术后(首次)病程记录

术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。

术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。

疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。

患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。

近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。

门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。

既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他特殊病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。

头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。

腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢：无浮肿，无压痛。

实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。

肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。

电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。

血糖：6.2 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。

影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。

诊断：急性阑尾炎。

治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。

2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。

3. 麻醉方式：全麻。

4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。

5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。

术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。

张掖生殖医学专科医院
术后首次病程记录
2016年12月24日 1Pm
（1、手术时间）患者今天上午10：00-12：00在（2、麻醉方式）全麻下行（3、手术方式）开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术+颅内压监护置入术。

（4、简要手术经过）术中取平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，先行右侧脑室穿刺引流+颅内压探头置入术，引出淡血性脑脊液，再取左颞马蹄形切口，常规开颅，硬膜放射状剪开，颞中回分离后见下有陈旧性血块，予清除脑内血肿量约100ml，彻底止血后关颅，血肿腔及硬膜外各置引流管一根，麻醉满意，出血约500ml，患者术后复查头颅CT示血肿清除满意。

5、术中诊断为：左侧基底节出血破入脑室。

（6、术后处理措施）术后患者带气管插管安返ICU。

（7、术后特别注意的事项）术后应密切观察：神志、呼吸、血压、氧饱和度、引流管引流液颜色及数量等情况。

签名：
1。

首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

术后首次病程记录时限
摘要：
一、引言
二、术后首次病程记录的定义与作用
三、术后首次病程记录的时限要求
四、术后首次病程记录的内容与注意事项
五、总结
正文：
【引言】
术后首次病程记录是医护人员对患者手术后病情变化的第一手资料记录，对于评估患者的病情、制定治疗方案及术后康复具有重要意义。

本文将围绕术后首次病程记录的时限要求进行详细阐述。

【术后首次病程记录的定义与作用】
术后首次病程记录是指患者手术结束后，医护人员对患者病情、生命体征、治疗措施及康复情况等方面的初次记录。

术后首次病程记录有助于医护人员及时了解患者病情变化，为患者提供及时、有效的治疗与护理。

【术后首次病程记录的时限要求】
根据我国《病历书写规范》规定，术后首次病程记录应在患者手术结束且病情稳定后24小时内完成。

病情稳定的判断依据包括：生命体征稳定，无严重出血、感染等并发症，患者神志清楚，能够配合医护人员的评估。

【术后首次病程记录的内容与注意事项】
术后首次病程记录应包括以下内容：患者基本信息、手术名称、手术时间、麻醉方式、术后生命体征、术后病情描述、术后治疗措施及术后医嘱等。

在书写过程中，医护人员应注意以下事项：
1.确保信息准确无误，避免错漏。

2.记录要客观、详实，避免主观臆断。

3.遵循病历书写规范，字迹清晰、表述规范。

4.注重患者隐私保护，避免泄露患者信息。

【总结】
术后首次病程记录是评估患者术后病情的重要依据，对患者的治疗与康复具有重要意义。

[规定]术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

[解读]1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。

②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。

③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。

④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。

2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。

3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。

4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。

5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。

6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等)例12008年05月26日19：00 术后病程记录患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。

于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于左右。

拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在左右。

用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。

再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。

遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。

XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。

因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。

患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。

术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。

缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。

之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。

清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。

术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。

术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。

主治医师：
年月日时分。

简述首次病程记录的主要内容首次病程记录是医生在患者第一次入院或就诊时制作的一份详细记录，记录了患者的病史、体格检查、诊断、治疗计划等主要内容。

以下是首次病程记录的主要内容：1. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，以及入院或就诊的时间和方式。

2. 主诉：患者自述的主要症状以及就诊的原因，通常由医生通过与患者的交谈得到。

3. 现病史：详细记录患者当前的病情，包括症状的起始时间、发展过程、相关因素等。

此外，还要了解患者对症状的主观感受，如疼痛的程度、影响生活质量的程度等。

4. 既往史：记录患者的过去病史，包括以往的疾病、手术、外伤、药物过敏等情况，既往病史对于对病情的了解和诊断具有重要意义。

5. 个人史：了解患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况、工作环境等，这些因素有可能与疾病的发生和发展相关。

6. 家族史：记录患者的近亲属是否有类似疾病，有时候遗传因素也会对病情起到一定影响。

7. 体格检查：医生对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、体温、血压等生理指标，以及对各系统进行详细的检查，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。

8. 辅助检查：根据患者的具体情况，医生会要求进行一系列的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光、CT、MRI 等）、生化指标检查等，以辅助诊断和评估病情。

9. 诊断：医生根据患者的病史、体格检查以及辅助检查结果，制定出初步的诊断，对疾病进行分类和描述。

10. 治疗计划：根据对患者病情的评估，医生制定出详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

首次病程记录的主要内容可以为医生提供全面的病历信息，有助于准确诊断和制定治疗计划。

在患者后续的治疗过程中，医生可以根据首次病程记录对病情的发展进行比较和评估，为患者提供更加精准和个性化的医疗服务。

医院术后首次病程记录内容及说明
1、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。

2、其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。

3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手，术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。

4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。

5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。

6、术后连续二天应有病程记录。

2010年9月12日18：34首次病程记录患者: XXXX，男，31岁，XXX威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血、活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊。

平时健康，无肝炎结核病史，无手术及药物过敏史。

病例特点：1、患者今日17:40左右工作中不慎被铁棒砸伤左足背，当时左足背疼痛、流血不止，简单包扎后来我院就诊，门诊检查以“1、左二伸趾肌腱断裂。

2、左二趾皮肤挫裂伤。

”收住院急诊手术治疗，起病以来，二便正常。

2、T36.8°R19次/分 P84次/分 BP130/80mmHg,一般情况可，扶入病房，心肺腹（—），查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可，肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？初步诊断：1、左第二伸趾肌腱断裂。

2、左第二趾皮肤挫裂伤。

3、左第二趾皮肤II°烫伤。

诊断依据：1、不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时。

2、左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。

3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？鉴别诊断：诊断明确。

诊疗计划：1、外科二级护理。

2、完善术前各项检查。

3、左第二趾伸趾肌腱断离吻石膏外固定术4、防治感染，消肿对症支持治疗。

医师签名：XX2010年8月27日11：12 XXX医师查房XX，男，31岁，贵州威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊，查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。