急性心力衰竭的合理用药
急性心力衰竭（心衰）
是心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见，主要症状是以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。急性左心衰是急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，引起急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征；急性右心衰是某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药，根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、血管收缩药物。
一．利尿剂
适于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血及容量负荷过重者。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。
①呋塞米
静脉注射，起始治疗剂量20-40mg，必要时每隔2h追加剂量，直至出现满意疗效，维持用药阶段可分次给药。儿童起始按1mg/kg 静脉注射，必要时每隔2h追加1mg/kg，最大剂量可达每日6mg/kg。新生儿应延长用药间隔。
注意事项：不良反应有体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症等。应从小剂量开始，根据利尿反应调剂量。妊娠和哺乳期间的妇女慎用。无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿剂过敏者、妊娠前3个月妇女、低钾血症、肝性脑病者禁用。与氯贝丁酯合用，两药的作用、不良反应均增强；与肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎药物、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时，利尿作用减弱；
与多巴胺、含酒精制剂合用，利尿作用加强；降低降血糖药物、抗痛风药物、抗凝药物和抗纤溶药物的疗效；加强非去极化肌松药的作用；与巴比妥类药物、麻醉剂合用，易引起体位性低血压；与抗组胺药物合用，耳毒性增加；与两性霉素B、头孢菌素类药物、氨基糖苷类药物等合用，肾毒性和耳毒性增加；服用水合氯醛后，静脉注射呋塞米可致出汗、面色潮红和血压升高；与锂剂合用，肾毒性明显增加；与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。
②托拉塞米
起始剂量为5mg或10mg，1次/d，缓慢静脉注射，也可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后进行静脉输注。每日最大剂量为40mg，1次/d，疗程不超过1周。
注意事项：失钾程度较呋塞米轻。肾功能衰竭无尿者、严重排尿困难（如前列腺肥大）者、肝昏迷者、对磺酰脲类过敏者、低血压、低血容量、低钾或低钠血症者禁用。引起的低血钾可加重强心苷类药物的不良反应；增加盐皮质和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用；增加抗高血压药物的作用；非甾体类抗炎药物、丙磺舒可降低托拉塞米的利尿和降压作用；降低抗糖尿病药物的作用；可加强箭毒样肌松药物和茶碱类药物的作用；大剂量使用可能会加重氨基糖苷类药物、顺铂类制剂和头孢菌素类药物的耳肾毒性；降低去甲肾上腺素和肾上腺素的作用；增加水杨酸盐类药物大剂量应用时的毒性。
③布美他尼
静脉注射或肌内注射，成人起始每次0.5-1mg，必要时每隔2-3h 重复，每日最大剂量为10mg。急性肺水肿静脉注射起始1-2mg，必要时隔20分钟重复，也可2-5mg稀释后缓慢滴注。儿童肌内或静脉注射剂量为每次0.01-0.02mg/kg，必要时隔4-6 h重复。
注意事项：偶见肝功能损害、粒细胞减少，肝炎者易产生肝性脑病，可加重特发性水肿、未婚男性遗精和阴茎勃起困难。对磺胺类药物、噻嗪类利尿剂过敏者禁用；妊娠3个月以内的孕妇禁用。
二．血管扩张剂
可用于急性心力衰竭早期阶段，常用药物包括硝普钠、硝酸酯类
药物、乌拉地尔和重组人脑利钠肽等。
收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg者通常可安全使用；收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者应慎用。射血分数保留的心力衰竭者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应谨慎。
①硝普钠
将50 mg硝普钠粉末溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于250-1000 ml 5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉滴注。起始剂量为0.5μg·kg-1·min-1。根据治疗反应以0.5μg·kg-1·min-1递增，逐渐调剂量，常用量为3μg·kg-1·min-1，极量为10μg·kg-1·min-1。总量为3.5mg·kg-1·min-1。儿童静脉滴注，剂量为1.4μg·kg-1·min-1，根据效应逐渐调剂量。
注意事项：不良反应有血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐；硫氰酸盐中毒或超量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短；氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大；皮肤对光敏感和出现皮肤石板蓝样色素沉着、过敏性皮疹。代偿性高血压（如动静脉分流或主动脉缩窄）、妊娠及哺乳期妇女禁用。与多巴酚丁胺同用，可使心排血量增多而肺毛细血管楔压降低；与其他降压药物合用，可使血压剧降；拟交感胺类药物可降低硝普钠的效果；5型磷酸二酯酶抑制剂会增强硝普钠降压作用，避免同用。
②硝酸甘油
起始剂量5-10μg/min，每5-10分钟增加5-10μg/min，最大剂量200μg/min。
注意事项：不良反应可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、低血压反应、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。孕妇及哺乳期妇女慎用。对硝酸盐过敏者、心肌梗死急性期（严重低
血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高者禁用。禁止与5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）合用。中度或过量饮酒时，使用硝酸甘油可致低血压；与降压药物或血管扩张剂合用，可增强硝酸盐的致体位性低血压作用；阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除。
