神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】
脑外科疑难病例讨论时间：2019年06月18日地点：脑外科医生办公室参加人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。
**护士长：尊敬的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参加病区疑难病例讨论，本次讨论的是一例重型颅脑损伤的患者，希望通过讨论解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，讨论内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确使用肠内营养5、如何给予功能锻炼。下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。
**护师：
患者朱士成，男性，74岁，于2019年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消失。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝；
2、右额颞顶急性硬膜下血肿
3、右颞叶脑挫裂伤;
4、右颞叶脑内血肿；
5、右颞骨骨折；
6、右颞顶部头皮血肿；
7、面部皮肤裂伤；
8、多处软组织挫伤。完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行
“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消失。医嘱予以一级护理，呼吸机辅助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，营养神经等治疗。Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危险因素评分：14分;GCS评分5分。于5月28日因”肺部感染；
脑疝”在局麻下行“气管切开术”。现患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射均迟钝。气管切开在位畅，保留胃管在位畅，保留尿管在位畅。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：9分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：20分;导管滑脱危险因素评分：7分;GCS评分5分。
头部内伤中医护理方案一、常见症候要点(一)昏迷期: 1.气机壅闭:伤后短暂昏厥,面色苍白,双目紧闭,汗出肢冷,舌红苔薄白,脉缓而弱。
2.瘀阻清窍:牙关禁闭,项强呕吐,或出现中间清醒期后再度昏迷,或四肢痿软,或二便失禁,舌质紫黯,脉实徐缓。
3.元气外脱:神志昏聩,瞳孔散大,气短息微,面色苍白,目合口开,身冷汗出,撒手遗尿,舌淡,脉虚数或细微。
(二)苏醒期: 1.痰瘀内阻:头痛头晕,头面青紫,夜寐不宁,恶心呕吐,胸闷心烦,舌暗红,苔白腻或黄腻,脉弦滑。
2.肝气犯胃:由昏愦转清醒,头痛头晕,恶心呕吐,近事遗忘,怔忡难寐,或耳目失聪,失语难言,肢体疲软失用。
(三)恢复期: 1.瘀阻脑络:伤后头痛,痛处固定,痛如锥刺,或伴有头部青紫,肿胀瘀斑,心烦不寐,舌质紫黯有瘀点,脉弦涩。
2.心脾两虚:伤后眩晕,神疲倦怠,怔忡惊悸,心神不安,面色萎黄,唇甲无华,舌淡,脉细弱。
3.气虚血瘀:伤后遗留单瘫、偏瘫,并半身不遂并四肢麻木,面色萎黄,舌淡,脉细弱。
4.心肾两虚:头晕目眩,夜寐不安,心悸不宁,遗精或滑精,牙齿浮动,头发变白或脱落,脉细滑。
二、中医特色治疗护理(一)一般护理1.（1）保持安静，整洁，温湿度适宜的环境。开窍醒脑、活血化察、健牌宁心、补肾养心。
（2）保持呼吸道通畅，注意神志、瞳孔、呼吸。血压、脉搏变化。
（3）及时处理脑水肿，对疑有颅内血肿者，尽快进行手术治疗。
（4）做好五官护理:每日口腔护理2次，防止口腔溃疡:脑脊液漏者，拾高床头15-30°，患侧卧位或平卧位。及时清除鼻前庭或外耳道血迹或污垢，防止液体逆流。严禁外耳道或鼻腔冲洗:严禁挖耳、抠鼻:严禁用力擤涕或屏气;避免打喷嚏或连续咳嗽。
2.每日进行唤醒训练，刺激患者意识的恢复。
3.给予耳穴压豆：取心、神门、皮质下、内分泌、枕等穴:艾条灸、穴位按摩取穴:神门、足三里、三阴交、百会等:中药浴足取穴:足三里、三阴交、涌泉等穴。
4. 做好患者家属情志疏导，消除患者家属焦虑情绪，使其增强治疗信心，积极配合治疗护理。生活上给予关心照顾。
(二)饮食指导根据患者的营养状况，合理指导饮食，动态观察患者胃纳情况和舌苔变化，科学安排饮食计划。
1.发病早期应遵医嘱禁饮食;遵医嘱先鼻饲流质饮食或肠内营养液:神志转清，可经口进食时应仔细观察患者的吞咽动作及有无呛咳。
2.食疗: (1) 人参粥，适用于气虚，眩晕，心悸不宁者。人参粉3g,粳米100g,冰糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。
(2)桂圆莲子粥，适用于心脾两虚者。桂圆干15g, 去心莲子15g,粳米50g, 红枣5-10枚，白糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。.每日1次，做早餐食用. (3)天麻鱼头，用用于头部内伤中后期，有肝阳上扰，眩晕、耳鸣者。天麻25g川穹10g茯苓10g.鲜鲫鱼1尾(1.5kB)，酱油、姜、葱生粉各适量。将鲜鱼去鳞、内脏，把川享、获苓切成片放入来甜水泡软，放入鱼头、鱼腹内，放菱、想用武火蒸
约30分钟，将调味料加水，生粉勾交，浇在天麻鱼头上。
(三)肢体失用1.评估患者肢体活动受限的范围及生活自理能力。
2.卧床时将患肢保持中立位或治疗所需体位，防止坠床、跌倒等意外事件发生。
3.促进全身血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。
4.遵医嘱给予中频脉冲电治疗、中药熏洗、穴位按摩等治疗刺激足三里、手三里、曲池、风池、太溪等穴。
(四)腹胀、便秘1.观察患者排便及腹胀情况。
2.耳穴压豆取穴: 大肠、直肠下端、脾穴，穴位按摩及艾灸取穴:足三里、天枢、上巨虚穴，中药外敷取穴神阙穴:同时配以腹部按摩，刺激肠蠕动。
3.多饮水及多食通便食物。
4.遵医嘱给子通便药物。
（五)体位指导 1.头部保持中立位以保证脑供血,四肢及各关节保持功能位。
2.无禁忌症患者床头抬高15-30°。
3.定时更换体位以预防压疮及坠积性肺炎。
郭莹莹护士：重症患者气道护理1：保持室内清洁，空气清新，室温维持在20-22°C,相对湿度为60-70％，减少探视，定时通风，每日紫外线空气消毒两次。
2：密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇到呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及时处理。
3：注意伤口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫绀等异常现象发生。
4：鼓励病人咳嗽，每日行雾化吸入治疗q8h，拍背咳嗽，咳嗽无力者给予刺激性吸痰。
5：及时吸痰，气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清理气道内的痰，吸痰时遵守操作规程，注意无菌操作，吸痰时高浓吸氧2-
