特种作业人员体检表

特种作业人员体检表

体检号： 体检时间： 年 月 日

姓名 性别 出生年

月 日

（照片） 籍贯 省 市（县） 文化程度

申请工种 介入工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴

医师意见：

签字： 四肢 脊 椎

关节 泌尿生殖

其它

内科 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分

医师意见：

签字： 神经及精神 呼吸系统

心脏及血管 腹部器官

其 它

五官科 眼睛 视力 左：

右： 矫正

视力 左：

右： 医师意见：

签字： 色觉 黑色图案及编码

单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病

耳鼻 听力 左： 米

右： 米 耳疾 医师意见：

签字： 嗅觉 耳及

鼻窦

口腔 医师签字：

胸部X光

检 查 化验

检查 血、肝功、尿（检验单附后）

体检结论 体检医院

（盖章）

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2

特种设备作业人员体检表（审证）

体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 出生年

月 日

（照片） 籍贯 省 市（县） 文化程度

申请工种 介入工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴

医师意见：

签字： 四肢 脊 椎

关节 泌尿生殖

其它

内科 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分

医师意见：

北京市特种作业人员体检表

申请特种作业类别

本 人 姓 名

工 作 单 位

北京市安全生产监督管理局 姓名 性别 年龄

照

片 文化程度 出生日期 年 月 日

操作项目 从事专业工龄

工作单位地址 电话 邮编

本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况

申

报

事

项 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□

美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□

视

力 裸视

左

矫正 听 力 左耳 右耳

裸视

右

矫正 辨 色 彩色图案及编码

单色识别

身 高 公分 血 压

内 脏 神经精神系统

血 常 规 化 验 心 肺 透 视 心 电 图 检 查

体

检

结

论

负责医师签字

体

检

单

位

意

见

体检单位（盖章）

备

注

化

验

单

及

检

查

报

告

粘

帖

处

北京市特种作业人员体检标准

有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：

一、器质性心脏病

1、风湿性心脏病。

2、先天性心脏病（治愈者除外）。

3、心肌病。

4、心电图明显异常者。

二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡）。

三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。

四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。

五、肢体残疾，功能受限者。

六、报考场内机动车驾驶类，驾驶大型车辆身高不足160cm的；驾驶小型车辆身高不足150cm的。

七、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。

建筑施工起重机械特种设备作业人员体检表

填报日期： 年4月3日；序号：

姓名 性别 申报工种 建筑起重

信号司索工

照片 工作单位 年龄 联系电话

身份证号

既往病史 有以下病史者划√ 医师签字：

心脏病（ ）、高血压（ ）、贫血（ ）、美尼尔症（ ）、恐高、眩晕（ ）、癫痫（ ）、严重神经官能症（ ）、脑外伤后遗症（ ），近一年内有晕厥发作（ ）。

五官科 视力 左 裸视（ ） 医师签字：

右 矫正（ ）

辨色 彩色图案及编码

单色识别

听力 左 米 其他耳病

右 米

外科 身高 公分 体重 公斤 四肢 医师签字：

皮肤 关节 平趾足

内科 心率 （次/分） 医师签字：

血压 毫米汞柱

神经及精神

心脏及血管

体检结论

负责医师签字：

体检单位

（盖章）

年 月 日

说明 1. 有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；

2. 起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸视视力均应不低于0.7，无听觉障碍；

3. 此表由特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

建筑施工起重机械特种设备作业人员体检表

填报日期： 年 月 日；序号：

姓名 性别 申报工种 起重机司机

照片 工作单位 年龄 联系电话

身份证号

既往病史 有以下病史者划√ 医师签字：

特种作业人员体检表

姓 名 性 别 出 生

年 月

贴

相

片

处

工 种 联系

电话 体 检

日 期

工作单位或地址

本人声明：

本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。

签名： （医院盖章）

血 压 mmHg 身 高 cm 体 重 kg

内 科 心脏： 肺脏：

医师： 肝脏： 脾脏：

外 科 脊柱： 四肢：

医师： 皮肤： 平足

五官科 眼 视力 左： 矫正视力 左：

色觉

医师： 右： 右：

耳 听力 左： 右： 耳疾

体检单位意见 意见（是否可从事何种特种作业工作）

负责医师签名：

年 月 日 医院（盖章）