间。 （一）发生原因 1、未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水，实验证明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水时呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作， 2、吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管理处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。 3、人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸管道。 4、患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、不彻底。 5、肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。 6、潮气量和气道峰压的大小设臵对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺几何形状对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液-纤毛清除功能均受到伤害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显的增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 7、患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。
内镜鼻窦手术并发症的预防与处理 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002 鼻内镜外科技术始 于20 世纪80 年代初，由奥地利学者Messerklinger 所创立。该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展的基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗范围。随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用范围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶内、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅内等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。目前，鼻内镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段[1,2]。鼻内镜技术极大地提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，内镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。有学者认为，手术范围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺乏有效的控制术
中术野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈内动脉和海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。一、内镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。May 等［3］认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。他强调，眶内损伤、颅内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症的范畴。按并发症发生的部位可分为局部并发症和全身并发症两类。局部并发症又可分为鼻部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅内并发症等。常见的全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿等。眼部并发症包括：眶周淤血、眶周气肿、眶内血肿、内直肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、眼底动脉痉挛或栓塞、眶内感染、眼睑或眶内脂质肉芽肿等。血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉和颈内动脉损伤。颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、内镜鼻窦手术并发症的发生率内镜鼻窦手术并发症的发生率文献报道有较大差
人工耳蜗植入工作指南(2013) 人工耳蜗是一种可以帮助听力障碍人士恢复听力和言语交流能力的生物医 学工程装置，人工耳蜗植入是医学和康复领域中的一项新技术且随着科技发展不断更新，因此在适应证选择、术前评估、手术、术后调机和听觉言语康复等方面都需要一份可供参考的指南。 我们在2003 版的基础上参考大量国内外相关文献，对指南进行了较全面的修订，旨在为从事此项工作的临床医生、听力和言语康复等相关领域的工作者提供指导性意见，进一步规范中国的人工耳蜗植人工作，提高整体治疗康复效果。 人工耳蜗植入涉及到医学、听力学、生物医学工程学、教育学、心理学和社会学等诸多领域，需要医师、听力学家、言语病理学家、言语治疗师、康复教师、工程技术人员及家长等共同组成人工耳蜗植入小组，协同开展工作。 适应证的选择 一、患者的选择标准 人工耳蜗植入主要用于治疗双耳重度或极重度感音神经性聋。适应证的选择 1．语前聋患者的选择标准：①植入年龄通常为12 个月-6 岁。植入年龄越小效果越佳，但要特别预防麻醉意外、失血过多、颞骨内外面神经损伤等并发症。目前不建议为 6 个月以下的患儿植人人工耳蜗，但脑膜炎导致的耳聋因面临耳蜗骨化的风险，建议在手术条件完备的情况下尽早手术。 6岁以上的儿童或青少年需要有一定的听力言语基础，自幼有助听器配戴史和听觉言语康复训练史。②双耳重度或极重度感音神经性聋。经综合听力学评估，重度聋患儿配戴助听器 3 -6 个月无效或者效果不理想，应行人工耳蜗植入；极重度聋患儿可考虑直接行人工耳蜗植入。 ③无手术禁忌证。④监护人和／或植入者本人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。⑤具备听觉言语康复教育的条件。 2．语后聋患者的选择标准：①各年龄段的语后聋患者。②双耳重度或极重度感音神经性聋，依靠助听器不能进行正常听觉言语交流。③无手术禁忌证。④植入者本人和／或监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。 二、手术禁忌证 1．绝对禁忌证：内耳严重畸形，例如Michel 畸形；听神经缺如或中断；中耳乳突急性化脓性炎症。
人工耳蜗术后听觉及言语康复训练 人工耳蜗 人工耳蜗可以帮助重度听力损伤者获得听觉的电子装置，通过电极直接刺激受损的听神经。人工耳蜗植入技术始于50年代，有40多年的历史，目前全世界有61个国家的5万多人接受了手术。 言语产生的机理 言语的产生是中枢神经系统的控制下对外围发生器官发出的指令所完成的。 首先由大脑皮层确认形成声音指令，该指令被传送到大脑额叶中央前回的运动皮质中，运动皮质在将指令给脑干中的运动神经核和脊髓，然后传送到呼吸，喉和构音系统的肌肉。 言语声的分类 元音被定义成声道畅通无约束的言语声。表现为通过声带振动调制呼出气流的一个准周期过程。 辅音是在声道某处有约束或障碍的言语声。当呼出的气流通过这一受限制时产生湍流，声学上导致了不规则的声波。 塞音发音是悬雍垂上抬，鼻咽通道关闭，并在口腔某处闭和。塞音的释放是闭和所建立的空气压力获得缓解，在声学上产生了爆破音。 聋儿言语的构音问题 舌的收缩位置会影响发音的错误，舌过于靠后造成闭塞性鼻音，这样的病人可以训练其使舌前伸，并注意座姿。将舌尖和齿龈配合，练习/t/ /d/ /s/ /z/。 舌过于靠前，会使声音变的细弱，缺少后元音的共鸣。可以练习/i/ /e/ /o/ /u/，也可以尽可能响的发后元音。 听力言语康复 不同的病人康复的进程是有区别的，成人语后聋的患者在耳聋之前已经建立听觉语言系统，能够听懂语言并交流。开机后结合一段时间的训练，他们可以较快的掌握声音信号，恢复言语交流。而语前聋的儿童开机后听觉年龄只有0岁，从而建立自己的听觉语言系统的时间与正常儿童的语言发展类似。 听觉口语法 听觉口语法，注重一对一的教学和父母的参与，应用短期课堂康复训练与长期的家庭康复结合的方案。针对不同年龄、性格、听力及言语基础，接受能力制定训练计划，并配合情景教学，与自然生活相结合，按照正常程序发展听觉、认知、说话及语言。 要发展的两项能力，一是对韵律的知觉：要求获得振幅、音长等方面的信息。另一个是音调分辨的知觉能力：要求获得第一、第二共振峰的信息。 能力发展的过程：察觉---分辨---识别---理解 感知声音的有无包括对自然声响的识别和语音识别。 分辨是区分声音是否相同，包括对差别较大的自然声响的分辨，进一步辨别音节数量不同的词，音节相同但区别较大的词，辨别比较相近的词和分辨两个句子是否相同。 识别包括封闭的语言环境的指认练习从音节不同的词到音节相同的词。识别语句的不同和复述短故事。
全麻手术常见并发症 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
常见并发症 呼吸系统：占麻醉总并发症的70％。常见的有： 1、呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者，尤其使用硫喷妥纳、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；临床表现为胸腹部无呼吸动作. 2、上呼吸道梗阻：见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。病人往往在自主呼吸时出现“三凹征”，务必预防在先。一旦发生则应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸 3、急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突，或诱导期麻醉过浅也可诱发。病人表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，重者气道压异常增高可＞（40cmH2O） 4、肺不张：多见于胸腔及上腹部术后病人。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。预防：术前禁烟2～3周，避免支气管插管，术后有效镇痛，鼓励病人咳痰和深呼吸。 5、肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。预防：对原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。 6、肺脂肪栓塞：多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降，以至心搏停止等。