3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，快数、准确、轻柔吸痰，一次吸痰时间不超过15s，每次间隔3-5min，压力33.2-53.2kpa。
6：套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物吸入，并可改善空气湿度。
7：套管内的清洁与消毒，套管下垫无菌纱布，每日更换1次。
8：套管系带松紧要适中，结扎要牢固，防止外套管脱出，注意观察颈部皮肤有无勒痕或擦伤。
9：鼓励病人进食高维生素、高蛋白饮食，保证足够水分摄入。
10：每日更换吸痰盒及吸痰负压装置。
11：加强口腔护理。
12：充分湿化(1)间接湿化法：生理盐水100ml,每日吸痰前后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml,湿化液每日更换。(2)持续湿化法：以输液方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵入）气管内，滴速控制在4-6滴/分钟，每天不少于200ml。
13：关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。
14：拔出套管前应进行堵管练习，能平卧入睡无憋气，缺氧症状3日以上，方可拔管。
15：密切观察拔管后并发症，如出现皮下气肿、气胸、出血等、及时报告医生。
16：对长期带套管的病人进行家庭自我护理训练。
**专科护士：针对该患者要选择合适的湿化液湿化气道，按需吸痰，常用湿化液为0.9%NS125ml+灭菌注射用水125ml，建议使用气囊压力表检测气囊压力。
**护士：引流管护理，如何预防管道滑脱引流管的护理:妥善固定,防止移位和脱落，保持引流管通畅，引流管切勿扭曲、压迫、阻塞，如有阻塞应用适量无菌等渗盐水缓慢冲洗，观察并记录引流液的量色状，如有异常及时与医生联系处理，及时更换引流管及引流瓶并应注
意无菌操作，掌握各类引流管的拔管指征、时间及方法。
防止各类导管脱落的防范措施: 一、导管脱落常见原因：1导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。2病人不理解，无法忍受不适。3病人意识不清、躁动、无约束措施。4翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。5病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管道拉出。二、防范措施：1向病人及家属说明引流管及其他管道的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。各类导管、引流管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，协助采取必要的措施。2意识障碍、躁动不安病人适当的约束肢体。3引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动病人时注意将固定带、绳或别针松开。4气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，严加看护，经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适，移动病人时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉脱出。对欲讲话而无法表达的病人，可选用文字、图片、手势等方式沟通示意。5一旦导管不慎脱出，立即汇报医生做进一步处理。6在日常生活及活动中小心保护，防止意外拉出导管。7颅内压监测导丝及脑室引流管的相关护理：ICP监护仪主要由ICP探头、连接探头、显示仪、及其光纤组成。其中光纤受压或过度扭曲后最容易影响数值，因此在术后应妥善固定光纤，避免光纤扭曲、受压甚至脱出。颅脑外伤患者术后均常规留置有引流管，术后引流不畅或过度都会导致数值有所变化，因此，在日常护理中应保持引流管高于双外耳道平面10-15cm处，并妥善固定，准确记录引流液的量色状，每日引流量高于医嘱规定时，应予以夹管，病人病情稳定即可将床头抬高15-30度，此外日常护理时应注意观察引流管口有无脑脊液漏、渗液渗血，保持引流口的严密性，同时引流管放置时间不宜超过7天，每日进行引流管口的消毒，翻身拍背、换药、外出检查时应注意保护各路各种管道，避免扭曲受压或者脱出，进而影响icp数值。
赵苏云护士长：引流管要充分评估，妥善固定，予以家属健康宣教取得配合，防止意外拔管，尤其是高危管道（胃管、脑室引流管等）
吴文倩护师：长期卧床患者如何预防深静脉血栓？深静脉血栓是一种血液非正常凝结在深静脉内的疾病，属于下肢静脉回流障碍。
预防方法：
1、适当的体位经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。现给予患者指导协助端正卧位。
2、适当饮水和补充液体给与患者足够的水分摄入是必要的预防深静脉血栓的措施。在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约800ml/天。应遵医嘱准确记录24H出入量，及时补液。
3、适当肢体活动适当肢体活动可以通过压力泵的作用挤压肌肉，促进静脉血液回流，预防深静脉血栓发生。指导病人家属应每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时，应从下而上的循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始。对预防下肢静脉血栓形成是很有效的
4、早期下地活动早期进入步行状态，有利于预防深静脉血栓的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者深静脉血栓极少发生。
5、注意观察深静脉血栓的早70破解过异常。深静脉血栓早期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。
长期卧床的患者需要注意肢体的功能，需要经常的活动肢体，一方面是做好深静脉血栓的预防工作，另一方面也是促进身体恢复的一个治疗措施。
**护士长：建议卧床病人定期行B超检查，早期发现血栓尽早干预。
**护师：如何正确给予肠内营养？营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养治疗和肠外营养治疗，而前者又分为饮食
治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
一、肠内营养的优势：1.符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）2.促进肠蠕动3.自控营养的吸收4.增进门静脉系统的血流5.促进释放胃肠道激素6.预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位7.无严重的并发症8.费用相对较低二、肠内营养的适应症1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；
2、吞咽困难和失去咀嚼能力者
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；
4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；
