保留残胃的残胃空肠双通道重建术 ppt课件

胃瘫X线表现
• 透视下观察胃蠕动及排空情况： 胃瘫病人表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无蠕 动，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口，但胃 内造影剂残留多，有明显排空减缓征象，动态 观察24小时可见远端空肠显影。
倾倒综合征
• 早期倾倒综合症 术后几周，进食后出现。表 现为上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠 鸣腹泻等。平卧位进食则往往不发生。症状的 发生与食物的性质和量有关。原因：机械因素 与透渗压因素。
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胃十二指肠术后表现
医之为道大矣，医之为任重矣。
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手术适应症
• 消化性溃疡及并发症 • 胃、十二指肠肿瘤 • 重度肥胖
常规术式
• 毕罗氏Ⅰ式 • 毕罗氏Ⅱ式 • Roux-en-Y式 • 胰十二指肠切除术 (Whipple术) • 胃旁路术
毕Ⅰ式
• 胃大部切除，残胃与十二指肠断端吻合 • 优点：操作简便
接近正常解剖生理 并发症少 • 缺点：吻合口张力高 胃切除体积受限 溃疡复发几率高 不适合十二指肠溃疡
毕Ⅱ式
• 胃大部切除，十二指残端闭合，残胃与空肠上段吻合 • 优点：吻合口张力低，胃切除体积不受限
食物及胃酸不经过十二指肠 溃疡复发几率低 • 缺点：操作复杂 胃-空肠吻合解剖生理改变多 并发症多
胰头外伤 慢性胰腺炎
胰肠、胆肠、胃肠吻合
保留幽门Whipple术 胰肠、胆肠、十二指 肠-空肠吻合
胃旁路术
• 水平截断胃成形术，垂直遮断胃成形术 • 适应症：重度肥胖
水平截断胃成形术
垂直遮断胃成形术 Vertical-Banded Gastroplasty
术后常见并发症
• 胃瘫 • 梗阻（空肠输出袢65%、吻合口30%、空肠输

管饲时尽量保持头高足低位，防止反流。 常规8-12h冲洗一次，每次管饲后用约30ml
的清水冲洗导管，保持导管清洁、通畅。 一般可维持半年至一年。
注意事项
严格掌握适应症和禁忌症。 精确定位，手法轻柔，送管到位，固定牢靠。 防止伤口感染、腹膜炎、导管移位、出血、
造瘘管瘘、包埋综合征。 管路护理非常重要。 如果管路有堵塞， 注意老化和开裂现象。 切忌用导丝硬捅！
☺
谢谢！
✓暗室下穿 刺点定位
手术详细步骤2
✓严格消毒、 铺巾
✓再次确认 穿刺点
✓局部浸润 麻醉
手术详细步骤3
✓用穿刺针在 胃镜直视下 穿刺入胃腔
✓穿刺方向略 朝向脚端
为嘛？
✓针头带 20ml针筒
手术详细步骤4
✓将尼龙绳经 鞘管送入胃腔
✓用手术刀沿 穿刺点切开皮 肤0.5cm，注 意止血
手术详细步骤5
目录
历史 适应症与禁忌症 准备工作 手术详细步骤 术后护理 注意事项
发展历史以及我院情况
国外在80年代开始开展，起初在X线透视下 进行操作。
我国在1997年，由广州南方医院介入科首 次开展。
随后全国各大医院相继开展，并逐渐发展 到在内镜直视下经皮开展。
我院近两年随着对胃造瘘认识的提高以及 病患的实际需求，逐渐在开展。【近20例】
1、不能通过胃镜。
相对禁忌！
2、生存时间不超过数天或数周。
3、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁与腹壁紧密接触的患者。
4、腹膜透析。
5、胃底静脉曲张。
精确评估，不要冒险！
准备工作
患者禁食8小时以上，生命体征平稳 一次性手术包 胃造瘘管套件(PEG) 空肠管套件(PEJ) 最大无菌屏障 药品：利多卡因、丙泊酚(200mg)、

抗反流、营养状态更好，双通道消化道重建了解一下！近端胃还是全胃？食管胃吻合还是双通道重建？答案尽在东方外科年会！近端胃癌预后较一般胃体及胃远端恶性肿瘤更差，这与其特殊解剖位置和特殊生物学行为相关。

