口腔科门诊各类知情同意书拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、

武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患

视网膜光凝知情同意书

知情同意书制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。为了维护医院及患者的合法权益，特制定本制度。一、签署知情同意书的范围1.各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整形科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二

青光眼手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的右眼患有青光眼（原发性闭角型或开角型、继发性、先天性），病情采用药物和激光治疗已不能控制，需要在局麻下行虹膜周切术+小梁切除术。青光眼是一统称，实际上包含着原发性、继发性和先天性等具体类型、原因和表现各不相同的多种青光眼，属于致盲性眼病。一般中老年人中所谓青光眼多为原发性青光眼，其临床

内翻倒睫矫正手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：临床诊断：治疗方法：麻醉方法：局麻手术医师；根据你的病情，你需要进行以上手术治疗（以下称手术）。该手术是只能改善外观，不能提高视力。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告之如下：1：麻醉意外。2：术中术后出渗血。3：手术后感染。4：过矫或者欠矫。5：眼睑闭合不全，暴

签署医疗活动知情同意书的规定一、要求签署同意书的范围1．各种手术操作，包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术，医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。1．胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。3．一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，

眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名_______________________ 性别________ 年龄_______ 门诊号码____________________联系电话____________ 地址______________________________________________________诊断________________手术

眼科专业质量控制标准

眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。一禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。

眼部肿物手术治疗知情同意书姓名：性别：女/男年龄：岁科室：眼科床号: 床住院号：术前诊断：拟行手术名称：眼睑肿物切除术治疗目的：□根除治疗□改善外观□其他根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗眼睑肿物常用的一种方法。眼睑肿物手术治疗的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、肿物的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以及是否曾行手术等有关。一般说来，手术

眼科手术知情同意书LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

眼科手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些

泪囊摘除术手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：临床诊断：治疗方法：泪囊摘除术手术日期麻醉方法：局麻手术医师；根据你的病情，你需要进行以上手术治疗（以下称手术）。该手术是只能改善外观，不能提高视力。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告之如下：1：麻醉意外。2：术中术后出渗血。3：术后感染。4：术后溢泪。5：手术后

WORD 格式整理眼科岗位职责一、目的：规范眼科工作，落实全心全意为病人服务的宗旨1.遵守我院各项规章制度和技术操作规范并及时完成医院下达的各项工作和指令性任务。2.树立良好的医风医德，改善服务态度提高服务质量，全心全意为病人服务。3.参加门诊和科室值班任务，担负全院的会诊工作。4.按时按质完成本人必须完成的各种病历资料，医疗文件的书写5.承担适量的临床教学

关于签署医疗活动知情同意书的规定4．6．3．1㈠、要求签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。3、一般情况

玻璃体腔注药术（）手术知情同意书3.

XX医院手术（特殊治疗）知情同意书姓名 XX 科别眼科病区眼门ID号\术前诊断：右眼翼状胬肉拟施手术（检查）名称：右眼翼状胬肉切除+结膜瓣遮盖术手术（检查）日期：2013年11月12日拟行麻醉：局麻拟参加手术（检查）人员：XX手术（检查）可能出现的情况：1、麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停等）；2、胬肉无法完全切除；3、术后复发；4、切

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外