中医病历书写基本规范最新

第 1 页 共 4 页 2023年中医病历书写基本规范

一、病历的起始页

1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。

3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。

二、病史部分

1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。

2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。

3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。

4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。

5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。

6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。

三、现病史部分

1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。 第 2 页 共 4 页 2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。

3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。

4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。

5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。

四、体格检查部分

1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。

2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。

3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。

五、辅助检查部分

1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。

3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。

4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。 第 3 页 共 4 页 六、诊断部分

1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。

第 1 页 共 6 页 中医病历书写基本规范文

一、主诉

患者XXX，男/女，XX岁，因XXXX（症状/体征/不适）来诊。病程XX（天/月/年），症状XX，伴有XXXX（症状/体征/不适）。XXXXXXXX（如有其他症状/体征/不适），请叙述。

二、现病史

1. 发病时间及原因：XXXX，并描述发病前的相关情况，如饮食、生活习惯等。

2. 主要症状：详细描述患者主要症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

3. 伴随症状：描述患者伴随症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

4. 就诊经过：叙述患者就诊的相关情况，包括曾经就诊的医院、治疗方案及效果等。

三、既往史

1. 个人史：涵盖患者个人的相关情况，如婚育情况、职业、生活习惯等。

2. 家族史：患者近亲属是否有与病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

3. 过敏史：患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应。

四、体格检查

1. 一般情况：描述患者的一般情况，如面色、精神状态等。

2. 体格检查：按系统进行检查，包括心肺、腹部、四肢等，描述有异常所见。 第 2 页 共 6 页 五、辅助检查

列出患者已完成或正在进行的相关检查，包括实验室检查、影像学检查等，如血常规、B超等。附上结果及相应的参考范围。

六、诊断与鉴别诊断

根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断原则，给出初步诊断，同时进行鉴别诊断，列出可能的其他疾病。

七、治疗建议

根据患者情况，提出治疗建议，包括中药方剂、针灸、推拿等。

八、注意事项

对于患者需要注意的事项进行说明，包括饮食调理、生活习惯、药物使用等。

九、随访

根据患者情况，制定随访计划，对患者进行跟踪观察，评估疗效，及时调整治疗方案。

十、医师签名

医生对病历进行审核，并在病历末尾签名。

中医病历书写基本规范文（二）

一、引言

中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一环，准确、规范的书写对于诊断、治疗和研究具有重要意义。遵循基本的书写规范可以提高病历质量，减少信息传递中的误解和遗漏。本文将介绍中医病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确书写中医病历。

中医门诊病历书写要求

篇一 【中医门诊病历书写要求】

中医门诊病历，那可是咱中医诊疗过程中的重要“档案”，为啥要对它的书写有要求呢？这您就不知道了吧？它不仅能帮助医生准确诊断病情，还能为后续治疗提供参考，万一出了啥医疗纠纷，这病历也是关键证据呢！所以，规范书写病历那是相当重要！

**一、基本信息要求**

1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式这些可得写清楚咯，不然怎么联系患者，怎么了解患者的基本情况？

2. 就诊时间得精确到分钟，这能反映病情的急缓，您说是不是？

3. 主诉得简洁明了，一句话说出患者最主要的痛苦，比如“头疼三天，加重一天”，可别啰里啰嗦写一大段。

**二、现病史要求**

1. 发病的诱因要写清楚，是着凉啦、生气啦还是吃坏东西啦？

2. 症状的特点不能马虎，比如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛？

3. 病情的发展和变化要详细记录，加重了还是减轻了？

4. 诊治经过也很关键，之前吃过啥药，做过啥治疗，效果咋样？

**三、既往史要求** 1. 过去得过啥大病、慢性病，都得一一列出，像高血压、糖尿病啥的。

2. 过敏史可别忘了，对啥药物、食物过敏，这关乎治疗安全。

**四、中医四诊要求**

1. 望诊：面色、神态、舌苔等的描述要准确，**这舌苔是黄是白，是厚是薄，都得写清楚**。

2. 闻诊：声音、气味的观察不能少，患者说话有没有气无力，身上有没有异味？

3. 问诊：要详细询问患者的饮食、睡眠、大小便情况，**可别嫌麻烦**。

4. 切诊：脉象的描述要专业，是浮脉、沉脉还是其他的？

**五、诊断要求**

1. 中医诊断要有病名和证候，比如“胃脘痛，脾胃虚寒证”。

2. 西医诊断也要有，方便和其他医疗机构交流。

**六、治疗要求**

1. 中药方剂要写清楚药名、剂量、用法，**可不能写错一个字**。

2. 针灸、推拿等治疗方法的穴位、手法也要记录。

**七、医嘱要求** 1. 饮食宜忌要交代清楚，啥能吃，啥不能吃，让患者心里有数。

（完整版）3.中医病历书写基本规范及⽰例

中医病历书写基本规范及⽰例

第⼀章病历书写概论

病历书写基本规范及要求

第⼀条病历是指医务⼈员在医疗活动过程中形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务⼈员在⾏医过程中必须履⾏的义务，按规定写好病历是医务⼈员的责任。

第⼆条中医病历书写是指医务⼈员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进⾏归纳、分析、整理形成医疗活动记录的⾏为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写⽂字⼯整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。

第四条病历书写应当使⽤蓝⿊墨⽔、碳素墨⽔，需复写的病历资料可以使⽤蓝或⿊⾊油⽔的圆珠笔。过敏药物提⽰、取消遗嘱等⽤红⾊墨⽔笔书写。

第五条病历书写应当使⽤中⽂，通⽤的外⽂缩写（使⽤缩写时应当加“”号）和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可以使⽤外⽂，使⽤的中⽂和外⽂应当符合中华⼈民共和国相关的最新标准。

第六条病历书写应规范使⽤医学术语，中医术语的使⽤依照相关标准、规范执⾏。

第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当⽤原⾊笔记采⽤双线划在错字上，并在其后（或右上⽅）⽤原⾊笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改⼈姓名和修改⽇期、时间。不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务⼈员有审查修改下级医务⼈员书写的病历的责任。应当⽤原⾊笔记在需要修改的字迹上，采⽤双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引⾄空⽩处，并注明修改⼈姓名和修改⽇期、时间。

第⼋条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使⽤汉字字符和罗马数字，如“⼀级护理”，“扁桃体肿⼤Ⅰ”等）书写⼀律使⽤阿拉伯数字，按照年⽉⽇顺序书写年份、⽇期和时间，记录时间采⽤公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采⽤24⼩时制记录，年份采⽤四位记数、⽉份以及⽇期采⽤两位记数，不⾜位数时数字采⽤“0”补⾜。