③硝酸异山梨酯
静脉滴注起始剂量1-2mg/h，根据反应调剂量，最大剂量为8-10mg/h。
注意事项：用药期间需密切观察心率及血压。妊娠及哺乳期妇女谨慎使用。与其他血管扩张剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、降压药物、三环类抗抑郁药物及乙醇合用，可增强硝酸异山梨酯的降血压效应。
三．正性肌力药物
适于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（收缩压<90mmHg）和/或组织
器官低灌注者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应，包括β受体兴奋剂（小到中等剂量的多巴胺和多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）、钙增敏剂（左西孟旦）和洋地黄类药物（去乙酰毛花苷）等。
①多巴胺
用于心力衰竭引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克；也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。静脉滴注，起始剂量为1-5μg·kg-1·min-1，10 min内以1-4μg·kg-1·min-1速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭起始剂量为0.5-2 g·kg-1·min-1静脉滴注，逐渐递增，多数按1-3μg·kg-1·min-1给予即可生效。危重病例起始剂量为5μg·kg-1·min-1静脉滴注，后以5-10μg·kg-1·min-1递增至20-50μg·kg-1·min-1，以达到满意效应；或20mg加入5%葡萄糖注射液200-300ml中静脉滴注，开始时按75-100μg/min滴入，后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过500μg/min。
注意事项：不良反应可见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常。外周血管长时期收缩可致局部坏死或坏疽。过量时可出现血压升高，应
停药，必要时给予α受体阻滞剂。嗜铬细胞瘤、快速性心律失常、对其他拟交感胺类药物高度敏感者禁用。大剂量多巴胺与α受体阻滞剂如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林等同用，后者的扩血管效应减弱；与硝普钠、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺合用，注意心排血量的改变；与硝酸酯类药物同用，可互相减弱彼此的作用；与利尿药同用，可增加利尿作用；与β受体阻滞剂同用，可拮抗多巴胺对心脏的β1受体作用；与三环类抗抑郁药物、全麻药物、单胺氧化酶抑制剂合用，可增强多巴胺的作用；与胍乙啶同用时，可减弱后者的降压作用；与苯妥英钠同时静脉注射，可产生低血压与心动过缓。
②多巴酚丁胺
用于心力衰竭的治疗。加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速2.5-10 μg·kg-1·min-1给予。剂量<15μg·kg-1·min-1时，心率和外周血管阻力基本无变化；偶用>15μg·kg-1·min-1，但需注意过大剂量仍然有可能加速心率并产生心律失常。
注意事项：不良反应有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。如出现收缩压增加、心率增快，多与剂量有关，应减量或暂停用药。对其他拟交感药物过敏者禁用。与硝普钠同用，可致心排血量微增，肺楔压略降；与全麻药物尤其环丙烷、氟烷等同用，室性心律失常发生的可能性增加；与β受体阻滞剂同用，可拮抗多巴酚丁胺对β1受体的作用，致α受体作用占优势，外周血管的总阻力加大；不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。
③米力农
用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性心力衰竭的治疗。首剂负荷剂量为25-75μg/kg，静脉注射，在10min内注入；继以0.375-0.750 μg·kg-1·min-1静脉滴注维持。
注意事项：不良反应少见头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少，过量时可有低血压、心动过速。如血压过度降低，应减慢输液速度或停止输液。呋塞米不能与米力农在同一静脉通路中输注，会迅速发生化学反应而出现沉淀；与丙吡胺同用，可致血压过低。
④左西孟旦
传统治疗（利尿剂、血管转换酶抑制剂和洋地黄类药物）疗效不佳，需增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。给药前需稀释，仅用于静脉输注，可通过外周或中央静脉输注给药，初始负荷剂量为6-12µg/kg，时间应＞10min，后应持续输注0.1µg·kg-1·min-1。在负荷剂量给药时及持续给药开始30-60min内，应观察患者的反应，根据患者反应调剂量。治疗过程中需对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量。哺乳期妇女在输注左西孟旦后14 d内不可进行授乳。左西孟旦不能用于儿童或18岁以下青少年。
注意事项：不良反应常见头痛、低血压、室性心动过速、低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心力衰竭、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少等。显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；严重的肝肾（肌酸酐清除率<30ml/min）功能损伤者；严重低血压和心动过速者；有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史者禁用。有引起低血压的风险，与其他血管活性药物同时输注时应谨慎。
⑤去乙酰毛花苷
用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重的治疗。静脉注射。成人常用量，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.4-0. mg，后每2-4h可再给0.2-0.4mg，总量1-1.6mg。小儿常用量，按下列剂量分2-3次间隔3-4 h给予，早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射0.022mg/kg，2周-3岁0.025 mg/kg，静脉注射获满意疗效后，可改用地高辛常用维持量以保持疗效。可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能适当增加，分娩后6周减量。
