住院病案记录姓名：住院号、页序12009-8-26-7PM 首次病程记录患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。2.查体：T 36.4℃P

首次病程记录Revised on November 25, 2020XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15:00患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。一、病例特点：1、患者中年男性，37岁，未婚。2、临床表现：患者20年

新首次病程记录模板病历记录姓名：张存享住院号：39126第2页首次病程记录2013-5-319:30姓名：张存享性别：男年龄：55岁入院日期：2013-5-31右侧腰腹部间断胀痛不适5天。患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，

第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录

首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x>入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,N

首次病程记录、入院记录格式

脑梗塞首次病程记录模板

2016.11.21 10:20 首次病程记录患者XXX，男，XXX岁，拄杖入院，病史自述，基本可靠。劳力性心悸胸痛10余年，头昏头痛5天患者于10余年前休息时无明显诱因渐起心悸不适，位于胸前区，自觉心跳感，持续数分钟，活动时明显，休息时缓解，伴有胸闷胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无全身出冷汗，无双下肢乏力，无喘息憋气，无呼吸困难，无黑曚晕厥，无意识障碍及大

病史记录科室：5 病区：床号：住院号：1：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期： 2012-05-03，09：00 记录日期： 2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未

首次病程记录患者童晓燕，女，27岁。因“颈部肿大伴疼痛一月余，疼痛进行性加重20天”于2017年11月8日入院。病史特点如下：患者系青年女性。自述1月余前感冒，有明显鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状。10月1日出现发热，体温自测37.5摄氏度，右侧颈部肿大伴疼痛，有轻微压痛，吞咽时疼痛，疼痛加剧时向右侧头面部放射伴四肢发冷，自服止痛药布洛芬，无缓解。同时出现爬楼

首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x>入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,N

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳

陕西中医学院附属医院陕西中医学院附属医院陕西中医学院附属医院

首次病程记录格式2010-05-30 21： 481、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具

首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。病例特点：1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳

首次病程记录书写模板病程记录书写格式（一）首次病程记录书写要求1首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。3对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录

XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15:00患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。一、病例特点：1、患者中年男性，37岁，未婚。2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感

首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：2010年08月05日09：08三、内容：首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。（一）病例特点：（要求突出本病例特点）1、患者系

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未