9例胆囊切除术肝外胆道损伤的处理

・　５５６　・　Ｙｏｕｊｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａ１　Ｊｏｕｒｎａ１　２００７，Ｖｏ１．３５　Ｎｏ．５　９例胆囊切除术肝外胆道损伤的处理　郭文明　（江苏省常州市新北区安家卫生院，江苏常州２１３１２６）　

【关键词】胆道损伤；胆囊切除术；并发症　文章编号：１００３—１３８３（２００７）０５—０５５６—０２　中图分类号：Ｒ　６５７．４　文献标识码：Ｂ　

１８８２年Ｌａｎｇｅｎｂａｃｈ首例开创胆囊切除手术（０ｃ）成功　以来，１９８７年Ｍｏｕｒｅｔ又成功地开展腹腔镜胆囊切除手术　（ＬＣ），目前０ｃ和ＬＣ已是治疗胆囊良恶性疾病常用的标准　术式，成为普外科的常见手术，一般有条件的基层医院均能　开展［１］。随着胆囊切除术的普及和ＬＣ的广泛开展，胆管损　伤的发生率有所增加，应引起外科医师的高度重视。这种并　发症若在术中未能及时发现和适当处理，将会导致严重后　果。现将我院近年来在胆囊切除术中发生的９例胆道损伤　患者报告如下。　临床资料　１．一般资料本组男性５例，女性４例，年龄２７￣６１岁，　平均５４岁。术前检查均无黄疸，Ｂ超检查总胆管直径在正常　范围，其内均无结石。所有病例均行胆囊切除术，其中择期　手术６例，急诊手术３例。在９例胆道损伤病例中，５例为胆　囊三角区粘连或炎性水肿解剖不清，３例为胆囊肝总管或胆　总管内瘘，另１例胆囊无明显粘连及炎症情况。术中即刻发　现胆道损伤８例，术后发现胆道狭窄１例。肝总管损伤６例，　胆总管损伤３例。其中胆道侧壁损伤６例，胆道横断２例，部　分结扎１例。　２．处理与结果术中发现的８例胆道损伤中，５例行胆　道壁修补，胆管缺损较大１例则是用游离带蒂肝圆韧带修　复，Ｔ管引流术。２例行胆管端端吻合，Ｔ管引流术。Ｔ管不　以原吻合口或修补处引出，另作总胆管切口引出。术后发现　黄疸１例，２天后再次手术行胆道结扎线松解，Ｔ管引流术。　经上述处理后，全组患者恢复良好，随访未见明显肝外胆管　狭窄、胆管炎或黄疸发生。Ｔ管均引流支撑３～６个月，行造　影无异常顺利拔除，恢复良好。　讨　论　１．肝外胆道损伤的原因　医源性胆道损伤可发生在上　腹部各种手术中，以胆囊切除术时最多，约占８３．３　～　９１、１　Ｊ。国外报道胆囊切除术胆道损伤发生率为０．１５　～０．５　，ＬＣ为０．４　７　～０．６　５　，国内报道胆囊切除术为　０．２７　～Ｏ．７８　，ＬＣ为０．３２　～０．９１　＿３］。本组胆道损伤　发生率为０．７３　（９／１２２６），分析其原因，主观因素占主导地　位，手术者对胆囊切除术的潜在危险性认识不足，责任心不　强，忽视了其潜在的风险。其次是手术操作过分追求小切　口，缺乏对病理因素所造成的局部解剖关系欠清时的应变能　力。　２．肝外胆道损伤的预防首先思想上重视，要有高度的　责任心，要把它看作是一种具有潜在风险的手术。其次，熟　悉胆道的各种解剖变异是手术成功，避免胆道损伤的前提条　件。再次是严格掌握适应证，要注意在手术技巧上积累经　验，良好的麻醉使腹壁肌肉完全松弛，足够大的切口使手术　野充分暴露。笔者认为，胆道的解剖变异很大，常规顺切胆　囊容易造成胆管的损伤，宜采用顺逆结合法切除胆囊。即先　分离出胆囊颈后用７＃丝线穿过松松结扎作一道标志，暂不　先切断胆囊颈，于胆囊底部再切开直至颈部，在辨清“三管”　关系后再作切断，这样能有效防止因胆管变异而造成的损　伤。在遇到急性炎症水肿解剖不清病例，往往胆囊颈难以寻　找，则可逆切胆囊直至颈部，紧贴胆囊仔细分离，并在明确　“三管”之间关系后才能切断胆囊颈。在一些炎症反复发作，　病史较长的病例中，粘连致密，解剖不清，可将胆囊剖开，取　出结石，手指伸人腔内引导下进行分离切除。如胆囊床剥离　困难，千万不要追求完美切除整个胆囊，可作胆囊部分切除，　剩余黏膜烧灼处理，缝扎胆囊管，缝扎胆囊颈必须看清其与　总胆管之间关系，勿将总胆管扎住。胆囊常因结石长期卡压　和炎症与肝总管或胆总管形成内瘘，即Ｍｉｒｉｚｚｉ综合症，这往　往在术中才能发现，应妥善处理。分离时需紧贴胆囊，如分　离困难，必要时可保留部分胆囊壁，在瘘口上方切除胆囊。　此类患者内瘘部位粘连严重，切忌粗暴，扩大瘘口，增大损　伤。胆囊切除后，在总胆管瘘口处切开总胆管作探查并置人　Ｔ管引流。胆囊切除完成后，应作常规湿纱布检查是否有胆　漏以及肝外胆管的连续性及完整性，发现胆管损伤应作及时　处理，处理困难则应及时转院或请示会诊手术，以免酿成严　重后果。胆囊切除术后应常规作腹腔引流，如有胆道损伤胆　汁漏出亦可因腹腔引流及时发现，而不致广泛腹膜炎造成严　重后果。一些小的副肝管损伤或总胆管较小损伤亦能因引　流通畅而渐愈。　３．肝外胆道损伤的治疗　重要的在于预防肝外胆道损　伤的发生，胆道损伤后的修复时间对预后起决定性作用，手　术方案是决定预后的关键，而术式的确定应依据损伤的时　间、部位、程度及损伤类型而定　。术中发现的胆道损伤，采　用胆管壁破口修补，或断裂胆管端端吻合，局部置Ｔ管引流。　术中需注意采用可吸收缝线，黏膜对黏膜准确缝合，吻合口　