注意事项：新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱，疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。预激综合征伴心房颤动或扑动；任何强心苷制剂中毒；室性心动过速；心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）禁用。
四．血管收缩药物
对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，用于应用了正性肌力药物后仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为主；有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药物的不良反应。
①去甲肾上腺素
用于治疗血容量不足所致的休克、低血压。用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注。成人常用量开始以8-12μg/min速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量为2-4μg/min。必要时可增加剂量，但需注意保持或补足血容量。儿童常用量开始以0.02-0.1μg·kg-1·min-1速度滴注，按需调滴速。
注意事项：药液外漏可引起局部组织坏死，如发现外漏应更换注射部位，进行热敷，并用α受体阻滞剂酚妥拉明作局部浸润注射治疗。去甲肾上腺素强烈的血管收缩可使重要脏器器官血流减少，如肾血流锐减后尿量减少，故用药期间多饮水，保持尿量。在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病者中或过量时，可出现心律失常。过量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。可卡因中毒及心动过速者、对其他拟交感胺类药交叉过敏反应者禁用。与β受体阻滞剂同用，两药疗效降低；禁止与含卤素麻醉剂、其他儿茶酚胺药合用；与洋地黄类药物、三环类抑郁药物合用，易致心律失常；与降压药物合用，会减弱降压作用；与甲状腺激素同用，二者的作用均加强；与麦角制剂或缩宫素同用，引起严重高血压，心动过缓。
②肾上腺素
用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的治疗。常用量皮下注射，0.25-1mg/次；极量皮下注射，1mg/次。用于心肺复苏时，首先1mg静脉注射，效果不佳时可每3-5分钟重复静脉注射用药，1-2mg/次，总剂量通常不超过10 mg。
注意事项：不良反应有心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉，有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死，用药局部水肿、充血、炎症等。高血压；器质性心脏病；冠状
动脉疾病；糖尿病；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒；外伤性及出血性休克；心源性哮喘等禁用。与麦角制剂合用，可致严重高血压和组织缺血；α受体阻滞剂及血管扩张剂可对抗肾上腺素的加压作用；与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速；与洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物、全麻药物合用，易引起心律失常；与硝酸酯类药物、β受体阻滞剂合用，会互相减弱彼此的作用；与其他拟交感胺类药物合用，心血管作用加剧。
参考文献：
1.急性心力衰竭基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(1):34-41.
【基层常见疾病合理用药指南】 急性心力衰竭基层合理用药指南（2021） 一、疾病概述 急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。临床是以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭的主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。 急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和/或增加心排血量，改善症状并稳定血液动力学状态。在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等［1, 2, 3］。 二、药物治疗原则 为了尽快达到疗效，急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药［3］。 （一）利尿药 适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。 （二）血管扩张药 可用于急性心力衰竭早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄
心衰，心律失常的首选用药 所有慢性收缩性心衰患者都必须使用——ACEI类 心衰伴有高血糖——ACEI类 心衰加房颤——洋地黄（西地兰） 心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰） 心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）——硝普钠 改善急性左心衰最有效的——利尿剂 洋地黄中毒出现快速心律失常——苯妥英钠 洋地黄中毒出现阵发性室性心动过速——苯妥英钠 洋地黄中毒出现室性心动过速——利多卡因 洋地黄中毒有房室传导阻滞、缓慢心律失常——阿托品 房颤（任何心律失常）伴有血流动力学障碍——电复律 室上速伴有预计综合症——普罗帕酮 预计综合症并快速房颤——胺碘酮 阵发性室上性心动过速不伴有心衰——首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定） 阵发性室上性心动过速伴有心功能不全——洋地黄 根治室上性心动过速的首选——射频消融治疗 室性心率失常——利多卡因 心梗并加速性心室自动节律（缓慢型室速）——阿托品 房室结部位的三度房室传导阻滞——阿托品 任何部位的三度房室传导阻滞——异丙肾上腺素
对于症状比较明显，心率缓慢的房室阻滞——心脏起搏器 高血压合并其他疾病的降压药物选择： 合并支气管哮喘：选Ca拮抗剂，ACEI类禁用。 合并结石：选Ca拮抗剂。 合并收缩功能不全的心衰：选ACEI、ARB。 合并糖尿病：选ACEI、ARB。 合并前列腺增生：选高特灵（特拉唑嗪）。 对于急性心梗的二级预防——首选B受体阻滞剂 心梗诊断歌 1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。记住了啊。 2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；见下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。记住了啊。 3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。 听歌： 前间123。① 局前345。② 前侧567。③ 广前1－5。④
