青光眼手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

青光眼手术知情同意书青光眼手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术、麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：1)麻醉药过敏或中毒、球后麻醉，发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命，手术可能因此改期；2)术中、术后因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗死、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明；3)青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；4)术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制；5)先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚，预后越差；6)术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后导致失明和眼球萎缩；7)术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离，伤口不愈合、渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；8)感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明；9)白内障的形成提前或形成加速；10)滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗；11)抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿；12)睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术，每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；13）术中可能根据情况改变术式；14）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

***中心医院
眼科手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：床号住院号：————————————————————————————————
术前诊断：
拟行手术：左眼青光眼白内障联合手术
手术目的：手术控制高眼压
一、术中可能发生的并发症及处理：
1、麻醉意外，需进行抢救，或暂停手术。

2、球后出血或脉络膜出血、或切口出血，需止血、推迟或暂停手术。

3、内眼手术可能发生眼内容物脱出，影响视力。

4、术中后囊膜破裂、悬韧带离断、玻璃体脱出、晶体核下沉，需做相应处理，如玻璃体切除术等。

5、术中不能植入人工晶体，若植入晶体，则根据术中情况决定植入人工晶体的类型。

6、其他可能______________________________________________
二、术后可能的并发症：
①术后出血②感染、眼内炎③葡萄膜炎④脉络膜脱离、视网膜脱离⑤并发性白内障⑥伤口裂开⑦术后浅前房、前房消失⑧角膜内皮失代偿⑨术后眼压未完全控制，需配合降眼压药物治疗⑩术后眼压升高、恶性青光眼等，需进一步手术治疗，11、后发性白内障；12、人工晶体脱位；13、伤口裂开等等。

三、术后视力恢复：
术后视力不能提升，若术后出现并发症或青光眼病情进一步发展，则术眼视力仍然可能下降甚至失明。

术后必须长期、定期（每月）、正规复查，以便根据病情及时治疗。

医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，并同意手术。

医生签名：被告知人签名：
年月日年月日。

眼底检查术知情同意书本文档旨在向尊贵的患者说明眼底检查术的相关信息，并征得您的知情同意。

在您接受眼底检查术之前，请仔细阅读以下内容并确认您的理解。

介绍眼底检查术是一种医学检查方法，用于观察眼球后方的视网膜、脉络膜和视神经头等结构。

通过眼底检查，医生可以评估眼部疾病的情况，并作出诊断和治疗决策。

目的眼底检查的目的是帮助医生了解您眼部健康状况，以及是否存在任何潜在的眼部问题。

这种检查通常用于以下情况：1. 患有眼部疾病的人群，如青光眼、白内障等；2. 高风险人群，包括糖尿病患者、高血压患者等；3. 需要进行眼部手术前的评估；4. 其他需要对眼部进行详细观察的情况。

检查过程眼底检查通常由专业的眼科医生或相关技术人员进行操作。

具体的检查过程如下：1. 医生会先询问您的病史和症状，并进行眼部初步检查；2. 然后，医生会使用专业的仪器（如眼底镜和光源）来观察您的眼底；3. 在检查过程中，您需要保持眼睛稳定，通常需要凝视一个固定点，可能需要配合医生的指示。

风险和不适眼底检查通常是安全的，但仍可能存在少许风险和不适，包括但不限于：1. 眼部不适，如疼痛、烧灼感等；2. 光敏感，可能导致眼睛对光线更敏感；3. 暂时视力模糊，可能在检查过程后的一段时间内持续。

保密和同意我们将对您的个人隐私信息予以保密，并严格按照相关法律法规和医疗伦理规范进行处理。

在您理解并同意以上信息后，您将需要签署本同意书以确认您的知情同意。

我确认此处请患者填写并签字总结通过眼底检查，我们将能够更准确地了解您的眼部健康状况，并为您的治疗和管理提供更好的参考。

如果您有任何其他问题或疑虑，欢迎随时向医生提问。

感谢您配合眼底检查的进行。

请务必在知情并同意的情况下签署本文档，并向医生提供您的最真实信息。

联络方式如您在签署同意书后有任何问题，可随时联系我们：- 眼科诊所[填写诊所电话]- 眼科医生电子邮箱：[填写医生邮箱]感谢您的合作！。

儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。

在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。

具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。

2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。

治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。

在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。

3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。

请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。

4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。

请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。

我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。

作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。

家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。

青光眼手术知情同意书门诊号: ______姓名______ 性别__ 年龄__ 床号______ 病室______ _____年___月___日住院号：______术前诊断：______________________________手术方式选择：________________________术中及术后可能发生的问题:青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。

术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。

患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。

由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。

1．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等），有相当部分病人还要进行二次或多次手术。

2．青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）。

一般术后视力三个月趋于稳定。

对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。

术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔仍不能恢复3．术后前房仍不能形成。

4．术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。

5．出血（前房出血、玻璃体视网膜出血），极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高眼压、全身出血倾向等），严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。

