急诊转诊文档

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商丘市长征人民医院(侯保全医生版)商丘市长征人民医院急救转诊协议
患者,性别男/ 女,年龄岁,于年月日因
(症状或体征)。

初步诊断: 1.
2.
现病情危重,要求你院急救车及医务人员护送到,在转诊途中可能发生意外(病情恶化、窒息、创伤等),因急救条件有限或患者本身病情所致,导致心跳呼吸停止,可能危及患者生命,但不与你院发生任何纠纷。

我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外,经治医师已详尽作了说明,我们已充分理解;经慎重考虑,愿意承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况,并全权负责签字,同意转诊治疗,并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理。

要求转院,签字为证!
患者签字:
指定授权人或代理人签名:签字人与患者的关系:
急诊医师签名:年月日时分
商丘市长征人民医院急救转诊协议
患者,性别男/ 女,年龄岁,于年月日因
(症状或体征)。

初步诊断: 1.
2.
现病情危重,要求你院急救车及医务人员护送到,在转诊途中可能发生意外(病情恶化、窒息、创伤等),因急救条件有限或患者本身病情所致,导致心跳呼吸停止,可能危及患者生命,但不与你院发生任何纠纷。

我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外,经治医师已详尽作了说明,我们已充分理解;经慎重考虑,愿意承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况,并全权负责签字,同意转诊治疗,并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理。

要求转院,签字为证!
患者签字:
指定授权人或代理人签名:签字人与患者的关系:
急诊医师签名:年月日时分。