《心力衰竭合理用药指南》—急性心力衰竭治疗药物的合理应 用 9 急性心力衰竭治疗药物的合理应用 为进一步提高心血管医师的规范化诊疗水平，积极倡导合理用药理念，2015年6月，在国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组组长霍勇教授的带领下，约百位专家开始参与到心血管系列指南的编写中。现在通过线上继续为大家分享《心力衰竭合理用药指南》的第九部分—急性心力衰竭治疗药物的合理应用近期将陆续为大家分享《心力衰竭合理用药指南》的内容。敬请关注！ 9 急性心力衰竭治疗药物的合理应用 急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，临床上以急性左心衰竭最为常见。一般意义上的急性心力衰竭特指急性左心衰竭，指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低或舒张功能下降、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。《2015 欧洲急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》将伴血浆利钠肽水平显著升高纳入急性心力衰竭定义。急性心力衰竭常危及生命，必须紧急施救和治疗。“及时治疗（time-to-treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要，所有怀疑为急性心力衰竭的患者必须尽早接受合理治疗。 急性心力衰竭的合理用药诊疗流程应包括诊断和鉴别诊断、病情评估、治疗原则选择、在治疗原则框架内合理选择药物等。 9.1 诊断与鉴别诊断急性心力衰竭应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、X 线胸片、超声心动图和 BNP/NT-proBNP）作出急性心力衰竭的诊断。常见的临床表现为急性左心衰竭所致的呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT- proBNP 作为心力衰竭的生物标
心力衰竭的用药指南（上下） 心力衰竭的用药指南（上、下） 心力衰竭药物治疗指南（第一部分） 文章来源：北京777健康网更新时间：2021-4-21 心力衰竭患者应在医生指导下使用以下药物治疗——强心药物： 西地兰:为速效洋地黄制剂。适用于急性左心衰竭、肺水师或慢性心衰急性加重的病人。以0.2～0.4毫克(每支为0.4毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升中缓慢静脉推注。5～10分钟起效,2小时达高峰。对二尖瓣狭窄所引起的急性肺水肿,除房颤伴快速室率外,一般不宜用此药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。 地高辛（Digoxin）：是一种中效洋地黄制剂。适用于收缩功能差的慢性心力衰竭患者。尤其是心室率快速的房颤。每次口服0.125毫克（每片0.25毫克），每天1~2次。禁止用于心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾血症和低镁血症。 利尿药: 速尿：适用于急性左心衰竭患者。该药物可在1~2分钟内静脉注射，每20分钟注射40毫克葡萄糖。对于全身水肿明显、尿量少的慢性心力衰竭患者，也可以短期口服速尿，每次1片（20mg），每天2-3次，但应预防低钾血症。此外，氢氯噻嗪（氢氯噻嗪）也适用于慢性心力衰竭和水肿患者。每次口服一片（25毫克），每天2-3次，服用安体舒通（安体舒通），一种保钾利尿剂，每次1片（20毫克），每天2-3次。血管扩张剂： 硝酸甘油:适用于急性左心衰竭病人。舌下含化,每次1片(0.5毫克)或用硝酸甘油喷雾剂从口腔内喷入,每喷0.4毫克,每10分钟可重复用药1次,最多可使用3次。必要时,以1支(10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,开始剂量为5微克/分,可每隔3～5分钟增加5微克/分。 硝酸异山梨酯（Isosorbide，Isosorbide）：它是一种平衡的血管扩张剂。对于急性左心衰患者，在250ml的5%葡萄糖注射液中以20滴/分钟的速度加入1~3管（每管 10mg）。对于慢性心力衰竭患者，可以在500ml的5%葡萄糖注射液中加入3管，以10滴/分钟的速度静脉滴注，或口服片剂 每次10毫克,每日3次。 单硝酸异山梨酯（isolidine，心痛消）：适用于慢性心力衰竭患者。每天两次口服一片（20毫克），或每天一次服用一片（50毫克）长效维拉帕米。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗 最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题31-25 适合药学，执业药师，卫生 单选题（共10题，每题10分） 1.硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A.降低血压，减轻后负荷 B.增加心肌收缩力 C.降低心脏前后负荷 D.减少回心血量参考答案：C 2.洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 ? A.急性心肌炎 ? B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 ? C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 ? D.急性广泛心肌梗死48小时后参考答案：C 3.用于改善心衰患者症状的最常用药物是 ? A.多巴胺 ? B.ACEI ? C.利尿剂 ? D.β受体阻滞剂参考答案：C 4.急性左心衰的抢救措施哪项不妥 ? A.根据氧饱和度调整吸氧 ? B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 ? C.快速利尿 ? D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂参考答案：B 5.急性左心衰竭的主要临床表现不包括 ? A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 ? B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音? C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克
