影像科不良事件报告表报告人签名：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未

医疗质量安全（不良）事件报告表事件发生日期：年月日时分报告日期：年月日时分备注：1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正

附件2

可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日编码：报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：联系地址: 邮编：452370 联系电话：A．患者资料1．姓名：2．年龄：出生日期：3.性别男女患者联系电话：4．预期治疗疾病或作用：B．不良事件情况器械故障：*5．事件主要表现主要伤害：6．事件发生日期： 2013 年月日7．发现或者知悉时间：2013 年月日8.

成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分A．患者资料★1.患者姓名：2.年龄：3.职别：4. 性别：男女5.临床诊断：6.诊疗时间：年月日分7.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况★8．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它9．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿10. 事

**市**医院医疗不良事件报告表注：本报表由科室填写，一式两份，一份留存科室，一份上报1

中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分1.不良事件定义：(medical adverse event)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人

医疗质量安全（不良）事件报告表事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分2.性别：男女二、医疗安全（不良）事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部（科床）医技部门行财后其它8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 事件经过(可另加附页):医疗事件1、诊疗过程中的病人或身体部位错误2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡

XXX医院护理不良事件报告单填单日：年月日在下面项目合适的□内打“√”1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分备注：1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正

可疑医疗器械不良事件报告表报告日期： 年 月 日 编 码： 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称：联系地址: 邮 编： 联系电话：报告人签名：报告人： 医师 技师 护士 其他填写要求：《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末7部分组成。1.题眉A．报告日期：是指填报人填报该次不良

附件：医疗不良事件报告表报告人类别：医师 技师 护士 其他报告人签名（可以匿名）：联系地址: 联系电话：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potential adverse event）

1可疑医疗器械不良事件报告表报告日期： 年 月 日 编 码： 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称： 联系地址: 邮 编：452370 联系电话：*报告人签名： 国家食品药品监督管理局制报告人： 医师 技师 护士 工程师 其他

医院医疗不良事件报告表7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。麻醉事件：麻

医疗质量安全（不良）事件报告表事件发生日期：年月日时分报告日期：年月日时分备注：1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正

川办医院医院安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H.选择性填写项目（i、n级事件必填* ,川、w级事件建议填写）报告人：□医师□技师□护理人员□其他当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详职称：□高级□中级□初级□士级报告人签名：科室：联系电话：I、异常事件是异常事件是指在医院

川办医院医院安全（不良）事件报告表G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H.选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填* ，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）报告人：□医师□技师□护理人员□其他当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详职称：□高级□中级□初级□士级报告人签名：科室：联系电话：1、异常事件是异常事件是指在医院内发生的非预期的（未预料到的）、不利的或有潜

医疗安全不良事件报告表注：一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。二、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。三、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤等。四、中度伤害：需额外的探视、评估、观察，但仅需要简单的处理：如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎

成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分填表说明：1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可