住院病历质控检查评分表52551知识讲解

项 目

病 案 首 页 10 分

入 院 记 录 20 分

病 程 记 录 35 分

住院病历检查评分表

质量要求 及评定标准 扣分 科评 院评

标准 扣分 扣分

* 1. 首页医疗信息填写不全 乙级

2..缺科主任或副主任医师以上签名 3

3.缺主治医师签名或缺住院医师签名 2

4. 门（急）诊诊断未填写或有缺项 1

5. 入院诊断未填写或有缺陷 2

6. 出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷 1

7. .手术操作名称未填写或有缺陷 1

8. .有病理报告，病理诊断未填写 1

9. 药物过敏栏空白或填写错误 2

10. 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.5/ 项

* 1. 却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 丙级

2. 患者一般项目填写不全 0.5/ 项

3. 缺主诉或主诉描述有缺陷 2

4. ..主诉与现病史不符合 2

5. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

6. 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

7. 体格检查遗漏主要阳性体征 3

8. 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1

9. 转科情况记录有缺陷 0.5/ 项

10. 辅助检查缺项（无标题或内容） 2

11. 辅助检查抄写有缺陷 0.5/ 项

12. 缺住院医师签名 3

* 1. 首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划 乙级

2. 未按规定书写日常病程记录 1/次

3. 病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首次病程记录 3

4. 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次

5. 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次

6. 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次

病历质量考核评分标准

患者姓名 科室

书写 项目 检 查 要 求 项目 分值

一、病案首页 5 分

病案

5 各项目填写完整、正确、规范 首页

二、出院（死亡）记录 10 分

1. 于患者出院（死亡） 24 小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外， 应记录病情演变、抢救经过、 出死亡原因、死亡时间具体到分 院 （死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明 亡） 确、全面 记 录3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求

4.死亡病例讨论记录 是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等

病历住院号

扣 分 标 准

首页空白

某项未填写、填写不规范、错误

缺出院（或死亡）记录或未在患者出院

（或死亡）后 24 小时内完成

缺某一部分内容或记录有缺陷

出院记录缺医师签名

死亡记录无死亡原因、死亡时间

出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷

诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求

缺死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录不规范

得分

扣 分 扣 分 及 理 由 项 目

分 值 得 分

得分：

5

0.5/ 项

得分：

10 （乙）

1 / 项

2

1 / 项

1-2

3

10（乙）

1 / 处

三、入院记录 25 分 得分：

入院 * 缺入院记录或入院记 单项

记录 * 由经治医师在患者入院后 录未在患者入院后 24 否决

（或 24

小时内完成，实习、试用期医 小时内完成 （丙）

再次25

务人员经过本医疗机构注册的

入院 未及时签名或者是未

附件3:

XXX医院住院病历质量检查评分表(2019年9月10日修订版)

科室: 主管医师: 患者姓名: 住院号: 得分:

项目 分值 检查要求 评分说明 扣分及理由

病历

首页 8 1、患者得基本信息填写完整、正确。

2、入院得途径、时间、科别等填写完整、正确。

3、诊断正确、完整、规范,编码符合要求。

4、药物过敏、血型等信息填写完整、正确。

5、手术及操作填写完整、编码符合要求。

6、离院方式及昏迷时间填写完整、正确。

7、其她:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。

8、病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 1、患者基本信息错误或空白(姓名、性别、身份证号码等,无身份证号得除外)单项否决;

2、不完整、不正确扣0、5分/处;

3、首页主诊断填写错误扣2分,病理诊断漏填扣2分,其她诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,入院病情未填写扣0、5分/处;

4、药物过敏、血型填写错误或漏填扣1分/处;

5、手术名称错误或漏填扣2分,手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1分/处,手术编码不符合要求扣1分/处;

6、不完整、错误扣0、5分/处;

7、项目填写不符合基本要求扣1分;

8、手写内容有一处不就是墨蓝色,扣0、5分/项。

入院记录 书写

时限 入院记录于患者入院24小时内完成,并于完成后及时打印。 未在24小时内完成单项否决;未及时打印扣2分。

一般

项目 1 书写规范,要求12项齐全、准确。 有缺项或不准确,扣0、5分/项。

主诉 2 简明扼要不超过20个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。 在病史中发现主诉不符合要求扣2分。

现病史 6 1、发病情况。

2、主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义得资料与伴随症状。

医院住院病历质量检查评分表

科室： 主管医师： 经治医师：

病人姓名： 住院号： 得分：

项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及

理 由

病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。

入

院

记

录 一样项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时刻、记录时刻、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时刻中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。

主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院a.在病史中发觉有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。

b.无近况描述扣0.5分。C.时刻不准确扣0.5分。

现 病 史 7 1）发病情形。

2）要紧症状特点及其进展变化情形。

3）相伴症状。

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

5）发病以来诊治通过及结果。

6）发病以来一样情形。

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形。 a.发病的时刻、地点、起病缓急、前驱症状，可能的缘故不清晰，扣0.5/项。

b.按发生的先后顺序描述要紧症状的部位、性质、连续时刻、程度以及演变进展情形与相伴症状。缺扣0.5分/项。

c.记录入院前，在院内、外同意检查、治疗的详细通过及成效，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形，缺扣0.5分/项。

e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。