2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖（三）分类干预预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（二）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增

冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。二、服务内容（一）冠心病筛查1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三

慢性病患者健康管理服务规范解读

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步

糖尿病患者健康管理服务规范

慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范➢管理服务对象➢病人的筛查➢病人的管理➢服务要求➢考核指标慢性病患者健康管理服务规范一、管理服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。二、慢性病病人的筛查✓各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。✓35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第

一、服务对象二、服务内容（一）筛查员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖（三）分类干预一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控

肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第

2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进

冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。二、服务内容(一)冠心病筛查1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。２。对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血

肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第一次入户随访乡

2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血

高血压患者健康管理服务规范第三版Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。2.对第一次发现收缩压≥1

冠心病患者健康管理服务规范标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。二、服务内容（一）冠心病筛查1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容( 一) 筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育, 建议其每年至少测量1次空腹血糖, 并接受医务人员的健康指导。( 二) 随访评估对确诊的2型糖尿病患者, 每年提供4次免费空腹血糖检测, 至少进行4次面对面随访。( 1) 测量空腹血糖和血压, 并评估是