江苏省新农合异地就医即时结算问题研究

ＡＲ７９　Ｓｏｃｉａｌ　ｓｅｃｕｒｉｔｙ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ社保观察　社保档案管理重要性探讨　杨景绚无橡县机关事业单位养老保险攀业处　摘要：随着社会的发展，生活结构的改变，人们的社保意识也在　不断加强，越来越多的人购买社保，而社保档案的管理就显得尤为重　要，这是加入社保的一种凭据，也方便工作的开展，但是目前我国的　社保档案还４－＆许多的问题有待解决，因此需要不断加强社保档案的　管理，结合实际不断完善社保管理体制，使得社保体制不断制度化、　正规化，也使得社保工作能够高效率的开展。　关键词：社保档案　档案管理　问题分析　解决措施　

随着人们生活水平的提高，对于社保意识的加强，使得社会保障事业　也开始慢慢兴盛起来，我国的社保行业出现在日渐兴盛的同时，也面临着　许多的困境，尤其是在社保档案管理方面，本文就社保档案管理这一问题　进行分析，给社会保障事业提高一些参考。　一、社保档案管理对社保工作开展的重要性　社保档案管理的重要性主要分为下面三点进行阐述，第一点，社保档　案管理是单位的业绩的一个体现，是记录社会保障事业发展的凭证，且目　前我国的社会保障体系尚处于初级阶段，许多的制度不够完善，如果做好　社保档案管理工作，对今后参与管理社保档案的工作人员有一定的工作经　验参考，同时对于今后社会保障事业的发展也起着促进作用，使得社保工　作开展有着更高的效率意义。第二点，认识到社保管理档案的根本目的，　社保档案管理工作不是一种形式主义的东西，更不是无聊找来的事。做好　档案管理工作是为了能够更好的进行档案调查，方便后期的档案使用，因　此必须加强社保档案的整理归档。第三点，要正视社保档案管理的作用，　现在社会是一个信息化的社会，人们对于社会保障事业也要进行全方位了　解，这就要求社保工作人员能够及时掌握最新的动态，也要定期对工作人　员进行专业的培训，或者给单位添加设备等，这对于今后社会保障企业工　作的顺利开展有着推进作用。　二、在社保档案管理遇到的难题　虽然在社会保障行业在我国发展很快，但是在实际操作中还是会遇到　许多的问题，下面将分析主要有哪些问题。　１．相关部门缺乏对档案管理的重要性的认识　首先从政府的角度看问题，他们还没有正确认识到社保档案管理对行　业发展的重要性，他们将主要的精力放在业绩上，从而忽视了对档案的管　理，唯一对档案的重视就是在上级部门要求检查工作的时候。最后在从社　保档案管理的工作人员人手，他们也没有认识到其工作的重要性，觉得简　单乏味，应付了事，工作态度不认真，同时也缺乏相关的档案管理知识，没　有找到自己的价值定位，业务能力也有所欠佳。　２．社保部门制度的缺失　一旦社会保障制度不够完善，就会慢慢出现许多的弊端，它制度的不　完善主要表现在以下的两个方面：第一点，就是社会保障制度没有一个统　一的标准，每个地区省市都有自己的制度标准，形式上也是有大同小异的　地方，而且他们归档的范围、形式也有些不同，当他们在交接工作的时候就　会存在脱节的情况，导致信息交流不畅；第二点，就是在社保档案管理的　保存、管理存在很大的问题，借阅不方便，或者借阅后常常不会归还，又或　者档案出现损坏，完整性不高，信息又丢失等情况，而且工作人员在面对问　题的时候常常消极处理，不及时采取措施，使得档案是失去其本身价值。　５．社保档案的管理方式落后　随着社会的发展，我国进入信息化时代，许多部门汝料都会建立自己　的网站保存档案，但是有的社保档案还是采用纸质的方式管理，所以建议　社保档案建立网上资料库，方便调阅，也不易丢失，使信息更健全。　三、针对社保档案管理问题的解决措施　第一，坚强社保档案管理工作的思想建设，了解社保档案管理的重要　性。首先要从单位领导出发，只有让管理层意思到其工作的重要性，重视工　作的成果，成立专门的监管部门，并将工作的内容纳入考核，从而提升管　理部门的地位。再然后要让工作人员明确自己的职贵，明白自己工作的重　要性，积极投身工作，不断提高自己的业务能力，更好为档案部服务。　第二，健全规章制度。健全相关的法律法规，不断更新其内容，将社　保工作法制化，只有将社保档案管理约束起来，才能提高其有效性，同时　根据当地的实际情况，因地制宜，定下符合自身发展的法律法规。　第三，将社保档案管理信息化。因为社保档案内容多，数量大，工作起　来也复杂，但是将档案信息化，可以提高工作的效率，同时方便查询借阅，　也不会使得档案丢失，或是信息残缺，提高了档案的利用率，为社保档案　管理工作的开展带来方便。　四、总结　社会保障是一个国家发达水平的标尺，社保档案就是重要的凭证。　本文重点分析社保档案管理工作的重要性、存在的问题及解决办法，希望　能够为我国的社保档案管理工作提供参考，使得我国的社保行业更好的　发展。并一　