合理的术式选择对于肿瘤根治和患者的长期生存和预后意义重大，理想的术式应兼具满意的肿瘤根治和术后生活质量保证。

那么。

应如何决策手术方式？肿瘤根治术后又应选择何种消化道重建方式呢？11月23日在上海交通大学医学院附属新华医院协办的第三届东方外科大会、2019上海市医学会普外科学术年会、2019上海市医师协会普外科医师分会年会、第十届新华外科论坛的胃肠分会场中，来自复旦大学附属肿瘤医院的胃外科主任王亚农教授分享了肿瘤医院的数据和经验，给出了他对这两个问题的答案。

1对于进展期肿瘤，全胃切除已成为学界共识近端胃恶性肿瘤的手术入路有三种：经胸手术、经腹手术以及胸腹联合手术。

普通外科常以上腹正中切口作为首选入路，这一方式具有创伤小、更易彻底清扫淋巴结、避免手术种植引起的胸腔和肺转移的优势。

近端胃切除和全胃切除是针对近端胃恶性肿瘤的两个常用手术方式，目前，对进展期近端胃恶性肿瘤行全胃根治术已成为了共识；近端胃切除手术指征较为苛刻：仅限于早期胃上部肿瘤（包括贲门癌以及贲门胃肠道间质瘤），要求肿瘤分期cT1-2N0M0，同时需要保证胃切除后保留残胃＞1/2。

2早癌应行近端胃还是全胃？让临床研究说话。

针对进展期的贲门胃底恶性肿瘤，全胃切除中清扫的淋巴结中枢和阳性数都更多，也因此被学界广泛推荐。

但近端胃切除保留了一部分胃，不仅保存了胃的储存功能，还减少了恶性贫血和钙、铁等元素吸收障碍的概率。

对于早期贲门胃底癌，是否可以选择更加符合生理解剖结构的近端胃切除术呢？2015年发表在《胃癌》杂志上的日本52个中心对全胃切除与近端胃切除生活质量的比较结果显示：早期胃上部癌近端胃切除在保留功能方面具有一定的价值。

3若行近端胃切除，应如何重建？在近端胃切除后重建中，目前主要有三种方式可供选择，分别是：胃食管吻合、间置空肠以及双通道。

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解剖
胃：位于左上腹部的左膈下， 呈囊状，约有1500毫升的容量。 胃的入口位于食管与胃的连接 处，被食管下段的环状平滑肌 环绕;当贲们括约肌收缩时即关 闭食管与胃之间的通道。胃分 为四个区域：贲门，胃底，胃 体和幽门部。幽门是胃的出口， 幽门括约肌收缩时关闭胃与小 肠之间的通道。
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传统开腹手术切口与腹腔镜下胃癌根治术切口
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胃空肠Roux-en-Y吻合术
胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距 Treitz韧带10-15cm处切断空肠， 将远端空肠经结肠前或后与残 胃吻合，距此吻合口下50cm左 右行近、远端空肠端侧或侧侧 吻合。该法的优点在于能较好 的预防胆汁、胰液反流。空肠 间吻合夹角越小，其抗反流效 果越佳；两个吻合口之间的距 离应在50cm左右，过短则抗反 流作用不佳。手术操作较繁， 如不同时切断迷走神经，易引 发吻合口溃疡是其主要缺点。 此外，胃切除术后的后遗症也 并未减少，因此只适用于部分 病人。
于剑突下切口4—6cm作为辅助 上腹正中切口，即自剑突向下 绕脐2cm.一般情况是20cm左右， 切口，外加四个0.5mm一个 10mm的小切口。 有时为了更好暴露手术野再次 延长切口。
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用物准备
大腹包、手术衣、大器包、胃加包、胃肠腔镜器械、荷包钳4件、 一次性Trocar一个、普通钛夹和塑料钛夹数个、超声刀、一次性 吻合器及切割器、荷包线、腹腔镜用纱条、1#、4#线束、4-0#八 针可吸收线、1#可吸收线、洁净袋3个、吸引器连接管3个等。
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毕Ⅰ式吻合
优点：操作简便，吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态， 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。缺点是： 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常 有困难，有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大，切除 胃的范围不够，就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合，故此 术式多用于胃溃疡。