危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书.
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危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
企业名称：
一、企业信息
单位名称
地址
性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表电话邮编
联系人
电话传真
手机电子信箱
是否倒班□是□否倒班人数及方式
员工总数厂休日可否占用
1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业□三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：
3．安全生产标准化牵头部门：
4．计划在什么时间评审?
5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名职务姓名职务姓名职务
6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）
名称用途数量（Kg）属性
8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述
二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安
全事故的情况：
2
．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全、职业健康主要业绩：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他信息、文件资料
1
．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是□否
2.在提交申请时,
请同时提交以下文件：
1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企
业下属单位情况等）；
2）厂区平面示意图；
3）安全生产规章制度（电子文档）；
4）组织机构图；
5）重大风险清单；
6）重大危险源清单；
7）关键装置和重点部位清单；
8）自评报告。
企业自评得分：
法定代表人签名：（申请企业盖章）
日期：年月日
附件4
危险化学品从业单位安全生产标准化
自评报告
企业名称：
自评人员
自评组
姓名自评员证书编号签字
组长
成员
外聘专家
姓名评审人员培训合格证书编号签字
企业名称：
企业地址：
电话：传真：邮编：
自评日期：年月日至年月日
自评目的：
自评范围：
自评准则：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：
文件自评综述：
法律法规符合性综述：
现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文
化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：
自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：
自评结论：
其他：
自评组长：审批人/日期：
年月日自评单位盖章