? D.下肢水肿参考答案：D 6.下列哪项不是急性左心衰竭的病因 ? A.急性广泛前壁心肌梗死 ? B.高血压性心脏病，高血压危象 ? C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 ? D.急性肺源性心脏病参考答案：D 7.下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 ? A.硝普钠 ? B.肾上腺素 ? C.异丙肾上腺素 ? D.多巴胺参考答案：D 8.左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 ? A.肝肿大压痛 ? B.心率增快 ? C.胃肠道淤血 ? D.肺淤血症状参考答案：D 9.男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 ? A.多巴酚丁胺 ? B.硝普钠 ? C.西地兰 ? D.氨茶碱参考答案：B 10.一风湿性二尖瓣狭窄患者，近一月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是 ? A.氨茶碱治疗有效 ? B.二尖瓣狭窄的程度减轻 ? C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭 ? D.合并了二尖瓣关闭不全参考答案：C
心内科常用药品 一、注射用硝普钠50mg/支 1. 用于：高血压急症、急性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭 2. 用法用量： （1）静脉滴注50mg+500ml（或25mg+250ml）即1mg/10ml ，体重50KG者 初始泵速0.5μg/㎏/min 1.5mg/hour即15ml/hour（33h输完500ml）， 平均泵速5μg/㎏/min 15mg/hour 即150ml/hour（约3.3h 输完500ml ）, 习惯泵速1 μg/㎏/min 3mg/hour 即30ml/hour （8小时输完25mg/250ml） （2）50ml注射泵50mg+50ml（或25mg+25ml）即1mg/1ml ，体重50KG者 初始泵速0.5μg/㎏/min 1.5mg/hour 即1.5ml/hour（33h输完50ml）， 平均泵速5μg/㎏/min 15mg/hour 即15ml/hour（约3.3h 输完50ml ）, 习惯泵速1 μg/㎏/min 3mg/hour 即3ml/hour （8小时输完25mg/25ml） 3. 禁用：代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄时，禁用
４．注意： （１）本品对光敏感，溶液稳定性差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配制溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其它药品。（２）应用过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行；肾功能不全而本品应用超过48-72小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氟酸盐不超过100μg/ml;氰化物不超过3μmol/ml，急性心肌梗死患者使用本品时须测定肺动脉舒张压或嵌压。 （３）静脉使用本品时须采用避光措施。 二、盐酸多巴胺注射液20mg/2ml 1. 用于：心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗塞等引起的休克；由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。多巴胺对于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已为补足的休克患者尤为适用。 2. 用法用量：50KG 250mg+250ml即1000ug/ml 扩管：0.5－2ug/㎏/min即1.5ml/h-6ml/h 强心：2－10ug/㎏/min即6ml/h-30ml/h 升压：大于10ug/㎏/min即30ml/h 3. 禁用：嗜铬细胞瘤患者不宜使用。 4. 注意： （１）交叉过敏反应：对其他拟交感胺类药高度敏感的病人，可
☆→★←☆ 急 性 左 心 衰 竭 的 治 疗 方 案 09中临（3）班 第八组 组长：林高富
一、一般治疗方法 （1）去除病因；（2）饮食：适当的热量摄入，控制水钠摄入；（3）休息，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。 二、治疗 （一）对症治疗 1.纠正缺氧 （1）鼻导管吸氧：氧流量4～6L/min （2）面罩吸氧 （3）加压给氧 （4）体外膜式氧合器（简称肺膜给氧治疗）：在其他治疗无效时常可挽救一些危重患者。 2.除泡剂的应用 3.降低心脏前、后负荷 （1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉。其作用强、起效快（2～5min即可生效），作用持续时间短（2～15min）。主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。 用法：静脉滴注，滴注速度从小剂量开始，初为12.5～25μg/min，再根据临床征象和血压等调节滴速。血压正常者一般平均滴速50～150μg/min有效。伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快，达25～400μg/min。 （2）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉。起效快（约5min），作用持续时间短，停药15min作用消失。 用法：静脉滴注，初始剂量0.1mg/min，根据反应调节滴速，可渐增至2mg/min，一般0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善。紧急应用时，可用1～1.5mg溶于5%葡萄糖液20～40ml内，缓慢直接静脉注入，再继以静脉滴注。该药可增加去甲肾上腺素的释放，使心率增快；剂量过大可引起低血压。 （3）硝酸甘油：主要扩张静脉，减少回心血量，降低LVEDP，减轻心脏前负荷。 用法：片剂0.6mg ，舌下含化。2min内生效，作用持续20min，每5～10min含服1次。静脉滴注时，将1mg硝酸甘油溶于5%～10%葡萄糖液内，初始剂量为10μg/min，每5～10min可增加5～10μg。在血液动力学监测下，酌情增、减剂量。待病情好转，可改用二硝酸异山梨醇（硝心痛）维持治疗，初始剂量5mg，每4h一次，可渐增至每次20～40mg。
