首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x>入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,N

术后首次病程记录[规定]术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。[解读]1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。

58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。1.病例特点：生命体征：体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg临床表现：包括病史、主要症状和体征。现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前

2016.11.21 10:20 首次病程记录患者XXX，男，XXX岁，拄杖入院，病史自述，基本可靠。劳力性心悸胸痛10余年，头昏头痛5天患者于10余年前休息时无明显诱因渐起心悸不适，位于胸前区，自觉心跳感，持续数分钟，活动时明显，休息时缓解，伴有胸闷胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无全身出冷汗，无双下肢乏力，无喘息憋气，无呼吸困难，无黑曚晕厥，无意识障碍及大

首次病程记录患者童晓燕，女，27岁。因“颈部肿大伴疼痛一月余，疼痛进行性加重20天”于2017年11月8日入院。病史特点如下：患者系青年女性。自述1月余前感冒，有明显鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状。10月1日出现发热，体温自测37.5摄氏度，右侧颈部肿大伴疼痛，有轻微压痛，吞咽时疼痛，疼痛加剧时向右侧头面部放射伴四肢发冷，自服止痛药布洛芬，无缓解。同时出现爬楼

首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x>入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,N

首次病程记录范例：2008、10、7、15：35’ 首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。3、既往体健，无类似病史，否

首次病程记录格式2010-05-30 21： 481、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具

首次病程记录2014-3-19 10:29一、病例特点：1、患者老年男性，80岁，病程：咳嗽、咳痰5天。2、临床表现：患者于5天前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳黏液白色痰,无畏寒发热,未予重视,后病情无好转,曾到我院及个体诊所就诊,诊断为“支气管炎”，具体治疗用药不详，治疗后无好转。于今日出现咳嗽加重，痰量明显增多，遂于到我院就诊，要求住院治疗。门诊以“肺部感染

2010年03月31日16时10分术后首次病程记录手术时间：2010年03月31日14时00分—16时00分术中诊断：1、左股骨粗隆骨折；2、2型糖尿病；3、高血压病2级，高危麻醉方式：腰硬联合麻醉手术方式：左股骨粗隆骨折切复DHS内固定术手术简要过程：麻醉生效后，平卧位，左臀部垫高，常规消毒铺巾，贴护肤膜。取左髋外侧作纵弧形切口，长12cm。逐层切开皮肤、

姓名：何仕宗性别：男年龄：48岁身份证号码：5383142014-4-1 5 15：00 首次病程记录病例特点：1、中年男性。肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。2、病程长，起病缓慢。患者于2013年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。患者为进一步诊疗到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾

南方医科大学南方医院样板病历记录姓名:温宝华科室:普外科床号: 607-29 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯2003-7-15，9:00 病程记录病人温宝华，男，20岁，转移性右下腹部痛8小时，于今日8：30入院。病情特点：1、青年、男性，发病时间短（8小时）。2、以转移性持续性右下腹痛为主要症状。右下腹有固定的压痛和反跳痛。3、低热（38℃），白细胞轻度升高（12.

XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15:00患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。一、病例特点：1、患者中年男性，37岁，未婚。2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感

首次病程记录一、患者，女，18岁，未婚，因“刀刺伤后感胸闷胸痛2小时”入院。二、病史特点：1、患者今天上午6点余被刀刺伤右胸部，自述顿感胸痛，且伴右上腹疼痛，均呈持续性钝痛，无他出放射痛，程度较剧，难以忍受。感胸闷气促，感头晕乏力，有咳嗽无咳痰，咳嗽呈阵发性，不剧，无畏寒寒战，无视物眩晕，有恶心无呕吐呕血，腹痛如上述，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛等不适。遂由1

如何写好首次病程记录

术后首次病程记录[规定]术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。[解读]1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。

首次病程记录2015年3月16日11时15分一、病例特点1.患者男性，56岁，病程3月2.临床表现：腹胀不适3月，加重半月3.既往：既往有乙肝病史。4.体查：T36.6℃ P68次/分 R20次/分 BP141/92mmHg 贫血貌，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，无啰音，HR76次/分，心律齐，无杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。5.辅助检查：今日本

首次病程记录心内科精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-首次病程记录姓名：XXX 科室：心内科床号：病理特点：病人XXX男，50岁，XX工作，汉族，家住XXXXXX，因“血压高十五年，加重一天伴头晕头胀胸闷”收治入院。患者十五年来血压高，偶有头晕，头胀。夜尿多，尿液有泡沫，因劳累，饮酒导致症状

首次病程记录患者陈利男58岁以“阵发性头晕、头迷一年余，再发伴左侧肢体麻沉二天”为主诉入院。病例特点：该患一年前无明显诱因出现阵发性头晕、头迷，无恶心及呕吐，无视物旋转。曾于市二院及蒙医住院治疗。间断口服药物维持治疗，病情尚平稳。二天前上症再发，头晕，头迷，伴左侧肢体麻沉，自觉头重脚轻，时时欲倒，无恶心，无舌强语蹇，无抽搐，于新邱区二院做头CT示腔隙性脑梗塞

首次病程记录、入院记录格式