5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；
6、术前准备和术后营养不良者
7、炎性肠管疾病
8、短肠综合征
9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；
11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；
12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；
13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
三、肠内营养禁忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重
腹腔感染；
2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；
3、短肠综合征早期；
4、高流量空肠瘘；
5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎；
6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况；
7、急性胰腺炎初期；
8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。
四、安全管理：定点放置、标识醒目、专用的输液器及营养泵五、并发症的预防及护理预防：1、操作前检查胃管的位置及证实胃管确实在胃内才可进行操作滴注。2、鼻饲时协助病人取半卧位或抬高床头30-45度。3、需翻身、吸痰的病人，应先翻身、吸痰后，再行鼻饲，以免引起呕吐或呛咳。4、持续缓慢滴注营养液，鼻饲过程中注意观察病人有无呛咳、呼吸困难等。
处理：1、如发生误吸出现呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位。2、清除口鼻腔及气道内吸入物。3、如有肺部感染遵医嘱使用抗生素。
预防：1、袋中的鼻饲液悬挂不超过4-8小时，防止鼻饲也受污染。2、胃肠功能差、乳糖不能耐受者，要慎用含牛奶的鼻饲液。3、鼻饲液温度适宜。
处理：1、腹泻频繁者可暂停鼻饲，并保持肛周皮肤清洁干燥。
2、遵医嘱用药。
【管道堵塞】预防：1、鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅。2、制作营养食物时要过滤，鼻饲片剂药物前必须碾碎。3、每次鼻饲前后用少量温水冲洗管道，防止堵管。
处理：1、在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞的鼻饲管，可用温开水冲洗，使之再通。2、冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲，查找原因或给予重新置管。
**护士长提问：肠内营养液浓度、温度的选择？**云护士长：肠内营养液选择包括温度、浓度以及使用的时间都有严格要求，能减少腹泻、腹胀等并发症的发生，早期浓度为20ml/h逐步过渡到80-120ml/h，营养液使用不超过24h，最好由肠管泵入。
**主管护师：如何进行患者功能锻炼？目前对于脑损伤的康复治疗仍以偏瘫的功能训练为重点,采取以运动疗法为主的综合措施,使患者尽早,最大限度地恢复运动功能,同时改善患者的心理状态,言语及认知功能.从急性期的康复治疗,恢复期的康复治疗,遗症期的康复治疗三个方面给出了宏观指导. ①急性期的康复治疗应在发病后数日内以临床抢救为主,提倡康复措施要早期介入,采取的主要方法是体位治疗和患肢被动运动,目的是预防并发症和关节僵硬挛缩等继发性损害,为下一步的功能训练做准备；
②恢复期的康复治疗一般在脑损伤后1～3周,患者意识清楚,生命体征稳定,无严重并发症,便进入恢复期,可进行功能训练. ③此期重点是控制患肢痉挛,抑制异常的运动模式,重建正常的运动模式,辅以必要的力量训练.可根据患者损伤的性质,采用各种物理手段辅助治疗,可以缩短康复的时间,加快脑损伤的修复过程. 颅脑损伤的康复训练：
1、保持肢体功能位：急性期病人应保持肢体处于正确的、良好的姿势和体位,防止肢体挛缩和关节脱位变形。仰卧位时,患侧肩关节、患侧骨盆下方置软垫,防止肩关节脱位及髋关节外展、外旋,患臂放在体旁枕上。为防止足下垂,足部应给予支持,如使用木板、枕头等,使足与腿成直角,保持背屈位。健侧卧位时,患侧肩胛应处于伸位,使患侧上肢伸向前,健侧上肢放枕旁,肘部屈曲,健侧下肢稍向后伸,微屈膝,患侧下肢放在健侧下肢前,膝关节屈曲,保持屈髋、屈膝位。患侧卧位时应注意侧卧不可过度,两下肢间垫软枕。一般2 h 翻身1 次,促进血液循环。
2、按摩和被动活动：病人生命体征稳定时对肢体开始行安抚性按摩、揉搓、拍打等感觉刺激。按摩时由远心端至近心端,手法应先轻后重,由慢到快,必要时蘸50 %红花酒精按摩背部、髋部、骶尾部
等。坚持6 h 按摩1 次,每次10 min。同时配合被动运动,原则是由上到下、由近到远,左右两侧顺序地做上肢、下肢各关节的被动运动,防止肌肉萎缩和关节挛缩。注意动作要轻揉、缓慢,避免发生不必要的骨折等损伤,每日3 次或4 次,每次各关节活动5 次或6 次。
**护士长：建议给予患者关节全范围运动，踝泵运动能促进患者康复。
护理部王主任总结：1、我们是中医医院，更要体现我们中医内涵，给予辩症施护，来提升危重患者护理水平2、在危重患者并发症预防及护理需要进一步加强。
护理部宋主任总结：此次讨论护士将平时工作中的疑点及难点都及时提出，各位老师护士长也给予了专业的指导，护士激烈讨论，达到了讨论的目的。要多让年轻护士参与其中，她们的成长更需要不断经验的积累，使其尽快成长，提升专科水平！
外科疑难病例讨论（共5篇） 第一篇：外科疑难病例讨论 外科四季度疑难病例讨论记录 地 点：xxx医院泌尿外科 时 间：2011-10-8 3pm 主持 人：科护士长方平华 参加人员：李明、赵延春、科护士长方平华、王莉、刘海燕、刘莉、余雪蓉、吴柳春、张丽萍、肖碧莲、皮敏等 科护士长方平华：今天的会诊申请是有泌尿外科递交的，来参加这次护理病例讨论的有肾内科内科李明主任，全体外科系统的护士长。下面有责护介绍病情：责任护士廖宜荣：各位领导、各位专家，大家下午好！我是泌尿外科责2区责任护士廖宜荣，下面就有我来做病情介绍： 患者：席金旺男性，74岁，退休工人，因胸闷、呼吸困难一天于2011年10月7日急诊入院。病人既往史：冠心病、不稳定性心绞痛。有胆囊结石、膀胱癌、前列腺癌手术史。T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；体格检查全身情况：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、双下肢轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律不齐，可及四联率。腹平，右上腹及下腹部见陈旧性手术疤痕，下腹轻压痛、无反跳痛。患者急诊入院，由轮椅推入病房，入院后立即给予鼻导管中流量吸氧及持续心电监护。予上尿管。尿管引流出黄色尿液。经肾内科会诊后即在局麻下行右股静脉临时透析管臵入术，行床边血液净化治疗。血液净化治疗后患者出现胃肠道反应予胃复安肌肉注射以减轻胃肠道反应。右股静脉临时透析管于予肝素钠稀释液封管。胃肠内营养（瑞素口服）.遵医嘱静脉输液行抗感染、升压、制酸、对症治疗。加强疾病知识的宣教等一系列治疗和护理措施，并做好导管注护理观
