护理体温单及记录单书写

彭泽县杨梓中心卫生院特别护理记录单科别床号姓名住院号诊断日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg瞳孔（直径mm）病情、治疗及护理签名左右光反射第页

第四节护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。二、分类及适用围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及

护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称

护理记录单书写

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3. 二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔201

所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！护理记录单第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意

第四节护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。二、分类及适用范围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，

护理记录单书写

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后

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新生儿科护理记录单的书写规范一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。三．书写时应当使用中文和医学术语。四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五．护理

护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称

科别姓名床号住院号入院日期诊断管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管F T型管G留置胃管H I J 注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰K L M N意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。对光反应：灵敏++ 迟钝+

2016修改版普外科专科护理记录单1.5(1)

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