作者简介：郭文明（１９６８一），男，江苏省常州市人，主治医师。　

维普资讯 http://www.cqvip.com 右江医学２００７年第３５卷第５期　无张力，口径足够大。对胆管壁破口口径较大，且断端不整　齐者，应行胆管Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术，吻合口置Ｔ管支撑引流３～　６个月，以防止胆道疤痕狭窄。若术后发现胆道损伤，４８小　时内力争一期行胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术。＞４８小时者，应根据　探查情况而定，若局部炎症较轻，胆管条件较好，仍可行胆肠　Ｒｏｕｘ　Ｙ吻合术。若胆瘘严重，局部炎症水肿严重，不具备胆　管修复条件，以局部修补、冲洗、引流为主，待术后４～６周再　行胆肠Ｒｏｕｘ　Ｙ吻合术。　

参考文献　［１］黄志强．黄志强胆道外科手术学［Ｍ］．北京：人民军医出版社．　

・　５５７　・　１９９５，ｌ８９一ｌ９３．　［２］Ｒｏｓｌｙｎ　Ｊ，ＢｉｎｎｓＧＳ，Ｈｕｇｈｅｓ　ＥＸ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｅｎ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ：ｃｏｎ　ｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　４２４７４　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，１９９３，２１８　１　２９．　［３］林擎天．胆囊切除术中胆管损伤的防治［Ｊ　．肝胆胰外科杂志　２００１，１３：１．　［４］仝林虎，田　静，仝伟兵．医源性胆道损伤的治疗及预防探讨［Ｊ］　中华肝胆外科杂志，２００６，１２：５５９．　（收稿日期：２００７—０６—２６修回日期：２００　７—０８—２０）　（编辑：崔群飞）　