疑难病例讨论分析总结（最终五篇） 第一篇：疑难病例讨论分析总结 脑外科2013年疑难病例讨论年度总结 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对脑外科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由护士长主持，全体护士参加，本科室内讨论的形式 4、本科疑难病例讨论由床位护士详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，提出诊疗过程中的困难。讨论参者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。 5，再由责任护士将现有护理措施，存在问题介绍，其他人员进行补充发言。高年资，高职称的护士对病例的护理诊断，护理措施，护理中特别注意的事项，护理重点难点进行补充。护士长对护理过程中易出现的问题环节进行分析，查找原因，并提出预防预案及措施，并对讨论内容进行总结。 6目前我科一年来疑难病例讨论进行的很好，疑难病例主要集中于脑出血，多发脑挫伤，颅脑损伤术后，但目前我科类似相关病例较少，今后需进一步采集分析，讨论。随着老年化社会到来，脑血管意外患者明显增多，此类患者基础病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，
时间：2019年3月25日上午8：10 地点：神经外科六病区医师办公室 主持人：###主任医师 参加人员：@@@主任医师，@@@主治医师，@@@住院医师及全体实习医师等。 讨论病例：姓名：###，性别：男，年龄：#岁，床位：66床 病例基本情况：患者因反复头晕2年入院。专科检查：神志清楚，问答切题，可自动睁眼，可按指示运动。思维力、理解力、时间定向力、空间定向力、记忆力、计算力未见异常。粗测嗅觉未见异常。颈软, 双眼视力未见异常，视野无缺损，双侧无偏盲。双侧眼睑无下垂，无眼球外展运动受限，左、右侧瞳孔约 2.5mm，对光反应灵敏。双侧颞肌无萎缩，双侧咀嚼肌无萎缩，张口无偏斜，咬合有力，双侧颜面部触觉未见异常、痛觉未见异常、温度觉未见异常。角膜反射未见异常、下颌反射未见异常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，鼓腮无漏气；舌前2/3味觉未见异常。双侧耳听力未见异常。无眩晕。悬雍垂居中，无声音嘶哑。双侧耸肩、转颈有力。伸舌居中。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常；双侧Babinski征阴性。指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验协调准确。辅助检查：（2016.03.15 我院门诊）头部CT平扫：右侧顶叶占位性质待定，血管性病变？少突胶质细胞瘤？建议结合临床及MRI增强扫描进一步检查。（2016.03.17 我院门诊）颅脑MRI平扫+增强：右侧顶叶占位病变：考虑少突胶质瘤可能性大，其他待排，建议结合临床及相关检查。
入院后完善相关检查：血常规:正常；凝血功能:正常；肝功能+ALP+GGT+电解质+HCO3+Glu+P+Mg+Fe+肾功能+β2.CYC+血脂+APOA+APOB:碳酸氢根15.80mmol/L、阴离子间隙25.49mmol/L；抗体筛查+血型鉴定:ABO血型B型、Rh(D)血型阳性、血型抗体筛查阴性；尿液分析+蛋白:白细胞2+cells/μl；粪常规+粪便隐血(OB):正常；糖尿病:正常；乙肝+丙肝:阴性；HIV+TP:阴性。入院后于2016.03.23行开颅探查+右顶枕部占位切除术，术后予以注射用哌拉西林钠舒巴坦钠3g 续滴Q12h预防感染、20%甘露醇注射液125ml 续滴Q6h降颅压、醋酸去氨加压素止血、氨溴索化痰、兰索拉唑护胃、依达拉奉护脑、神经节苷脂营养神经、尼莫地平扩张脑血管、丙戊酸钠预防癫痫等对症治疗。2016.03.24术后复查MRI提示："右顶枕叶占位术后"改变，请结合临床及追踪复查，必要时增强。 讨论： 1.颅内肿瘤诊断要点：详细询问病史，全面及重点地进行全身及神经系统体格检查，并通过CT、MRI等检查以明确诊断。 2.颅内肿瘤鉴别诊断：（1）脑脓肿：体内常有各种原发灶，如耳源性、鼻源性或外伤性感染，起病时发热，且有脑膜刺激征阳性。周围血象白细胞增多。CT显示典型环状增强的脓肿灶，呈单个或者多发。（2）脑结核瘤：肺或者其他身体部位的结核病灶有助于诊断。常为单发性，中心有干酪样坏死，CT提示高密度圆形或者卵圆形病变，中心为低密度。（3）脑血管病：老年脑瘤者，若为恶性，生长速度快，肿瘤卒中、坏死或者囊性变，可呈脑卒中样发病。
神经外科疑难病例讨论摘要 患者，男，75岁。 因“间断胸痛1年余，加重10天”入院。 现病史：患者诉间断胸痛1年余，疼痛位于胸骨中上段，活动后加重，每次发作口服速效救心丸后症状可缓解，疼痛无肩背部放射，近10天胸痛加重，伴心悸，无头昏、黑曚、晕厥、发热、咳嗽、咳痰、反酸、烧心、嗳气、腹痛、腹泻等不适，可平卧，在当地医院予抗凝、抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷片）、改善循环（单硝酸异山梨酯片），降糖（格列美脲、阿卡波糖、二甲双胍）等治疗，症状未明显改善，现为求进一步诊治，于2016年12月5日来我院以“肝硬化、冠心病”收入院。 病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显改变。 既往史：既往有高血压、冠心病病史16年，慢性胃炎、颈椎病10年，2型糖尿病6年，20余年前行痔疮手术；否认药物、食物过敏史，否认外伤史。 体格检查：体温36.6 ℃脉搏:74次/分呼吸:20次/分血压:145/80 mmHg。神清，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无明显扩大，心率74次/分，率齐，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音，双下肢无水肿。 门诊资料：2015年2月外院查冠状动脉CT示：1.冠状动脉呈右优势型，https://www.doczj.com/doc/0819452654.html,D近段软斑块及钙化，管腔狭窄约50-66％，3.RCA多发软斑块及钙化，远端狭窄较重约70％。2016年11月30日心脏彩超示：静息状态下可见节段性室壁运动异常，左室舒张功能降低，射血分数51％。颈部血管彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成；双侧颈内动脉起始段狭窄（双侧狭窄率约70-99％）；左侧完全性锁骨下动脉盗血？ 初步诊断：1、双侧颈内动脉起始部重度狭窄（80%-90%）2、左侧椎动脉夹层动脉瘤3、左侧锁骨下动脉完全闭塞4、多发颅内动脉血管斑块性狭窄、5.冠心病6.高血压3级极高危组7.2型糖尿病8.慢性胃炎7.颈椎病 2016年12月6日彩超：双侧椎动脉管径对称，内径正常，右侧椎动脉内径4.7mm，左侧椎动脉内径3.5mm，彩流显示不佳。双侧颈动脉内-中膜增厚。双侧颈动脉多发斑块形成。双侧颈内动脉起始段狭窄（70%-90%，左侧为溃疡性斑块）。主动脉瓣局部钙化，考虑：退行性改变。左室收缩功能正常、舒张功能降低。 2016年12月9日脑血管造影结果：1、双侧颈内动脉起始部重度狭窄（80%-90%）2、左侧椎动脉夹层动脉瘤3、左侧锁骨下动脉完全闭塞（远端血流经左侧颈总盗血代偿）4、多发颅内动脉血管斑块性狭窄、 2016年12月14日脑灌注：脑内多发腔梗。右侧顶叶部分病灶，考虑急性脑梗死，建议复查。脑萎缩。 2016年12月15日CTA结果：1.双侧颈动脉粥样硬化，双侧颈内动脉近段重度狭窄。 2.主动脉弓粥样硬化。 3.双侧椎动脉远段粥样硬化，管腔中重度狭窄，右侧椎动脉远段局部瘤状扩张。 2016年12月16日高分辨率磁共振颈动脉斑块分析：双侧颈总动脉分叉及颈内动脉起始段呈偏心性狭窄，内壁见斑片状异常信号灶。左侧斑块TOF呈低信号，T1WI呈等信号， T2WI呈等信号，PDW呈等或稍高信号；右侧斑块TOF贴近管腔侧低信号厚薄不均、局部不连续，外带呈高信号，T1WI呈高信号，T2WI呈等信号，PDW呈等或稍高信号。双侧颈内动脉狭窄程度最严重，左侧管腔狭窄约80%；右侧管腔狭窄约90%。扫及基底动脉起始段局部呈囊性扩张，直径约5.6mm；左侧椎动脉未见显示。 左侧斑块内含脂质坏死成分（LRNC）；右侧斑块内可见出血（IPH）并纤维帽肩部破裂（FCR）可疑。 查血、胸片及心电图无明显阳性结果。
