十八项医疗质量安全核心制度
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全
发挥重要的基础性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18 项。
为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健
康委员会（国卫医发〔2018〕8 号）制定了《医疗质量安全核心制度要点》。我院根据《要点》和《医疗质量管理办法》不断完善和修订了本院的核心
制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确
保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
2019年3月18日
目录
1、首诊负责制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3
2、三级查房制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5
3、会诊制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7
4、分级护理制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9
5、值班与交接班制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11
6、疑难病例讨论制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯13
7、急危重患者抢救制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯14
8、术前讨论制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15
9、死亡病例讨论制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯16
10、查对制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯17
11、手术安全核查制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯22
12、手术分级管理制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯24
13、新技术和新项目准入制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯26
14、危急值报告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯29
15、病历管理制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31
16、抗菌药物分级管理制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯32
17、临床用血审核制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯34
18、信息安全管理制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯37
第 1 项首诊负责制度
一、定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。本院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
二、基本要求
（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。
（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。
（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转
院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师 ( 必要时由医务科或总值班) 先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。
（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
第 2 项三级查房制度
一、定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制
定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
二、基本要求
（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治
医师。
（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周至少 2 次，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。
查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定
重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士
对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。
（三）主治医师查房每周至少 3 次，新入院患者必须在 48 小时内完成
首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。
查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断
未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；
倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治
疗效果；决定出、转院问题。
（四）经治医师工作日查房每日至少 2 次，非工作日每天至少查房 1 次。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要
时请主治医师、科主任随时查房。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。
查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患
者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查
或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊
检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，