急性左心衰急救护理 急性心力衰竭是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性左心衰是是严重的急危重症疾病，起病快，发病迅速，病情凶险。如能及时诊治，病情也能较快得到控制。这就需要医护人员具有敏锐的观察力和精湛的技术并掌握急性左心衰的发病诱因和发病征兆，同时提高护理人员的抢救应急能力和紧急救护水平，有针对性地进行护理干预。急诊科的救护对于急性左心衰患者的治疗是关键的一步。只有正确有效的急救护理，才能提高急性左心衰患者最终的抢救成功率，提高患者的生存质量。 急性左心衰急救护理方法具体如下： 1、体位。呼吸困难、强迫坐位、面色青灰、发绀、大汗淋漓、烦躁是急性左心衰的常见临床表现，将病人置坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流，可减轻心脏负荷。 2、氧疗。有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍。 3、病情监测。密切监测患者的呼吸频率和节律、血压、心 率、血氧饱和度、心电图，检查血电解质，血气分析等，准确记录出入量，观察神志、精神状态、皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，动态记录病情的变化。 4、建立有效的静脉通道，按医嘱正确用药
（1）使用周围静脉留置针迅速建立静脉通道，并保持通畅，病人大汗淋漓容易造成胶布失去粘性，加上躁动不安，容易使静脉留置针拖出，因此妥善固定显得尤为重要，与此同时在抢救的过程中随时观察并保持静脉路的通畅。按医嘱准确给药，抢救时医生下达的口头医嘱，护士应该复述一遍，确认无误后执行，并保留安瓿，抢救过程中应迅速、沉着、冷静，切忌忙中出错。 （2）快速利尿，静脉注射洋地黄类药物及多索茶碱时速度宜慢，且推注速度要恒定，使用微量泵。输注血管活性药过程中密切观察血压，根据血压调整用量及输液速度，控制总液量，准确记录出入量。 5、心理护理。恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感，必要时可留一家属陪伴，共同鼓励病人，提供情感支持，稳定病人情绪，减轻思想负担。 6、安全转运。病人呼吸困难症状减轻，无大汗淋漓心率，血压，呼吸稳定时候，方可将病人送住院。准备转运时候，先电话联系病房护士，做好迎接病人准备。搬运时注意平稳，动作轻柔，迅速，防止发生意外，转运途中随行的医护人员携带急救箱，并密切观察患者的病情变化，注意各导管的通畅，发现异常情况，即刻处理。将患者安置病房床位后，立即向接诊医生护士交接患者的病情及相应的处理。 因此，急性左心衰竭病因复杂，常合并多种重叠疾病，临床表现不典型，给诊断及治疗带来困难。急性左心衰竭的抢救，护理工作极为重要，医护人员应有高度的责任心，认真谨慎的态度，敏锐的观察力，尤其是熟练的业务技能与合理的心理调适及卫生宣教在抢救工作中至关重要。
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》（2019）要点 引言 心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。心血管患者一旦出现心衰的临床表现，提示预后差。心衰越重，死亡风险越高。因此，在面对心衰这种严重的可以致死的疾病时，需要临床医生正确地诊断、准确地评估病情、深刻理解心衰的病理生理机制、及时和恰当地治疗。 1 心力衰竭的概述 1.1 定义 心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。 1.2分类 根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF），其诊断标准见表1。
1.3分期和分级 心衰是慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。根据心衰发生、发展过程，从心衰的高危因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为4个阶段（表2）。病情一旦进展到下一阶段，难以逆转，心衰的防控重在预防，即：预防从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南更新中推荐对A阶段人群进行利钠肽筛查，接受专业团队的管理和以指南为导向的治疗，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰；预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心衰的症状和体征，这对于已有心脏病的患者尤为重要。 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表3）。NYHA心功能分级与预后密切相关，经过治疗后患者的NYHA心功能分级可在短期内迅速发生变化，可用于判断治疗效果，临床上用于心衰B阶段至D阶段患者的症状评估。 1.4流行病学 心衰发病率高、病死率高，已成为21世纪最重要的心血管疾病之一。
心力衰竭合理用药指南-中药 药物是慢性心衰治疗的基础，慢性心衰亦为中药治疗的优势病种之一。在西药常规治疗基础上，合理加用中药治疗不仅有助于改善慢性心衰患者的临床症状，增强活动耐量，提高生活质量，甚至可改善部分患者的长期预后，为慢性心衰患者的治疗提供新的途径与选择。 中医学认为慢性心衰属于本虚标实之证。本虚以气虚为主，日久可发展为气阴两虚、阳气亏虚、阴阳两虚；标实以血瘀为主，常兼痰浊、水饮等。气虚血瘀作为心衰的基本证候，可以贯穿整个心衰病程。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响心衰的病情变化；本虚和标实的消长决定了心衰发展演变，在慢性心衰的不同阶段出现不同的证候类型。 辨证分型 慢性心衰常见的中医证型有气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、心阳亡脱证（图4）。
气虚血瘀证多以胸痛、乏力、唇色紫暗为主要症状，兼有自汗、气短、动则尤甚、面色黧黑的临床表现。舌脉：舌青紫、有瘀斑及瘀点，脉沉无力或细涩。 气阴两虚证多以心悸、心烦、气短为主要症状，兼有形瘦乏力、失眠盗汗、干咳少痰、口渴喜饮的临床表现。舌脉：舌色淡少苔或色红少苔，脉细数 无力。 阳虚水泛证多以气短、形寒肢冷、肢体浮肿为主要症状，兼有乏力、喜热饮、小便少、大便溏的临床表现。舌脉：舌淡白、胖大湿润、可有齿痕，脉沉。 痰饮阻肺证多以喘促、不能平卧、痰多为主要症状，兼有胸闷、泡沫痰、痰中带血的临床表现。舌脉：舌青紫、苔白厚腻，脉弦或滑。 心阳亡脱证可见于慢性心衰的急性发作，多以喘促、烦躁、冷汗淋漓为主要症状，兼有四肢厥冷、面色苍白、唇甲青紫的临床表现。舌脉：舌淡胖，脉微或浮数无根。 分期治疗 慢性心衰在现代医学中分为A、B、C、D4期，从心衰的高危原发病进展为结构性心脏病，至出现心衰症状，直至难治性终末期心衰。不同阶段患者的临床表现和病理特征不尽相同，中医可以据此进行辨证论治，改善患者预后，提高生活质量，对慢性心衰的防治具有积极作用。 A期：以治疗原发病为主。对原发病进行辨证论治，减少心衰的危险因素，防止心衰的发生。针对缺血性心脏病气虚血瘀型，芪参益气滴丸、麝香保心丸在此阶段即可应用。 B期：在治疗原发疾病的同时，对已有结构性心脏病进行辨证洽疗。部分患者会出现轻度心悸、气短、乏力的临床表现，可以按心气虚证给予相应治疗，可选用保元汤。此外，现代研究表明，一些中成药具有潜在的防止或逆转心室重构的作用，如芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、麝香保心丸。 C、D期：慢性心衰常见证型多集中在此阶段，如气虚血瘀证、气