神经内科护理疑难病例讨论 1. 什么是神经内科护理疑难病例讨论 神经内科护理疑难病例讨论是指在神经内科护理团队中，对于疑难病例进行集体讨论和分析的过程。这些疑难病例通常涉及复杂的神经系统疾病，如脑卒中、癫痫、帕金森病等。讨论的目的是通过交流和共享知识、经验和专业意见，找出最佳的护理方案和解决方法。 2. 为什么进行神经内科护理疑难病例讨论 神经内科护理疑难病例讨论有几个重要的原因。首先，神经内科疾病通常具有复杂性和多样性，需要综合性的护理干预。通过讨论疑难病例，护理团队可以分享来自不同专业的观点和经验，以提高护理质量和效果。其次，疑难病例讨论可以促进团队合作和跨学科的交流，有助于形成全面的治疗计划和护理策略。最后，讨论疑难病例还可以提供持续的教育机会，使护理人员不断学习和更新知识，提高专业水平。 3. 神经内科护理疑难病例讨论的过程是怎样的 神经内科护理疑难病例讨论通常由一个主持人组织和引导。首先，病例报告人会介绍病人的基本情况，包括年龄、性别、病史等。然后，详细描述病人的疾病过
程、症状和体征，以及已经采取的诊断和治疗措施。接下来，护理团队的其他成员会提问、发表意见和建议，共同讨论病例中的问题和挑战。这个过程通常是一个开放的讨论，并且充分尊重每个人的意见和贡献。在讨论的最后，主持人会总结和汇总讨论的结果，并提出最佳的护理方案和解决方法。 4. 神经内科护理疑难病例讨论的好处是什么 神经内科护理疑难病例讨论可以带来许多好处。首先，通过共同讨论和分析疑难病例，可以激发团队成员的思维和创新能力，提高问题解决的效果。其次，讨论可以促进团队合作和沟通，加强护理人员之间的互动和协作。第三，讨论可以提供教育机会，使护理人员学习和了解最新的护理知识和技术。最后，讨论还可以提高护理团队的专业形象和声誉，增加病人和家属对护理工作的信任和满意度。 总结起来，神经内科护理疑难病例讨论是一个集体智慧的过程，通过交流和分享知识、经验和专业意见，找出最佳的护理方案和解决方法。这个过程有助于提高护理质量和效果，促进团队合作和跨学科的交流，提供持续的教育机会，提高护理人员的专业水平和病人满意度。
脑出血疑难病例总结 引言： 脑出血是一种常见的神经外科急症，其发病率和死亡率都相对较高。然而，有些脑出血病例具有一定的特殊性，病情复杂难治，给医生带来了很大的挑战。本文将总结几个脑出血疑难病例，探讨其病因、诊断和治疗过程，以期为临床医生提供一定的参考和借鉴。 病例一：年轻女性的难治性脑出血 患者为一名30岁的女性，无明显诱因突然发生剧烈头痛、呕吐、意识丧失等症状。经CT检查发现右侧脑室内有明显的出血灶，但无明显外伤史。经过详细的病史采集和体格检查，发现患者有家族性脑动脉瘤的遗传史。经过多学科团队的全面评估，患者被确诊为复杂性脑动脉瘤导致的脑出血。由于病情复杂，治疗过程中采用了神经外科手术联合介入治疗，最终患者病情得到较好的控制。 病例二：老年男性的迟发性脑出血 患者为一名70岁的男性，曾患有高血压和糖尿病多年。最近一次突发严重头痛、意识丧失后被送入急诊。CT检查显示左侧脑半球有大面积出血，而且出血灶周围还有明显的脑水肿。经过详细的病史采集和辅助检查，发现患者曾长期服用阿司匹林等抗血小板药物。经过紧急处理，患者的病情得到了缓解。在治疗过程中，医生调整了患者的药物治疗方案，提高了抗凝血的安全性。
病例三：中年男性的复发性脑出血 患者为一名45岁的男性，曾患有脑出血病史。最近一次突发剧烈头痛、右侧肢体无力后被紧急送入急诊。MRI检查显示左侧基底节区有新的脑出血灶，同时还发现了多个既往未发现的脑动脉瘤。经过全面的病因学检查，发现该患者患有遗传性脑血管病，使得他更容易发生脑出血和脑动脉瘤。治疗过程中，医生采用了手术切除动脉瘤和药物治疗的综合策略，以降低患者的脑出血复发风险。 病例四：新生儿的颅内出血 患者为一名出生仅几天的新生儿，因体温升高、呕吐和惊厥等症状被送入儿科重症监护室。头颅CT检查显示颅内有大面积出血，伴有明显的脑积水。经过详细的产史采集和相关检查，发现该患者在胎儿期就已经患有凝血异常疾病。经过早期的血液制品输注和积极的综合治疗，患者的病情得到了控制。 结语： 脑出血的疑难病例具有一定的复杂性和难度，需要医生综合运用多种医学手段进行诊断和治疗。在临床实践中，医生需要充分了解患者的个体差异、病史和家族史，以制定个体化的治疗方案。同时，加强多学科合作，积极运用先进的技术手段，对于提高脑出血疑难病例的治疗效果具有重要的意义。
脑瘤疑难病例讨论交流材料 脑瘤是一种脑部组织增生的疾病，是一种临床较为复杂的疾病，同时也是脑神经外科中常见的疾病之一。脑瘤的发生率逐年上升，给患者和医生带来了许多挑战。在日常工作中，经常会遇到一些脑瘤的疑难病例，需要医生们进行交流和讨论，以期寻求更好的治疗方案。以下是我对一个脑瘤疑难病例的讨论交流材料，供大家参考。 病例概述： 患者，男性，50岁，主诉头痛、呕吐，伴有晕厥症状，累及 左侧四肢无力。症状出现约半年，近期加重。脑部CT和MRI 检查显示左侧额叶区有一较大的病灶，边界清晰，结构不均匀。 讨论内容： 1. 病例分析： 根据患者的主诉和影像学检查的结果，初步判断该患者可能患有脑瘤，且病变位于左侧额叶区。但是脑瘤的类型和性质尚不明确。需要进一步分析病例资料，寻找其他相关线索，进行全面的评估。 2. 详细病史了解： 询问患者详细的病史，包括既往病史、家族病史、头痛的性质、频率和特点、呕吐的程度和频率、晕厥的时机和持续时间等。这些信息将有助于确定病症的严重程度和可能的病因。 3. 体格检查： 仔细检查患者的神经系统，包括神经系统的正常功能以及任何
异常症状。重点关注左侧四肢无力的表现，以了解可能的局灶病变和脑瘤的生长情况。 4. 详细的影像学评估： 除了已经进行的脑部CT和MRI检查外，还可以考虑进行其 他进一步的影像学评估，例如磁共振波谱（MRS）、脑部灌 注成像（CTP/MRP）等。这些检查可以提供更多关于病变性 质和组织成分的信息，有助于明确诊断。 5. 手术治疗可能性： 根据评估结果，如果诊断为脑瘤，可以讨论手术治疗的可能性。手术是目前治疗脑瘤的主要方法之一，可以通过切除脑瘤来缓解疾病的症状和控制病情的进展。但是，手术治疗需要充分评估患者的手术风险和手术后康复情况。 6. 辅助治疗选择： 除了手术治疗外，还可以考虑其他的辅助治疗方法。例如，放射治疗和化学治疗等。这些治疗方法可以帮助控制病情，提高患者的生存质量。需要根据患者的具体情况，进行综合评估和决策。 7. 多学科协作： 脑瘤的治疗通常需要多学科协作。可邀请神经外科医生、放射科医生、放疗专家、化疗专家等为患者提供全面的评估和治疗建议。多学科协作有助于制定个体化的治疗方案，提高疗效。 总结：
