医疗机构基本信息登记表医疗机构名称： ____________________________________________________________ 法人代表： _______ 主要负责人：_________ 主管单位________________________ 医疗机构类别： _________ 所有制形式： ______ 经营性质：____

卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）可疑职业

附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、

卫生监督协管相应表格邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、

附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称:注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查

卫生监督协管宣传活动记录表

卫生监督协管所有表格格汇总集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、

医疗卫生监督协管巡查记录表法定代表人/负责人: 地址: 巡查中发现如下问题：口1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□ 1.1无《医疗机构执业许可证》。□ 1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□ 1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。口2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。口3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。口4.超出《医疗

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫

精心整理医疗废物卫生监督协管巡查记录表单位名称：巡查地点：法定代理人/负责人：联系电话：单位地址：巡查中发现：（注：有√无×）□1□2□3□4□5□6□7□8□91011．医疗废物交付处理的单位：。陪同检查人员：卫生监督协管员签名：年月日年月日

.表1卫生监督协管辖区单位名册社区（乡镇）名称: 单位名称详细地址类别从业人数（学生 人数）负责人联系电话备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，

卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系：负责人联系执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、

.. ..表1 卫生监督协管辖区单位名册填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。2.凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。... . .表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）

卫生监督协管单位基本情况汇总表机构名称（盖章）：注：1、餐饮单位包括集体食堂单位；有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业；学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。2、填报的单位为“个或所”。填表人：审核人：联系：单位负责人：卫生监督协管单位一览表所属地区（公章）：专业类别：卫生监督协

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写