参考文献　［１】张浩民．探讨强化社保档案管理的重要性与对策［Ｊ］．青年时　代，２０１　６．（２２）：２５５　［２］韩冬．探讨电子档案及条形码技术应用在社保档案管理中的有　效性［Ｊ］．办公室业务，２０１５，（２３）：１０１．ＤＯＩ：ＩＯ．３９６９／ｊ　ｉｓｓｎ．１００４—　６４７Ｘ．２０１５．２３．０７５　［３］马新民．新形势下档案管理工作的规范化探讨［Ｊ］．城市建设理论研究　（电子版），２０１５，５（２４）：３０６７—３０６８　［４】黄英．加强文物保护工程中的档案管理工作探讨［Ｊ】．卷　宗，２０１３，（１１）：５２—５２，５３　

江苏省新农合异地就医即时结算问题研究　刘淑昕王晨靓河海大学　

摘要：改革开放以来我国农村劳动力人口的流动范围广、数量庞　大，异地就医群体的不断扩大带来许多新问题，这对医疗管理制度提　出了新的要求。本文选取江苏省为例，分析江苏省新农合异地就医结　算制度发展现状及存在问题，并提出解决措施。　关键词：医疗保险异地就医　即时结算　江苏　

新农合自２００３年试点实行，在深化医改、降低群众就医负担、维护社　会稳定方面发挥了积极作用。然而近年来，随着基金总额的增加、就医流　向的改变，骗取新农合基金的行为时有发生，如不法分子伪造就诊资料骗　取新农合基金、个别医疗机构套取新农合基金、基层村组干部侵吞农民医　保费用等。为保障农民的切身利益，提高参保农民对新农合制度的信，　，　