危重，复杂，疑难病人讨论 时间： 地点： 讨论内容： 脑梗塞 责任护士***：患者***，住院号﹙***﹚*月*号由呼吸消化以“脑梗塞”平车推入***，代诉：右侧肢体无力，伴神志不清5小时，查体：患者处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm对光反应迟钝，右侧肢体障碍，左下肢股骨颈骨折，立即遵医嘱重症监护、心电监护、特级护理、气垫床的应用，给予鼻导管吸氧5L/分通畅，植入左上肢浅静脉留置针，遵医嘱用药，对症处理，留置导尿，暂禁食，急查血糖：9.6mmol/L密切观察患者生命体征和病情变化。 护师***：脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，坏死或是指因脑 部血液循环障碍，缺血，缺氧所致的局限性脑组织的
缺血性软化。引起脑梗死的主要原因是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未能得到及时、充分的侧支循环供血，是局部组织发生缺血、缺氧现象所致。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。 护师***：常见的护理诊断/问题1躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。(1)生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激，养成定时排便的习惯，便秘者可适当运动和按摩下腹部。注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等。(2)安全护理：运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；病人最好穿棉布衣服，衣着应宽松；(3)心理护理：给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。 护师***：吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关
神经外科年度病例讨论总结 引言 神经外科年度病例讨论是一项非常重要的活动，旨在提高医生的临床决策能力和病例处理水平。本文将对神经外科年度病例讨论进行总结和回顾，总结讨论的成果和不足，并提出改进的建议。 讨论成果 今年我们举行了一系列神经外科病例讨论，涉及了各种不同的病例和术式。通过讨论每个病例的病史、体征、诊断和治疗方案，我们获得了许多宝贵的经验和知识。 首先，我们在讨论中加强了疾病的认识和诊断能力。通过多个医生的意见和病例演示，我们能够从不同的角度来看待疾病，提高了我们对疾病的理解和诊断的准确性。 其次，我们在手术规划和操作技术方面取得了进步。通过病例讨论，我们研究了不同的手术技巧和方法，包括手术的选择、术式的操作流程以及手术中可能出现的并发症的处理。这极大地提高了我们的操作技术，减少了手术风险。
此外，我们还讨论了一些复杂的病例，如脑肿瘤和脑血管畸形等。通过多学科的合作和讨论，我们能够制定出更全面和有效的治 疗方案，提高了治疗结果的成功率。 讨论不足 尽管神经外科年度病例讨论取得了许多成果，但我们也要正视 其中存在的一些问题和不足之处。 首先，讨论中的病例数量有限。由于时间和资源的限制，我们 只能选择了一部分病例进行讨论，不能全面涵盖各种疾病和手术术式。这可能导致一些病例的经验无法得到分享和讨论，限制了我们 的研究和提高的机会。 其次，讨论中的参与度不够高。有些医生在讨论中缺乏积极性，只是被动地听取别人的意见和建议。这样，我们无法充分利用和汇 集各个医生的智慧和经验。因此，我们需要鼓励和激发更多的讨论 参与和思考。
最后，由于讨论的时间有限，我们不能对每个病例进行深入的讨论和分析。有时候，我们只能快速地浏览病例的信息，而不能深入地剖析和讨论一些重要的问题。为了更好地发挥讨论的作用，我们需要安排更多的时间进行讨论，并保证每个病例都能得到充分的关注和探讨。 改进建议 为了进一步提高神经外科年度病例讨论的效果和质量，我们提出以下改进建议： 1. 增加讨论的病例数量。可以通过增加讨论会议的次数或延长每次会议的时间，来涵盖更多的病例和术式。这样可以丰富讨论的内容和范围，提高讨论的广度和深度。 2. 提高讨论的参与度。可以通过组织小组讨论、提前分发病例资料等方式，鼓励医生们积极参与讨论，提出自己的观点和建议。同时，可以邀请专家或学者作为主讲人，引导和推动讨论的进行。 3. 安排充足的讨论时间。可以将讨论会议安排在较为宽裕的时间段，保证每个病例都能得到充分的关注和讨论。如果有一些特别
2021年第八期全院疑难病例讨论 ----神经外科提供 病历摘要：患者,男,63岁,以“脑动脉瘤术后4年,右眼球结膜充血、水月中20天〞为主诉入院.4年前患者无明显诱因出现意识模糊、呕吐,遂至外院行头颅CT示： 蛛网膜下腔出血.行DSA示：左侧后交通动脉动脉瘤破裂出血. 即行介入治疗〔动脉瘤栓塞术〕,术后给予脑室外引流等神经外科对症治疗,患者恢复良好,能生活自理.患者术后有癫痫病症,给予丙戊酸钠片标准口服,癫痫病症限制满意.患者脑动脉瘤术后发现高血压,血压最高达160/100mmHg, 规律口服硝苯地平缓释片、呷达帕胺片降压治疗,自述血压限制可.患者脑动脉瘤术后未复诊.20天前无明显诱因出现右眼球结膜淤血、水月中,伴恶心、呕吐、进食差,无发热、头晕、头痛及“颅内杂音〞,无肢体抽搐,到当地县医院就诊, 行眼底检查：未见明显异常.眼科门诊给予诺氟沙星眼药水治疗,效果欠佳.发病来,饮食、睡眠、二便均正常.追问病史,诉6年前曾有“类似眼病；后到外院以及村诊所就诊,治愈,具体用药不详. 入院查体：T: 36.5C； P： 75次/ 分；R: 20次/分；BP: 120/80mmHg ; W: 70kg.神志清,精神差,查体合作. 言语流利,理解力正常.记忆力、定向力、计算力检查根本正常.头颅无畸形, 右侧额部可见脑室外引流手术瘢痕,愈合好.嗅觉初测正常.双侧瞳孔等大等圆, 直径3mm,对光反射灵敏,视力床旁粗测正常.左眼：球结膜稍水月中,活动正常.右眼：球结膜充血水月中,眶压高,外展受限.眶周未闻及血管杂音.双侧鼻唇沟对称,伸舌充分居中,口角无歪斜,面部感觉正常.鼻腔、外耳道未见异常渗出物,听力粗测正常.颈部无反抗,转颈耸肩有力.甲状腺大小正常,心、肺, 腹部正常.四肢肌力肌张力正常.深浅反射以及共济运动检查正常. 生理反射存
疑难病例讨论2017(总6页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--