儿童先天性心脏病合并脑脓肿１５例治疗体会　覃　颜，蒋广元，梁新强，宋星志，张征军，陈慧溪　（广西壮族自治区南溪山医院神经外科，广西桂林５４１００２）　

【关键词】心脏病；先天性；儿童脑脓肿　文章编号：１００３—１　３８３（２００７）０５—０５５７～０２　中图分类号：Ｒ　７４２．７　文献标识码：Ｂ　

脑脓肿是先天性心脏病常见的顷内并发症，如不采取适　当及时治疗，预后较差。我院自１９９７年以来收住儿童先天　性心脏病合并脑脓肿１５例，１３例行脓肿穿刺冲洗引流术，效　果满意，现报告如下。　

临床资料　１．一般资料本组男性９例，女性６例，年龄３～１６岁．　平均９．３岁，其中３～１０岁ｌ１例，１Ｏ岁以上４例。病史３　ｄ　～１　６个月。临床表现：头痛、呕吐１　例，发热１２例，一侧肢　体乏力９例，行走不稳１例，抽搐５例。入院时查体：不同程　度意识障碍７例，偏瘫９例，颈强直１　例，发热１２例，行走不　稳１例，１例双瞳孑Ｌ不等大，已出现脑疝。所有患者自幼有口　唇、指（趾）端青紫，活动后胸闷、气促等先天性心脏病病史。　术前检查：血ＷＢＣ总数正常２例，增高１３例；Ｈｂ小于１６Ｏ　ｇ／Ｌ　３例．大于１６０　ｇ／Ｉ　１２例。术前心脏Ｂ超检查：法洛氏四　联症１３例，室间隔缺损１例，肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损　１例。１５例均经ＣＴ或／和ＭＲＩ得到确诊，幕上１４例，幕下１　例；单房性脑脓肿１Ｏ例，多发性脓肿５例，抽取脓液细菌培　养１３例，阳性４例，培养出链球菌２例，大肠埃希氏杆菌１　例，葡萄球菌１例。　２．治疗方法保守治疗２例，１例为脑内小脓肿，治愈出　院；１例入院时已出现脑疝伴高热，拒绝手术治疗于入院次日　死亡。另１３例行手术治疗，在全麻或基础加局麻下行脓肿　穿刺冲洗引流术，其中穿刺一次１Ｏ例，二次穿刺手术３例，　术中用庆大霉素生理盐水反复冲洗脓腔直至冲洗液变清为　

止，术后继续用庆大霉素生理盐水冲洗，每天１次，连续５～７　ｄ，拔管前复查ＣＴ以证实脓腔塌陷或已明显变小。术后继续　使用抗生素４～６周，直至血白细胞和体温正常。　３．疗效评定标准治愈：无发热和高硕压症状，头ＣＴ复　查提示脓肿腔消失；好转：无发热和高颅压症状，复查ＣＴ示　脓肿直径小于１　ｃｍ，出院后继续抗炎治疗并定期复查。　４．结果　本组保守治疗２例，治愈１例，死亡１例。手术　治疗１３例治愈１２例，好转１例。ｌ１例得到随访，随访６～２４　个月，均未见脑脓肿复发。９例出院后６～１５个月接受心脏　手术，恢复健康。　

讨　论　先天性心脏病是儿童脑脓肿的主要病因。脑部细菌主　要来源于先天性心脏病所致感染心内膜炎带菌赘生物或周　围静脉菌栓脱落，尤其紫绀型先心病患儿长期处于慢性缺氧　状态，血色素、血液黏度增高，血流缓慢，易形成体循环血栓，　经过心脏或大血管水平的异常分流通道直接注入左心系统，　失去肺毛细血管的过滤作用，致使原来可能没有症状的菌血　症患者有较多机会被细菌侵入脑内，形成血源性感染灶。研　究发现：将含菌液体注入动物血液循环中，正常动物并不引　起脑脓肿，其原因在于脑组织无损伤，菌栓不能着床，无法形　成脓肿＿ｌ　Ｊ。法洛氏四联症在较大年龄的紫绀型先天性心脏　病患儿最多见，因而脑脓肿亦多见于这类先天性心脏病患儿，　

作者简介：覃颜（１９６８一），男，广西贵港市人，主治医师，医学　学士。　

维普资讯 http://www.cqvip.com