医疗卫生监督协管巡查记录表

卫生计生监督协管巡查登记表机构名称：普宁市下架山镇卫生院
2017下半年度
页脚内容
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：普宁市下架山镇卫生院
2017下半年度
页脚内容
页脚内容
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：普宁市下架山镇卫生院
2017下半年度
页脚内容
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

页脚内容。

学校卫生监督协管巡查记录编号：被巡查人：法定代表人/负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、传染病防控：1.学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门，是□否□。

2.任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作，是□否□。

3.配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作，是□否□。

4.将传染病防控工作纳入年度工作计划，是□否□。

5.开设健康教育课有传染病防控知识,对学生进行传染病预防知识的宣传，是□否□。

6.有学校传染病突发事件防控工作应急预案，有□无□。

7.有传染病疫情报告卡，有□无□合理缺项□。

8.建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录，是□否□合理缺项□。

9.建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和记录，是□否□。

10.建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录，是□否□。

11.建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，建立学生健康档案，是□否□合理缺项□。

12.对新生入学预防接种证进行查验，有查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种有相关记录，是□否□合理缺项□。

13.有教室、宿舍通风和定期消毒制度，有相关记录，是□否□。

14.使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品，是□否□。

15.对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，有消毒记录，是□否□。

二、学校饮用水16.市政供水□：是否指定专（兼）职人员负责饮用水卫生安全管理，是□否□。

17.自建式集中供水□：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；18.二次供水□：①蓄水池井口是否加盖、上锁，是□否□；②是否定期清洗、消毒，并做好记录，是□否□；③是否能提供水质检测报告，是□否□。

健康教育
1.是否开设健康教育课：是□否□（如果未开设，跳过2、3）
2.开设健康教育课时：节
3.健康教育课是否保存档案资料：是□否□
4.是否开展多种形式的健康教育活动：是□（以存档资料为准）否□
传染病管理
1.传染病管理制度：传染病疫情报告制度有□无□传染病疫情报告人
2.是否有传染病管理登记：传染病疫情报告登记有□无□
3.因病缺勤病因追查登记、排查日志：有□无□
4.预防接种查验（小学、幼儿园）有□无□ 5.晨检记录（疾病流行时）：有□无□
食堂卫生
（有食堂时检查，无食堂时跳过）+
1.卫生许可证：有□无□ 2. 工作人员健康证：有□无□
3.食堂卫生管理制度：有□无□ 4. 是否有防鼠、防蝇及灭蟑设施：有□ 无□
5.学生就餐环境：好□ 一般□ 差□ 6. 是否有清洗、消毒设施：有□ 无□
7. 食品是否分类贮藏、存放：是□ 否□ 8. 工作人员是否按要求□否□
2. 是否为学生开展一年一次体检：是□否□
处理意见：
单位签名：
附表9
学校卫生监督协管巡查记录表
编号：
巡查单位：巡查日期：年月日
基本情况
1.学校名称：2.学校性质：幼儿园□小学□中学□高校□
3.教室人均面积：4.学生人数：
5.给学生提供何种饮用水：开水□桶装水□其他：□
6.是否有医务室或保健室：有□无□7.医务室是否有卫生许可证：有□无□
8.医务人员是否具有资质：有□无□8.学校环境卫生：好□一般□差□

医疗卫生监督协管巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：
地址：联系电话：
巡查中发现如下问题：
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。

□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日。

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

附件9非法行医和非法采供血卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：______________________________ 法定代表人/负责人：__________________ 地址：_________________________________ 电话： ______________________巡查时间：___________ 年_______ 月________ 日巡查地点：________________________________________卫生计生监督协管员___________ 、___________ ,在______________ 的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、类别1. 医疗机构口2.个人口二、场所1.固定场所：自有口租赁口2.流动场所口三、违法事实1. □未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

2. 未取得医生执业资格擅自从事医疗活动。

（）（1）口未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动。

（2）□个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构。

（3）□被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动。

（4）□未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

（5）□家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为。

3. 口存在在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品的行为。

4. 非法采供血口非法采集血液的；口血站、医疗机构出售无偿献血的血液的；口非法组织他人出卖血液的。

5. 巡查中发现的其他问题：被巡查人（证明人）：年月日卫生计生监督协管员：年月日备注：1.根据检查情况在口内打“。

2.巡查每季度不少于1次。

医院安全巡查记录表模板内容
一、基本信息
•医院名称：
•巡查日期：
•巡查人员：
•巡查区域：
二、巡查内容
1. 门诊部门
• 1.1 候诊区域巡查
–无杂物堆放、通道畅通
–座椅整齐干净
–空调、照明正常运行
–医疗垃圾及时清理
• 1.2 医疗设备巡查
–设备摆放整齐
–设备运行正常
–设备消毒情况
2. 住院部门
• 2.1 病房环境巡查
–病床整洁无异味
–病人个人物品整理
–空气清新通风良好
• 2.2 护士站巡查
–护士工作台整齐
–护士站设备完好
–工作人员工作状态
3. 药房
• 3.1 药品摆放巡查
–药品摆放整齐有序
–保质期监管情况
–防潮防晒措施
• 3.2 药品出入库记录
–出入库记录完整准确
–药品保存方式
三、异常情况处理
•发现问题：
•处理措施：
•整改落实情况：
四、巡查总结
•本次巡查表现：
•存在问题及改进方案：
•下次巡查重点：
以上为医院安全巡查记录表模板内容，希望能够对医院安全管理工作提供参考和借鉴。

