学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注

特异体质学生调查登记表特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。1、特异体质情况描述填写：

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照

特异体质学生安全档案学生姓名______拖市一中特异体质学生基本情况调查表特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处特异体质学生体检表（或复印件）粘贴处拖市一中特异体质学生安全责任书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，现学校和特异体质学

特异体质学生登记表关于做好中小学特异体质学生摸底调查工作的通知为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：1.根据市教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。2.学校采取

学校关于特异（包括过敏）体质、重大疾病和心理异常的调查通知为了加强对特异（包括过敏）体质学生的关爱，确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，现将有关事宜通知如下：1、各班主任对所有学生进行一次全面的身体健康状况调查，主要调查学生的特异（包括过敏）体质情况，如：

学生特异体质情况调查表、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外

学生特异体质调查表年级班说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实讲相关信息告诉学校。便于在集体活动或

( )学校学生特异体质调查表

特异体质学生登记表-特异体质学生登记表特异体质学生登记表关于做好中小学特异体质学生摸底调查工作的通知为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下:1.根据市教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如:先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎

盐都区实验学校学生特异体质调查表盐都区实验学校学生特异体质调查表盐都区实验学校学生特异体质调查表盐都区实验学校学生特异体质调查表盐都区实验学校学生特异体质调查表盐都区实验学校学生特异体质调查表盐都区实验学校学生特异体质调查表

学生特异体质情况调查表说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表姓名：性别：民族：学校班出生日期：年月日特定疾病、特异体质或者心理异常状况：。家庭住址：联系电话：学生（签名）：学生家长（签名）：填表日期：年月日学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表学院：填表人：时间：年月日调查范围：主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、

城关一小特异体质学生安全责任书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，学校和家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下：一、学校及老师责任范围：1.学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案并告之所有任课教师在教

学生身体状况调查表尊敬的家长：您好！为了确保学生的身心健康发展，防止发生校园安全责任事故，根据上级文件规定，决定对在校学生身心健康状况进行排查，请家长如实填写下表，学校将对学生健康信息保密。________ 学校学生身心健康调查表备注：特异体质可选序号，特异体质主要是指①先天性疾病②肢体残疾③处于重大疾病康复期④心理不健全⑤其他等。学生身体状况调查表尊敬的家

尊敬的家长：因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身体和心理情况.学生特异体质调查表XX学校

特异体质学生安全档案学生姓名______拖市一中特异体质学生基本情况调查表特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处特异体质学生体检表（或复印件）粘贴处拖市一中特异体质学生安全责任书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，现学校和特异体质学

学生特异体质情况调查表说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学

洪凝街道小学特异体质学生基本情况信息表洪凝街道小学特异体质学生安全责任协议书学生家长（甲方）：立协议人洪凝小学（乙方）:甲方子女系乙方级班学生，因患有疾病，为进一步保证甲方子女及乙方的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。甲方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。平

平昌县石垭小学学生特异体质情况调查表说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