ＨＵＭＡＮ　ＲＥＳＯＵＲＣＥ　ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴ　Ｐ．３６￣　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒｕｍ蕾霉论坛　同时加强基金使用监管，推进基本医保制度建设，２０１６年６月，国家卫生部　计生委在《关于印发全国新农合异地就医联网结报实施方案的通知》中指　出要在２０１６年实现省内异地就医即时报销，２０１７年基本实现新农合患者跨　省转诊住院定点就医即时结算。　一、江苏省新农合异地就医即时结算现状介绍　１．新苇洽异地就医即时结算制度介绍　新农合异地就医，指新农合参保人员在参保地统筹范围之外的地区　就医的行为。新型农村合作医疗即时结算报销制度，又称“异地结算”，卫　生部在Ⅸ关于在省级和设区市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作的　指导意见》中指出，“即时结报”是指参合农民在省市级新农合定点医院住　院治疗，出院时由定点医疗机构先行垫付报销费用，再由定点医疗机构与　统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。　２．江苏省新农合异地就医即时结算制度发展概况　２００４年，卫生部第一次在全国新农合统筹地区实施医疗费用即时　结报制度。国务院下发《关于进一步做好新农合试点工作指导意见的通　知　，要求各地尝试实行手续更加简便的报销方式。　与其他省份相比，江苏省较早实行新农合定点医疗机构即时结报制　度。２００７年１Ｏ月，江苏省规定参合农民在定点医疗机构就医时，可直接支付　自负费用，定点医疗机构先行垫付报销费用，合作医疗财政专户定期结算　拨付。２０１５年，江苏省内基本实现异地住院费用即时结算。２０１６年８月，要　求２０１６年全面开展转省、市级定点联网医院就医联网结报服务，积极开展　新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。２０１７年，基本实现新农合转　诊住院跨省定点就医即时结算。　５．江苏省新农合异地就医报销流程　目前，江苏省全面已实现省内异地就医即时结算。在江苏省内就医的　参合患者，入院前可通过新农合信息平台自助查询相关信息，在线预约异　地转诊的医院。入院后，医院将每天至少上传１次患者当天发生的诊疗及费　用明细，进行预结算并下载结算数额。治疗结束时（一般提前１天）上传全　部费用，核对省转诊平台与医院费用信息是否一致。患者只需缴纳个人负　担部分，报销费用由定点医疗机构与合管办另行结算。　二、目前存在的问题　１．跨省就医即时结算尚未实现　目前江苏省异地就医即时结算制度的实施范围仅限于新农合定点医　院和省内各县市医院，对于大量跨省就医的参合农民，报销医疗费用的手　续仍然十分复杂，所需文件多，且等待报销时间长，经济条件较差农民的生　活水平可能因此受到影响。　２．新农合信息平台系统信息不完善　新农合信息平台只有定点医院和新农合信息管理系统互联后才可以使　用。各统筹区医保信息系统均为自行建设，异地就医时数据库不统一，无　法录入的就诊费用只能回到参保地报销，造成农民为报销“跑断腿”。　５．医疗机构资金垫付压力大　相关政策规定，由医院先行垫付的报销费用，新农合经办机构应在一　个月内结算回款。但实际操作中结算周期较长，各县市大多不能及时回款。　大额的垫付资金给众多定点医院带来严重的经济压力，不仅增加了资金周　转难度，也提高了资金风险，这使得定点医院开展即时结算制度的积极性　受到影响。　三、解决措施　１．完善信息平台，统一数据库　参合人员信息的准确性直接关系到即时结算工作能否顺利开展　因　此，各地以省级平台为中心，不断完善信息平台，保证软件系统的稳定性；　同时各地新农合经办机构必须从基本信息入手，保证录入数据的准确性和　完整性，保证信息工作的ＩＮ＊ｆ］开展。　２．完善异地就医即时结算制度　通过统一数据、规范接口等技术方法充分发挥网络化、信息化、标准　化的优势，能够切实提高异地就医结算服务的水平，为更多、更大范围的参　合农民享受到科技发展带来的便利，真正体会到“服务型”政府的作用。　５．建立及时回款机制　鼓励金融保险等第三方机构参与建设国家和省级结算中心，鼓励各　地委托商业保险等机构经办异地就医结报管理服务工作。规范结算流程，　按月将核准金额拨付给医疗机构。－１Ｆ■　

参考文献　［１］夏锦萍．安徽省新农合即时结算报销问题与对策研究［Ｄ］。合肥：安徽　大学　２０１１　［２］郭岷江．郭琳　流动人［］异地就医ｔ￣１］Ｆｒ，．１　结算现状与问题研究［Ｊ］－中国　卫生经济，２０１４（１），２６—２８　【３１伺涛，王义俊　新型农村合作医疗异地联网制度设计与运行问题分　析一一基于我愿新农　【４］吴阳，陶四海，徐晓肆，王酷华．我国基本医疗保险异地就医管理研　究［Ｊ］．经济研究导刊．２０１５（２４）：５０—５１　７３