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法库县中心医院住院病历质量检查表质量评定：甲乙丙检查者检查时间

病历质量检查总结分析模板)结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具

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病历质量检查记录表科室名称：病人姓名及住院号主管医师上/下诊断存在问题检查者：检查时间：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更改

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检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注1 准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。2 核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。3 病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术

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入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查T: ℃P:84次

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表1 20 门诊初诊病历检查记录表项目分检查要点及扣分标准1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断

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