心力衰竭患者合理使用利尿剂的最全策略！ 利尿药是心力衰竭治疗的基本用药，是改善心力衰竭症状最快的药物，是解除心力衰竭水钠潴留唯一的药物，是目前应用最多的药物之一，在心力衰竭治疗中具有重要地位。利尿药是一把双刃剑，使用得当会促进患者康复，应用不当则可能带来严重的电解质紊乱，使心力衰竭恶化甚至危害生命。用还是不用？如何用得更好？是个大问题！ 一、常用的袢利尿药 临床上常用的袢利尿药为：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。美国心脏病协会将3者并列推荐治疗心力衰竭。3者利尿强度依次增强，10mg托拉塞米的利尿作用与20～40mg呋塞米和1mg布美他尼相当。 呋塞米 呋塞米是治疗心力衰竭患者应用最多的药物，适用于有明显体液潴留的或有肾功能受损的患者。 1、2008欧洲心脏病学会(ESC)建议呋塞米治疗慢性心力衰竭(CHF)起始剂量为每天20～40mg，常用剂量为每天40～240mg。 2、有研究比较了呋塞米在治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者时持续静脉点滴与间断推注的效果，结果显示与间断用药相比，持续静脉点滴具更好的耐受性且利尿效果更好。 在口服30min内、静脉注射5min后生效，维持2～3h；主要通过肾近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过，随尿以原形排除；t1/2受肾功能影响，正常为1h，肾功能不全时可延长至10h。 关于用药方式选择上，通常认为静脉注射的效果优于口服的效果。 托拉塞米 托拉塞米是新的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，临床上除了主要用于有液体潴留的心力衰竭外，由于其作用持续时间较长也用于治疗噻嗪类抵抗或者无效的高血压患者。 1、ESC推荐治疗CHF托拉塞米的起始剂量为每天5～10mg，常用剂量是10～20mg。
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用 近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。 疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。 对心衰危险因素的控制与治疗 高血压治疗 治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 • A.降低血压，减轻后负荷 • B.增加心肌收缩力 • C.降低心脏前后负荷 • D.减少回心血量 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 • A.急性心肌炎 • B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 • C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 • D.急性广泛心肌梗死48小时后 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是 • A.多巴胺 • B.ACEI • C.利尿剂 • D.β受体阻滞剂 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥 • A.根据氧饱和度调整吸氧 • B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 • C.快速利尿 • D.根据血压情况酌情应用血管扩X剂 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括 • A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 • B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音与双肺湿哕音 • C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 • D.下肢水肿 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因 • A.急性广泛前壁心肌梗死 • B.高血压性心脏病，高血压危象 • C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者• D.急性肺源性心脏病 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩X肾小动脉 • A.硝普钠 • B.肾上腺素 • C.异丙肾上腺素 • D.多巴胺 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 • A.肝肿大压痛 • B.心率增快 • C.胃肠道淤血 • D.肺淤血症状 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 9 . 男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是• A.多巴酚丁胺 • B.硝普钠 • C.XX兰 • D.氨茶碱
循环系统 1、急性心衰治疗原则 端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧 2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别 心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。 3、冠心病的临床表现 平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。 4、心力衰竭的诱因： 感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰 5、右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 6、洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该 7、阵发性室上性心动过速的治疗： 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经） 8、继发性高血压的病因： 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 （注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压） 9、心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心 10、心梗的并发症： 心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症 11、心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。 12、主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕 13、二尖瓣狭窄 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。 14、主动脉瓣狭窄 症状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药