循环系统 1、高血压：是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。故术中应加强观察、记录，当病人血压＞140/90mmHg时，即应处理；包括加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。 2、低血压：以往血压正常者以麻醉中血压＜80/50mmHg、有高血压史者以血压下降超过术前血压的30％为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因，包括麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及术中长时间容量补充不足或不及时等。 3、室性心律失常 4、心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。 5、术后恶心、呕吐：为最常见的并发症。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。 6、术后苏醒延迟与躁动：苏醒期躁动多与苏醒不完全和镇痛不足有关。预防：正确施行苏醒期操作，并于拔管前应用肌松药拮抗剂，补充镇痛药及避免低体温。
人工耳蜗植入术后几种影像学检查的比较 [ 颞骨高分辨率CT等影像学检查能清晰显示耳蜗和内耳道的形态，已成为人工耳蜗植入（cochlear implantation，CI）前必不可少的检查项目。随着CI的广泛开展，CI术后影像学评估越来越受到关注，检查方法从单一的二维图像向三维影像发展，观察内容从单纯评估耳蜗内电极向探讨电极位置与相关功能关系上扩展。本文就近年来CI术后耳蜗内电极影像学评估进展和应用综述如下。 1 术后影像学检查方法 1.1 X线平片——二维图像观察。 乳突侧斜位和岩部斜位都可显示CI术后人工耳蜗的接收器、连线和电极全貌，可以了解电极形状，如是否打折及卷曲，间接估计电极是否植入耳蜗内。由于一般的X线片分辨率低，显示内耳细小结构有限，评估耳蜗内电极的位置和长度受到一定限制。数字化X线片（digital X-ray）问世提高了内耳影像分辨率，在合适的摄片平面上可分辨出耳蜗、前庭和半规管，可看清电极是否在耳蜗内及在耳蜗内的长度，比较适合CI术后电极评估。Xu等[1]在测量经扫描并三维重建的颅骨标本基础上，设计出观察电极植入状况的耳蜗片（cochlear view）摄片方法。拍摄标准的耳蜗片时，患者取坐位或俯卧位，做后前斜位投照，头颅矢状面与胶片的夹角调整为50°，CI侧靠胶片侧，X线通过未植入侧的枕部，经植入侧的外耳道前方3.0 cm、上方0.7 cm 处直接到达胶片中心。如采用仰卧位，做前后斜位投照，头部的转向、X线入颅和出颅的点都要进行相应的调整。拍摄出的耳蜗X线片除可以清晰显示电极的形状外，还可分辨出上半规管、前庭及耳蜗的形状。定位上半规管和前庭，取上半规管顶点与前庭中心点连线并延长与电极串相交，交点即为蜗窗位置，据此可数出耳蜗内电极数；同时，可以找出蜗轴中心点并作经中心点垂直于前述的上半规管-前庭中心点连线的直线，测出植入耳蜗内电极角度，估计电极植入长度。耳蜗X线片在显示CI术后电极方面具有下列优点：①一张X线片上可同时显示人工耳蜗的接收器、连线和蜗内电极；②能够显示蜗内电极走形及位置；③患者接受X线剂量少、费用低、操作简便，目前被临床广泛应用。但由于耳蜗片显示的耳蜗内电极的形状受头位和投照角度影响大，如拍摄平面有偏差，电极在片上显示的形状就会变形，影响计算电极植入的角度或深度；同时由于X线片分辨率低，尚无法直接显示电极在蜗内的具体部位位置。 1.2 高分辨率CT检查——三维重建观察。颞骨高分辨率 CT扫描可以清晰显示颞骨骨性结构及内耳基本形态，通过三维重建技术，可很好显示骨迷路与内耳淋巴腔隙的位置关系，是CI术前必备的检查内容之一。虽然植入电极后会对CT扫描图像产生不同程度的伪影，但与X线片相比，CT扫描可以直接显示电极在耳蜗内的位置和长度[2]。随着16排、64排等多层扫描CT的问世，扫描图像层厚更小、速度更快，能减少由于患者不配合造成的运动伪影，获得的大量横断面扫描信息，经后台工作站三维图像技术处理，可对任意方位平面进行观察。常用的三维重建方法有任意方位的多平面重建（MPR）、曲面重建、容积再现技术（VRT ）、表面阴影显示（SSD）、最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinIP）及CT仿真内镜（VE）成像等，多种重建方法的有机结合，可以使图像更为清晰易辨。耳蜗结构精细，除蜗轴、骨螺旋板为骨性结构外，大部分为膜性结构及淋巴腔隙。高分辨率CT三维重建图像能否显示植入电极与周围组织的关系为大家所关注。Lane等[3，4]通过对比植入电极的尸体颞骨标本64排螺旋CT扫描图像及相对应的切片图像，确定在合适平面上重建的三维图像可以分辨出电极在鼓阶或前庭阶的位置，为研究CI蜗内电极的空间位置提供重要的技术手段。内耳CT扫描大多为轴位扫描，选取合适平面重建对定位植入电极在耳蜗内的位置非常重要[5，6]。临床上常用的观察平面有：①垂直蜗轴并与耳蜗基底周平行的平面，重建后可观察电极在耳蜗内的走形情况，并可观察电极与蜗轴和耳蜗外侧壁的关系；②耳蜗横断面平面，可观察到电极位于鼓阶或前庭阶的情况；③曲面重建拉直电极进行直接测量，可观察电极植入耳蜗内的深度。我们通过64排螺旋CT轴位平扫及三维重建，观察了澳大利亚Cochlear公司CI24R人工耳蜗植入后电极的位置和形态，图像显示清晰（图2）。虽然高分辨率CT图像还存在电极扫描伪