《湖南省医疗机构护理文书书写规范》课件
一、教学内容
本节课我们将学习《湖南省医疗机构护理文书书写规范》的相关内容。主要涉及教材第三章“护理文书分类及书写要求”，详细内容包括护理记录单、护理计划单、护理交班报告、患者教育记录等文书的书写规范。
二、教学目标
1. 了解护理文书的概念、分类及重要性。
2. 掌握湖南省医疗机构护理文书书写规范，提高护理文书书写质量。
3. 培养学生严谨、规范、高效的护理文书书写习惯。
三、教学难点与重点
教学难点：护理文书书写的规范要求，如记录时间、内容、格式等。
教学重点：各类护理文书的书写方法和注意事项。
四、教具与学具准备
1. 教具：PPT课件、护理文书样本。
2. 学具：笔记本、书写工具。
五、教学过程
1. 导入：通过展示一份不合格的护理文书，让学生思考其中存在的问题，引出护理文书书写规范的重要性。
2. 理论讲解：介绍护理文书的概念、分类，详细讲解各类护理文书的书写要求。 3. 实践操作：
a. 展示一份合格的护理记录单，让学生分析其优点。
4. 例题讲解：选取具有代表性的护理文书书写案例，讲解书写过程中可能遇到的问题及解决方法。
5. 随堂练习：发放护理文书书写练习题，学生现场完成，教师巡回指导。
六、板书设计
1. 护理文书分类及书写要求
a. 护理记录单
b. 护理计划单
c. 护理交班报告
d. 患者教育记录
2. 护理文书书写规范
a. 时间
b. 内容
c. 格式
七、作业设计
a. 护理记录单
b. 护理计划单
c. 护理交班报告
2. 答案：见附件。
八、课后反思及拓展延伸
1. 反思：本节课学生掌握了护理文书书写的基本规范，但仍有个别学生在书写过程中存在细节问题，需要在课后加强练习。 2. 拓展延伸：鼓励学生查阅相关资料，了解其他省份或国家的护理文书书写规范，拓宽视野。
护理电子文书书写要求规范
一、引言
护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求
1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题
1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构
1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求
1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。 4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求
1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求
1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用
1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结
护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。因此，每位护士在书写护理电子文书时都要严格遵循以上要求，以确保文书的完整性和可读性。
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第一节
第二节
第三节
第四节
第五节
第六节
第七节
第八节
第九节
第十节
第十一节
第十二节
第十三节
第十四节
第十五节
基本要求
生命体征观察单(体温单)
医嘱单
住院患者入院护理评估记录单
生活自理能力评估单
压疮风险评估单
管道滑脱危（wei）险因素评估单
跌倒/坠床风险评估单
住院患者护理记录单
手术护理记录单
产科护理记录单
特殊护理记录单
住院病人健康教育评价单
护理会诊单
各种告知允许 2
根据卫生部 《病历书写基本规范 (2022)》及 《卫生部办公厅关于在医
疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办医政发[2022]125 号) 文件要求制
定本规范。
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
3. 书写应当使用中文、 医学术语和通用的外文缩写， 文字工整， 字迹清晰，
表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 书写过程中浮现错字时， 应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑
笔划双横线，修改者用红色 笔划双横线)，然后更正，保留原记录清晰、
可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等
方法掩盖或者抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时， 当班护士应在抢救后 6 小时内
及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用
24 小时制记录，具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构
指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写
者的左侧。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护
理文书。 3
生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血
护理电子文书书写要求规范
标准
护理电子文书书写规
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历X规》的规定。
一、基本要求：
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 （五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记
录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全
（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状文案
标准
态的护理记实，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码, 避免泄露。
三、护理电子病历质控规
（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