外二科疑难病例讨论 患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。 初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤 2、颅底骨折； 3、双肺挫裂伤 4、左侧锁骨骨折； 5、左侧第2-9肋骨骨折； 6、全身多处软组织擦伤。 入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感 恶心，无呕吐。下全身多处擦伤创面少许渗血。 入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约×软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧 瞳孔等大等圆，直径约大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性 液体流出，口腔内少许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左 侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼 吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检及明显干湿性啰 音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛 （+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显， 局部压痛（+），左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运 好。 入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查；2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积 液；3、考虑右侧中耳乳突炎症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中 隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性骨折骨瘤6、左侧泪腺后 方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第2-9肋骨骨折； 左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。 病情演变： 2017/5/5入院当天 （12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约大小，对光反射灵 敏，有 左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧 背部有皮下捻 发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗 破、营养脑 神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。 （13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多 100mg肌注， 并实施疼痛护理。 （14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg 静 推。 2017/5/6入院第2天
疑难病例讨论总结 Revised by Chen Zhen in 2021
2016年疑难病例讨论总结2016年，我们脑外科总结经验，吸取教训，现将本年度疑难病例讨论总结如下： 本年度我科共开展4例疑难病例讨论，其中脑出血病人2例，硬膜外血肿病人1例，脑挫裂伤病人1例。本科室疑难病例讨论由责任护士详细介绍病史，诊疗过程和各种检查结果，以病例诊断护理为重点，陈述当前护理方案，治疗后出现的病情变化进行全面分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，讨论参与者对患者病历,当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时参与者运用所掌握的专业知识进行讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终拿出对患者最有益的护理方案，最后由讨论会主持者归纳总结，并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例讨论记录本》中。 目前，我科室本年度疑难病例讨论的较好，疑难病例主要集中于自发性脑出血病人，创伤性急性硬膜外急诊手术病人和多发脑挫裂伤病人。针对我科室神经外科疾病诊治的重要课题，今后需进一步采集，分析，讨论。特别是年底，脑出血病人明显有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，脑外科患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易
出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。 在讨论中主要存在的问题:1个别讨论内容单一，记录不全。 2护理人员就护理方面提出问题及建议少。 改进方案：1加强学习疑难病例讨论制度，规范登记制度。 2鼓励参与者与积极发言，加强业务培训学习，提高理论水平。 脑外科
病例讨论浙二神外周刊（二十） 病史简介 患者：男，50岁，因“左侧肢体乏力伴疼痛进行性加重1月”，经门诊MRI等检查（图1），诊断为“右侧脑干胶质瘤”收入院。 图1. 术前头颅MRI示：右侧中脑病变，上方累及丘脑底部，下方累及桥脑，病变沿神经纤维束走行，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描未见病灶内强化，考虑低级别星形细胞瘤。 患者1月前无明显诱因下出现左侧肢体乏力，起初为左侧小腿，逐步发展至左下肢及左上肢，行走及持物不稳，伴左侧肢体疼痛并进行性加重，同时出现言语含糊，吐词不清，伴头胀不适，无恶心呕吐。 入院查体：生命体征平稳，神志清，急性病容。神经系统检查：吐词不清，左侧鼻唇沟变浅，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力3-4级，右侧5级，肌张力无亢进，病理反
射未引出。 入院后进一步行DTI检查，了解传导束与肿瘤的关系及受累情况。显示右侧长束受到挤压，整体纤维束变得纤细，符合临床改变（图2）。 图2. 术前DTI显示：右侧长束受到挤压，整体纤维束变得纤细，符合临床改变。 诊疗经过 针对该病人的治疗，手术无疑是首选的手段。但鉴于肿瘤位于中脑为主，向上侵袭到丘脑，向下侵袭至桥脑，手术入路选择及术中传导束的保护等是关键。科室术前讨论意见集中在以下几点。 1. 入路选择 根据常规手术方法，一般的考虑可能会选择大家比较熟悉的颞下入路，通过抬起颞叶直接到达大脑脚的外侧方。但经过仔细分析后，认为颞下入路并不适用于切除该患者的脑干肿瘤，原因有两点： ①肿瘤沿大脑脚走行，最薄的位置位于前侧方。如果从颞下入路进去，需要从侧方切开脑干，MRI显示侧方仍有正常的组织（图3），且很有可能是推移的传导束，所以经颞下入路从侧方切除肿瘤对脑干的影响较大，会导致严重功能障碍。
病例7．1 板球比赛中，犯规击球，球击中旁边球员左侧头部，该球员倒地昏迷长达3min，队医检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。患者左侧瞳孔中度放大，对光反射迟钝。 临床解剖学问题 ·上述哪个症状提示颅骨骨折以及形成硬膜外血肿? ·最可能撕破了哪条动脉?位于何处? ·最可能是哪块颅骨骨折?血液可能聚集在何处? ·如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理? ·你认为神经外科医生会怎样处理? 病例7．2 冰球淘汰赛中，一名未戴头盔的队员被击倒，头部剧烈碰撞冰面，短暂头晕，视觉模糊约20s。休息后，除迟发性头痛外没有别的主诉。 临床解剖学问题 ·你认为有颅顶骨折吗?试解释之? ·迟发性头痛提示什么? ·如果检测到鼻腔流出清亮液体，可能来源于何处? 病例7．3 在一场激烈的曲棍球比赛中，一名队员被对方恶意肘击面颅下部，口腔血流不止且不能正常闭口。 临床解剖学问题 ·可能发生了哪种骨折? ·下颌骨错位导致咬合困难，这在临床上称作什么?其后果是什么? ·可能损伤哪些结构?试讨论之。