2020年执业药师继续教育专业答案 心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗 选择题（共10 题,每题10 分） 1 。 (单选题）硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A 。降低血压，减轻后负荷 B .增加心肌收缩力 C 。降低心脏前后负荷 D 。减少回心血量 2 。（单选题）洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 A .急性心肌炎 B 。重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 C 。重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 D .急性广泛心肌梗死48小时后 3 . （单选题）用于改善心衰患者症状的最常用药物是 A 。多巴胺 B 。ACEI C 。利尿剂
D .β受体阻滞剂 4 . （单选题）急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A .根据氧饱和度调整吸氧 B .急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C 。快速利尿 D 。根据血压情况酌情应用血管扩张剂 5 . （单选题)急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A 。突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B 。咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C 。皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 D 。下肢水肿 6 . （单选题）下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A 。急性广泛前壁心肌梗死 B .高血压性心脏病，高血压危象 C 。感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 D 。急性肺源性心脏病
7 . （单选题)下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 A .硝普钠 B 。肾上腺素 C 。异丙肾上腺素 D 。多巴胺 8 . （单选题)左心衰发展至全心衰,下列哪项可减轻 A .肝肿大压痛 B 。心率增快 C 。胃肠道淤血 D 。肺淤血症状 9 . （单选题）男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 A .多巴酚丁胺 B .硝普钠 C .西地兰 D 。氨茶碱
心力衰竭的规范合理用药 一、心力衰竭的现状 在过去的半个多世纪中，由于医学的快速发展，大部分心血管疾病的死亡率呈显著的下降形式，但是心衰是一个例外，目前心衰被认为是心血管领域尚未被征服的挑战。2000年我国的流行病学调查显示心衰的总体患病率为0.9%，也就是说在35-74岁年龄段当中的人群有多达400万人以上患有心衰病。而随着生活方式改变、饮食习惯改变及人口老龄化等问题的出现，我国患心血管疾病、高血压、糖尿病、急性心肌梗死的人群数量在增加，所以患有心衰和心衰的高危人群的数目是十分庞大的。 现代的循证医学研究证明，心衰是可以预防也是可以被治疗的，对此，各国都表示十分重视，例如我国推出的《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》、2015年欧洲推出了急性心衰的院前和院内管理建议、2016ESC急性及慢性心衰诊治指南、2016ACC/AHA/HFSA心衰药物治疗更新。以方便更好的指导临床医生药物的应用。 二、急慢性心衰的规范化用药 王教授首先谈到，研究心衰的药物治疗，首先要对心衰进行分类。首先可以根据射血分数（LVEF）进行分类。LVEF≤40%称为收缩性心衰，“金三角”的治疗效果已经得到了肯定；LVEF≥45%的心衰称为舒张性心衰，治疗的有效性尚未得到确切认定。最近的3个指南都对LVEF在40%-49%区间的心衰进行了着重的分析研究，希望能够找到合适的治疗方法。 另一种分类方法，将心衰分为急性心衰及慢性心衰，根据其性质的不同，治疗原则也有很多不同，而且王教授提到，在临床当中急慢性心衰通常可以互相转变。 在心衰的预防方面，通过对心衰高危因素如高血压、糖尿病、肥
胖等因素的控制，可以减少心衰的发病率；用于治疗Ⅱ型糖尿病的新药—恩格列净可以减少心血管风险事件，从而降低心衰的发生机会；由于无症状的LVEF异常的心衰常常导致猝死的发生，因此，专家建议对于此类心衰应早考虑ICD，预防心源性猝死的发生。 HF-REF药物主要分为两大类： 1、慢性心衰—“金三角” （1）ACEI/ARB：有大量证据表明其能够降低心衰病死率，LVEF 下降的心衰患者应终生使用，除非有禁忌症或不耐受。 （2）β受体阻滞剂：伴Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。 （3）醛固酮受体拮抗剂：在三个指南中都扩大到了心功能Ⅱ级患者。其与ACEI合用时需要预防高钾血症。 （4）新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（LCZ696）：在联合应用“金三角”后仍有症状时，可代替ACEI的应用。 因此，2016 欧洲指南对LVEF下降的心衰的治疗流程进行更新，尽早给予ACEI及β受体阻滞剂，对于有淤血症状的患者应及时给予利尿剂减轻症状，当ACEI和β受体阻滞剂到达最大剂量而仍有症状，且LVEF小于35%者，加用醛固酮，逐渐达到大剂量目前来说醛固酮并不需要大剂量；仍有症状者建议把ACEI换为LCZ696 。评价患者是否有需要植入起搏器者主要看qrs波的宽度。如果为窦性心律且心率超过70次/分，建议加用伊伐布雷定，三种治疗可联合应用。如同时应用三种治疗而仍有症状，最后可考虑使用地高辛。经过以上优化治疗，LVEF仍小于35%且有症状、可发生室速室颤者，可虑ICD。