特种设备使用单位定期自行检查记录项目检查内容及要求检查结果存在问题整改意见管理方面1在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗2提前一个月对特种设备进行约检并按期检验3档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全4各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求5 其它设备方面1 特种设备运行符合规范要求2安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求

特种设备的定期检验和定期自行检查记录单位：年月日检查人签认：操作人签认：

特种设备使用单位定期自行检查记录

特种设备管理台账表格

（通用表格）惠清安全表格SZHQAQ特种设备安全要点检查表检查人员签名：受检人员签名：注：本表格适用于施工单位、监理用于日常、定期、不定期、专项安全检查。

特种设备定期自检记录制表人：实施部门：审核人：特种设备定期自检记录

特种设备安全（专业）检查表特种设备安全（专业）检查表序号检查内容检查标准检查方法检查结果01起重机是否清晰设备的吨位牌、生产厂家现场检查02上、下限位是否有效灵活现场检查03检验合格标志是否在有效期内现场检查04手操按钮是否36V安全电压现场检查05电缆是否破损现场检查06由专人操作人员，并经培训持证上岗查上岗证07必须按额定重量吊装物品,严禁超负荷使用现场

公司特种设备日常定期检查记录表

特种设备维护保养检查记录表使用单位：江苏飞跃机电科技有限公司设备名称编号：电动单梁起重机检查日期: 年月曰主管: 检查人员:注：每月定期实施一次，检查记录表应保存二年。使用单位：江苏飞跃机电科技有限公司检查日期:设备名称编号：电动单梁起重机 年 月曰 注：每月定期实施一次，检查记录表应保存二年。使用单位：江苏飞跃机电科技有限公司检查日期:设备名称编号：叉车

特种设备安全检查表安全管理检查表

类检查项目别机构及制度单位安全设备档案管理人员档案特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 1——使用单位安全管理情况检查项目表）检查项检查内容目编号1是否建立安全管理机构或专兼职管理人员2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录4是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内

特种设备使用单位定期自行检查记录项目检查内容及要求检查结果存在问题整改意见在用特种设备必须办理使1用登记证，作业人员持证上岗提前一个月对特种设备进2行约检并按期检验（含附管理件）方档案内容、牌证等悬挂、面证号喷涂符合要求，各种3记录齐全4 各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求5 其它1 特种设备运行符合规范要求设备方面23安全附件、安全保护装置、测量调控装

特种设备安全检查表制表：审核：特种设备安全检查表制表：审核：

特种设备安全检查表(整套共8张表)

特种设备日常维护检查记录表序号设备名称设备种类数量基本参数压力温度安装位置维护保养周期维护保养内容维护保养人员设备管理人员备注1 锅炉热能转换设备1台5t 污水焚烧车间 3 禁止缺水操作，给转动设别加油2 锅炉热能转换设备1台8.8t 污水焚烧车间3禁止缺水操作，给转动设别加油3 电动葫芦起重设备1台20t 煤气风机房3加油、钢丝绳擦黄油4 电动葫芦起重设备

特种设备安全定期检查记录表

特种设备日常点检表

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特种设备安全检查表制表：审核：特种设备安全检查表制表：审核：

特种设备定期检查记录表（工程部）