病例7．4 棒球比赛中，一个快速球击中击球手右颊上外侧，颊部塌陷变平。不久，眼周围肿胀、出现淤斑，患者诉眩晕、右眼复视、右颊麻木。 临床解剖学问题 ·最可能发生哪种骨折? ·也可能发生哪些颅骨的骨折? ·上颊部最常发生何种骨折? ·哪个症状提示伤及眼球和眼眶? 病例7．5 游击手接球时，球意外反弹，击中鼻翼，出现外鼻畸形，鼻骨错位，检测到鼻软骨损伤，鼻腔喷射样出血鼻腔气道堵塞。 临床解剖学问题 ·在有身体接触的体育运动中，鼻骨骨折常见吗? ·什么叫鼻衄? ·通常会伤及哪条血管? ·什么导致鼻腔气道堵塞? ·如骨折伤及颅腔，可能导致什么结果? 病例7．6 一名16岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。 临床解剖学问题 ·描述面部的危险三角。 ·从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。
2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女 年龄：82岁 住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史： 病例特点： 患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"
脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前
病例讨论浙二神外周刊（第40期）--鞍内蛛网膜囊肿一例 “浙二神外周刊”每周病例回顾，提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点，如有不同见解，欢迎同道斧正! 每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创，“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处！ 病史简介 患者：男，52岁，因“视物模糊一年余，头晕头痛半月”于2016年02月15入院。 患者一年前无明显诱因出现视物模糊，无头痛头晕、发热畏寒及乏力等，未就诊。半月前感冒后感头晕头痛，自服“感冒药”不见好转，逐至当地医院就诊，查MRI示“垂体肿物”（具体报告未见），为求进一步治疗转来我院。 诊疗经过 入院后查视力视野，提示左眼视力0.6，右眼视力0.3，左眼内下象限偏盲，右眼外上象限偏盲（见图1）。垂体相关激素检查未见明显异常。
图1. 视野检查示视野受损，以右眼外上象限为著。 垂体MRI增强检查示：鞍内及鞍上见葫芦形囊性异常信号影，大小约26mmx21mmx32mm （左右x前后x上下），边缘清晰，囊壁菲薄，囊液均匀，增强扫描囊内未见强化，顶后壁明显强化，受压变薄垂体考虑；上方视交叉受压上移，两侧颈内动脉受压外移。影像诊断考虑Rathke囊肿（见图2a-d）。为进一步鉴别诊断行DWI检查示：弥散无受限（见图2e）。颅脑CT检查示：密度基本同脑脊液（见图2f）。临床诊断考虑：鞍内蛛网膜囊肿。 图2. 术前MRIT1（a）、T2（b）像提示鞍区囊性病变，囊内容物呈脑脊液信号；增强扫描（c、d）示后上囊壁增强明显，内容物无
增强；弥散成像（e）示内容物弥散不受限；CT（f）提示病变低密度。 经科室术前讨论，完善相关术前检查后于2016年2月23日行内镜下经鼻蝶鞍区囊肿造瘘术+脑脊液漏修补术。术中打开鞍底硬膜，见清亮脑脊液流出，鞍膈塌陷，证实为鞍内蛛网膜囊肿；抬起鞍膈后探查脑脊液漏口，可见少量脑脊液自漏口处流出，考虑为沟通性蛛网膜囊肿；遂取大腿脂肪、筋膜，以脂肪、筋膜、生物胶封堵瘘口，囊肿腔内填塞少量脂肪、明胶海绵，并以人工脑膜重建鞍底，蝶窦内填塞明胶海绵支撑鞍底（见图3）。
神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】 脑外科疑难病例讨论时间：2019年06月18日地点：脑外科医生办公室参加人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。 **护士长：尊敬的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参加病区疑难病例讨论，本次讨论的是一例重型颅脑损伤的患者，希望通过讨论解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，讨论内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确使用肠内营养5、如何给予功能锻炼。下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。 **护师： 患者朱士成，男性，74岁，于2019年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消失。 Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝； 2、右额颞顶急性硬膜下血肿 3、右颞叶脑挫裂伤; 4、右颞叶脑内血肿； 5、右颞骨骨折； 6、右颞顶部头皮血肿； 7、面部皮肤裂伤； 8、多处软组织挫伤。完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行
“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消失。医嘱予以一级护理，呼吸机辅助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，营养神经等治疗。Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危险因素评分：14分;GCS评分5分。于5月28日因”肺部感染； 脑疝”在局麻下行“气管切开术”。现患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射均迟钝。气管切开在位畅，保留胃管在位畅，保留尿管在位畅。 Barthel指数评分：0分;Braden评分：9分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：20分;导管滑脱危险因素评分：7分;GCS评分5分。 头部内伤中医护理方案一、常见症候要点(一)昏迷期: 1.气机壅闭:伤后短暂昏厥,面色苍白,双目紧闭,汗出肢冷,舌红苔薄白,脉缓而弱。 2.瘀阻清窍:牙关禁闭,项强呕吐,或出现中间清醒期后再度昏迷,或四肢痿软,或二便失禁,舌质紫黯,脉实徐缓。 3.元气外脱:神志昏聩,瞳孔散大,气短息微,面色苍白,目合口开,身冷汗出,撒手遗尿,舌淡,脉虚数或细微。 (二)苏醒期: 1.痰瘀内阻:头痛头晕,头面青紫,夜寐不宁,恶心呕吐,胸闷心烦,舌暗红,苔白腻或黄腻,脉弦滑。 2.肝气犯胃:由昏愦转清醒,头痛头晕,恶心呕吐,近事遗忘,怔忡难寐,或耳目失聪,失语难言,肢体疲软失用。 (三)恢复期: 1.瘀阻脑络:伤后头痛,痛处固定,痛如锥刺,或伴有头部青紫,肿胀瘀斑,心烦不寐,舌质紫黯有瘀点,脉弦涩。 2.心脾两虚:伤后眩晕,神疲倦怠,怔忡惊悸,心神不安,面色萎黄,唇甲无华,舌淡,脉细弱。 3.气虚血瘀:伤后遗留单瘫、偏瘫,并半身不遂并四肢麻木,面色萎黄,舌淡,脉细弱。