附件7公共场所卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：法定代表人/负责人：地址：电话：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：1.是否持有有效的《卫生许可证》。

是□否□2.从业人员是否持有有效健康体检证明。

是□否□（等人未持有效健康体检证明）3.从业人员个人卫生是否良好。

是□否□（等人，□留长指甲、□涂指甲油、□佩带饰物、□操作时未穿戴洁净工作服，其他）4.是否建立健全卫生管理制度及台账。

是□否□（缺：□卫生许可证及人员健康证明复印件及培训考核情况，□各行业卫生管理部门及制度，□顾客用品用具清洗、消毒记录，□采购记录，□一次性用品及客用化妆品的产品生产许可证、卫生许可证及近期检验报告书复印件等索证材料，□公共场所危害健康事故应急预案）5.公共场所醒目位置是否公示《卫生许可证》、卫生检测结果和卫生信誉度等级。

是□否□6.店容、店貌和周围环境是否整洁、美观，无垃圾及痰迹。

是□否□7.室内通风换气是否良好，空气清洁。

是□否□；有无防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠设施，有□无□8.是否配备集中空调通风系统。

是□否□9.在营业场所是否摆放安全套或安全套发售设施。

是□否□10.是否设置醒目的禁止吸烟警语和标志是□否□有无设置自助售烟机。

有□无□11.提供给顾客使用的生活饮用水是否符合生活饮用水卫生标准要求。

是□否□12.是否对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具等进行卫生检测，且监测每年不少于1次。

是□否□一、住宿场所13.是否设置消毒专间。

是□否□（1）消毒间环境是否整洁。

是□否□（有）（2）是否配备消毒所需的清洗消毒池或高温消毒设备。

是□否□（3）有无相应的消毒剂配比容器。

有□无□（4）使用的消毒产品是否符合卫生标准和要求。

是□否□（5）有无配备足够量的杯具保洁柜。

有□无□14.所有供顾客使用的物品如床上用品、拖鞋等，是否做到一客一用一消毒，有相关记录。

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

学校卫生监督协管巡访记录表
学校名称：负责人：
地址：电话：
巡访中发现：（注:有√无ⅹ）
1.制度制定情况：
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条），□病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物: （□若无则直接进入4条）
□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4.学生宿舍卫生:（□若无则直接进入5条）
□人均面积≥3m²，□一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所，□有盥洗设施
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6.学校生活饮用水:
供水方式：（□若无则以下留空）
①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生
良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式供水；⑤□其他
提供学生饮水:（□若无则以下留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；
□桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本；
□直饮水：□生产许可证，□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日。

职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。

6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。

个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。

现有职业病人数（）人。

9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。

金桥宝
4
上拉东组、下拉东组、老鲍冲组、那号组、竜倒组
未发现问题
2019.06.27
金桥宝
5
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处臵方式（如报告卫
生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：曼婆村卫生室年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期巡查人Fra bibliotek备注1
曼索一二组:食源性疾病巡查
未发现问题
2019.06.20
金桥宝
2
曼婆一二组:食源性疾病巡查
未发现问题
2019.06.22
金桥宝
3
小只乜、大只乜组、杨老伍组、南蚌山组食源性疾病巡查
未发现问题
2019.06.24

卫生监督协管信息报告登记表注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人:卫生监督协管巡查登记表注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期.2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（)年（）季度汇总明细表打击非法行医工作情况（)年(）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所(公章）：填表人: 填表日期：年月日黑诊所曝光表（第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日卫生监督协管信息报告登记表区(县、市）监督站：(公章) 年月日注：1、信息类别:一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。

填表人：单核人：联系电话: 单位负责人:卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市) 监督站：（公章）年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日填表人: 联系电话：审核人：填表日期:经营单位基本情况登记表区（县、市)卫生监督对象基本情况调查汇总表。

卫生监督协管各种表格正式版附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法行医摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法采供血摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日职业病摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9.未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现如下问题:□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。

□ 未发现以上问题。

被监督人卫生监督协管员年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人负责人地址针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。

□3. 停止开展妇科诊疗活动。

□4. 停止开展口腔科诊疗活动。

□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见请立即落实。

被监督人卫生监督协管员年月日年月日附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址水源类型□地表水□地下水联系电话供水人口万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□ 未发现以上问题。