6．感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。

7．术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等），浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等），角膜失代偿（多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等），白内障进一步发展，滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。

2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。

3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。

使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。

4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。

6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。

青光眼手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：1.(左、右)急性闭角型青光眼2.(左、右)慢性闭角型青光眼3.(左、右)开角型青光眼4.(左、右)新生血管性青光眼5.(左、右)绝对期青光眼6.(左、右)残余性青光眼7.其他:拟行手术/操作的名称：1.(左、右)小梁切除联合虹膜周边切除术2.(左、右)青光眼阀（硅管）植入术3.(左、右)睫状体平坦部抗青光眼手术4.(左、右)虹膜周边切除术5.(左、右)睫状体透热术6.(左、右)睫状体冷冻术手术目的：控制眼内压麻醉方法：局部麻醉（表面麻醉球后麻醉）全身麻醉风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外，药物过敏反应。

2.心脑血管意外。

3.术中因病情变化可能改变手术方案。

4.术后感染，伤口愈合迟缓。

5.高眼压或低眼压、视网膜脱离、角膜失代偿、眼内炎症。

6.术后视力降低。

7.术中出血，止血治疗，必要时停止手术。

8.术后眼压控制不满意，再次手术或激光治疗。

9.术后浅前房或前房消失必要时再次手术。

10.术后脉络膜脱离，对症治疗。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

抗青光眼手术术前知情同意书患者姓名：赵慧琴性别：女，年龄：37岁，住院号：514230入院诊断：1.右眼青光眼减压阀植入术后；2.右眼继发性青光眼；3.右眼人工晶体眼；4.右眼陈旧性虹睫炎。

术前诊断：1.右眼青光眼减压阀植入术后；2.右眼继发性青光眼；3.右眼人工晶体眼；4.右眼陈旧性虹睫炎。

一般情况：患者赵慧琴，女，37岁，因“右眼胀痛5月”于2012年6月29日入院，入院体查：生命体征平稳，全身检查未见明显异常。

眼科检查：Vod:0.2 os:0.5；眼压od：17mmHg，os：21mmHg；右眼结膜充血，颞上方青光眼阀暴露，角膜欠光泽，前房中深，瞳孔不圆，直径约3mm，对光反应迟钝，虹膜1点位可见虹膜根切口，人工晶体眼，后囊膜混浊，玻璃体透明，眼底结构窥不清；左眼无结膜充血，角膜无水肿，透明，前房中深，瞳孔圆,直径约3mm，对光反射存在，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度浑浊，眼底未见明显异常。

入院初步诊断：1.右眼青光眼减压阀植入术后；2.右眼继发性青光眼；3.右眼人工晶体眼；4.右眼陈旧性虹睫炎。

入院后积极备术，请示上级医师于2012年7月2日为患者实施“右眼青光眼减压阀取出术+结膜巩膜修复术+前房成形术”。

患者拟行手术：右眼青光眼减压阀取出术+结膜巩膜修复术+前房成形术该手术的目的：控制眼压，挽救现有视力。

该手术术中及术后可能出现的主要风险：1. 麻醉意外，导致术眼丧失视力。

2. 麻醉意外导致心脑血管意外，危机生命或遗留后遗症，需抢救或转科进一步治疗；3. 术中及术后术眼发生爆发性出血，需紧急终止手术，术眼视力丧失。

发生率约1-5‰。

4. 术中突发人力无法控制意外情况（如地震、火灾等）；5. 术后眼内炎，发生率很低，约1-5‰，可能40%-50%的眼内炎患者会无光感，部分患者需要多次手术，如玻璃体腔注药术或玻璃体切割术的可能。

严重者经治疗无效需摘除眼球；6. 术后角膜失代偿，可能需多次手术治疗甚至摘除眼球；7.术后伤口渗漏，需手术修补伤口；8.术后视网膜脱离，需行视网膜脱离修复手术；9.术后眼压控制仍不满意，需药物治疗，必要时需再次手术治疗；10.术后眼压过低，眼球萎缩，术后浅前房，需对症治疗；11.青光眼晚期患者术后可能发生视力丧失；12. 术后减压阀阻塞，眼压再次升高，需长期药物治疗后再次手术治疗。

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

青光眼手术知情同意书门诊号: ______姓名______ 性别__ 年龄__ 床号______ 病室______ _____年___月___日住院号：______术前诊断：______________________________手术方式选择：________________________术中及术后可能发生的问题:青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。

术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。

患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。

由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。

1．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等），有相当部分病人还要进行二次或多次手术。

2．青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）。

一般术后视力三个月趋于稳定。

对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。

术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔仍不能恢复3．术后前房仍不能形成。

4．术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。

5．出血（前房出血、玻璃体视网膜出血），极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高眼压、全身出血倾向等），严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。

6．感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。

7．术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等），浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等），角膜失代偿（多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等），白内障进一步发展，滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。