菏泽市立医院注：抽查患者，回答“是”打“√”，得1分；回答“否”打“×”，不得分。抽查护士，回答内容全面得4分，部分（≥1/2）得2分，少许（＜1/2）不得分；在相应栏内打“√”，总分为10分，得分10分为合格。结果统计：1.查对时，使用两种方式执行率；2.反问式核对患者执行率；3.操作前查对执行率；4.操作中查对执行率；5.操作后查对执行率；6.护士对查对

附件4医院感染管理专项督导检查表（镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心) 县(市、区)医疗机构名称：检查时间：年月日1 / 62 / 63 / 64 / 65 / 66 / 6

石青公司安全生产等重点工作领导包联责任制督导检查表受检单位：督导时间:受检单位负责人: 包保组成员:

查对制度专项督导检查表项目操 是 否 再 是 否 反 是 否 核 对 患 操作前 操 作 中 操 作 后 患者有疑问 护士是否知晓各环节查对制度如何落实作次 核 对 问 式 核 者 腕 带 或 床 是否查 是 否 查 是 否 查 时，是否先床号医嘱对 患 者 头卡（第二种 对对对查对后执行部分 少许身份识别方法）护士全面患者姓名≧ 1/23 分1 分住院号2

2017年秋季开学专项督导检查工作学校自查明细表

保定市妇幼保健院查对制度专项督导检查表督导方法：追踪检查或询问患者注：查对制度，每个环节1分，是打“√”得1分，否打“X”号不得分。考核护士：回答全面得3分，部分得1分，少许得0分。总分10分，10分及格。结果统计：两种查对方式执行率；反问式核对执行率；操作前查对执行率；操作中查对执行率；操作后查对执行率；护士对查对制度知晓率；查对制度执行合格率

防范患者跌倒、坠床专项督导检查表科室日期护士患者入院时是否有跌倒、坠床风险评估1分高危患者是否有警示标示1分护士是否根据高危患者病情进行跌倒、坠床再评估2分患者/家属是否知晓跌倒、坠床风险2分患者/家属是否知晓跌倒、坠床防范措施2分护士是否知晓跌倒与坠床防范制度护士是否知晓跌倒、坠床报告与伤情认定制度护士是否知晓跌倒与坠床处置预案与工作流程得分检查者全面4分

查对制度专项督导检查表督导方法：追踪检查或询问患者注：查对制度，每个环节1分，是打“√”得1分，否打“×”号不得分。考核护士：回答全面得3分，部分的2分，少许得1分。总分10分，10分及格。结果统计：两种查对方式执行率；反问式核对执行率；操作前查对执行率；操作中查对执行率；操作后查对执行率；护士查对制度知晓率；查对制度执行合格率。跌倒、坠床专项督导检查表注：

（行政主管部门）省（直辖市、自治区）市（县）填表人：检查日期注：1、此表由上级住房城乡建设主管部门根据检查情况填写。2、评价一栏根据该项检查情况以“好”，“中”，“差”档划分，并在对应框内画√3、请根据各单项检查项目的评价情况，以“优良”、“合格”、“较差”三档给予综合评价。（行政主管部门）注：1、此表用于对建筑施工企业的检查。2、评价一栏根据该项检查情况以

《护士条例》专项监督检查表检查科室：护理部201 年月日

医疗质量与安全各项制度专项督导检查记录

政府安全生产督导检查表安委会成员单位安全生产督导检查表

医院感染管理专项督导检查表县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。

查对制度专项督导检查表被检查科室患者床号姓名项目操作1、是否再次核对医嘱2、是否反问式核对患者身份3、是否核对患者腕带或床头卡（第二种识别方法）4、操作前是否查对5、操作中是否查对6、操作后是否查对7、查对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药物的有效期8、注意用药后的反应9、患者有疑问时，是否先查对后执行护士是否知晓各环节查对制度如何落实护士姓名

查对制度专项督导检查表1、督导方法：实际追踪检查或询问患者注：查对制度，每个环节1分，是打“√”得1分，否打“×”号不得分。考核护士：回答全面得3分，部分的2分，少许得1分，总分10分，10分及格。2、结果统计：两种查对方式执行率；反问式核对执行率；操作前查对执行率；操作中查对执行率；操作后查对执行率；护士查对制度知晓率；查对制度执行合格率。

护士依法执业专项监督检查表检查部门：日期：

2019年秋教育教学工作专项督导检查表(4)

蓟州区开展2018年秋季开学专项督导检查工作记录表

查对制度专项督导检查表1、督导方法：实际追踪检查或询问患者注：查对制度，每个环节1分，是打“√”得1分，否打“×”号不得分。考核护士：回答全面得3分，部分的2分，少许得1分，总分10分，10分及格。2、结果统计：两种查对方式执行率；反问式核对执行率；操作前查对执行率；操作中查对执行率；操作后查对执行率；护士查对制度知晓率；查对制度执行合格率。

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