小学生特异体质调查表贵家长：为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。注：1，填写“

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注

2016学年梁村镇中心小学年级班学生特异体质排查表

特异体质学生调查登记表特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。1、特异体质情况描述填写：

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照

特异体质学生安全档案学生姓名______拖市一中特异体质学生基本情况调查表特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处特异体质学生体检表（或复印件）粘贴处拖市一中特异体质学生安全责任书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，现学校和特异体质学

学校关于特异（包括过敏）体质、重大疾病和心理异常的调查通知为了加强对特异（包括过敏）体质学生的关爱，确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，现将有关事宜通知如下：1、各班主任对所有学生进行一次全面的身体健康状况调查，主要调查学生的特异（包括过敏）体质情况，如：

学生特异体质情况调查表、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注

学生特异体质调查表年级班说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实讲相关信息告诉学校。便于在集体活动或

( )学校学生特异体质调查表

.学生特异体质情况调查表说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在

学生特异体质排查表精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2 特殊体质学生排查登记表

学生特异体质情况调查表、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外

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尊敬的各位家长：初中生正处在生长发育的关键时期，适当的体育锻炼活动有助于学生的健康成长，可是如果您的孩子因为身体原因，可能需要减免运动量或者避免参加某些运动项目，所以学校根据上级主管部门的要求，需要全面了解学生体质状况。为了保证学校组织的各项活动能正常开展，促进每个孩子的健康成长，请您务必真实地填写下面的表格。如果您的孩子患有或曾经患有以下疾病，请在下面相应

学生特异体质调查表

参考医学学生特殊体质调查表尊敬的学生家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真

学生身体状况调查表尊敬的家长：您好！为了确保学生的身心健康发展，防止发生校园安全责任事故，根据上级文件规定，决定对在校学生身心健康状况进行排查，请家长如实填写下表，学校将对学生健康信息保密。________ 学校学生身心健康调查表备注：特异体质可选序号，特异体质主要是指①先天性疾病②肢体残疾③处于重大疾病康复期④心理不健全⑤其他等。学生身体状况调查表尊敬的家

**学校特异体质（特定疾病）学生安全协议书（样本）为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，特签订本协议书。学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。一、学校责任范围因下列情