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病历质控自查表是医疗行业的一项重要管理工具，目的是提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益。
本文将从以下几个方面进行探讨。
一、什么是？是医疗机构内部用于医疗质量管理的一种工具，主要用于评估和监测医疗机构的病历质量。
该表格通常由医疗机构质控科或医务人员编制，用于对病历质量进行评估、分析和汇总，旨在提高医疗质量和减少医疗纠纷。
二、为什么需要？在医疗行业，病历是记录患者病情、治疗过程和医疗结果的重要文书，对保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过，医疗机构可以全面、系统地评估病历质量，并及时发现和纠正病历编写中存在的缺陷和不足。
同时，它也能够为医疗机构提供有针对性的改进措施，提高医疗质量和效率，减少医疗纠纷，增强医疗安全。
三、如何使用？1.确定自查表内容根据医疗机构的类型、规模、性质等情况，确定自查表所涉及的内容。
一般包括医生书写规范、病例资料齐全、诊疗过程描述清晰、诊断准确、治疗方案合理有效等多个方面。
2.制定自查计划及时间医疗机构应该根据自身的情况，制定出适合自己的病历质控自查的计划和时间。
一般可以每隔一段时间(如半年或一年)进行一次病历质控自查。
3.实施自查工作按照自查表的要求，进行自查工作，包括收集病历、抽查病历、评估病历质量等。
评估病历质量时，应该从病历编写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面进行评估。
评估结果应该统计并分析，汇总成报告，并逐项制定改进措施。
4.跟踪改进改进措施的实施需要监督和跟踪，有关部门可以设置跟踪制度，定期检查改进措施的实施情况，及时发现和改正问题。
四、病历质控自查的意义的意义在于提高医疗质量、减少医疗纠纷、保护患者权益、加强医疗机构的管理、规范医疗行为等方面。
通过自查工作，不仅能够提高医务人员的职业素养和服务能力，还可以探索和建立一套完善的医疗质量管理制度，为医疗机构提供科学的依据和理论基础，进一步加强医院管理，维护患者利益。
病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。
- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。
- 病历页码是否连续，有无遗漏。
3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。
- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。
- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。
4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。
- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。
- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。
- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。
5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。
- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。
6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。
- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。
- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。
7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。
- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。
8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。
- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。
- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。
9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。
- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。
以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。
每月病历自查报告（临床科室）为了确保医疗质量和病历记录的准确性，本报告旨在对临床科室的病历进行每月自查。
以下为本次自查的详细结果：一、病历完整性检查1.1 病历资料归档情况- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
- 自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
1.2 病历资料完整性- 检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
- 自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
二、病历规范性检查2.1 病历书写规范- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
- 自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
2.2 医嘱规范性- 检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
- 自查结果：80% 的医嘱符合规范要求，但仍有 20% 的医嘱存在不清晰或歧义，需加强医生对医嘱规范性的重视。
北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。
病历自查登记表
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
主要症状
请在下方勾选适用的表述：
- [ ] 头痛
- [ ] 咳嗽
- [ ] 发热
- [ ] 腹痛
- [ ] 呕吐
- [ ] 腹泻
- [ ] 疲劳
- [ ] 失眠
- [ ] 焦虑
- [ ] 抑郁
疾病史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 肾脏疾病
- [ ] 肝脏疾病
- [ ] 呼吸系统疾病，描述：______
- [ ] 消化系统疾病，描述：______
- [ ] 神经系统疾病，描述：______
- [ ] 其他疾病，描述：______
过敏史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 药物过敏，描述：______
- [ ] 食物过敏，描述：______
- [ ] 其他过敏，描述：______
用药情况
请填写您正在使用的药物，包括处方药和非处方药，并在旁边注明用药目的：
1. ______ （用药目的：______）
2. ______ （用药目的：______）
3. ______ （用药目的：______）
其他说明
请在此处提供任何其他需要注意的事项或症状描述：
______
以上信息将帮助医生更好地了解您的健康状况，以提供最适合您的治疗和建议。
请填写完整准确的信息。
谢谢！。
病历质控自查表1. 患者信息患者姓名：_________________ 年龄：______ 性别：______ 就诊日期：_________就诊科室：_____________ 主治医生：_________________ 就诊状态：_____________2. 病历完整性检查A. 患者基本信息- 患者姓名、年龄、性别是否填写准确无误？- 就诊日期、科室、主治医生是否记录清楚？B. 病史记录- 是否包括患者的主观症状、既往病史和家族病史？- 病史记录是否详细准确？C. 体格检查- 是否包括体格检查项目，如身高、体重、血压等？- 体格检查结果是否记录完整？D. 诊断和治疗- 诊断是否明确，符合患者症状和检查结果？- 是否给出了详细的治疗方案和用药建议？3. 病历书写规范性检查A. 简洁明了- 病历是否用简洁明了、通俗易懂的语言书写？- 是否做到了主次分明、信息精炼？B. 符合规范- 是否使用标准的医学术语和缩写？- 是否使用了正确的书写格式，如书写日期和时间、单位符号等？C. 逻辑清晰- 病历各部分是否按照病程顺序进行书写？- 各项病历内容是否有明确的前后关系？D. 书写工整- 病历是否用工整的字迹书写？- 是否注意规范段落的换行和缩进？4. 医疗质量评估A. 诊断准确性- 诊断是否反映患者的真实病情？- 诊断是否与最终确诊一致？B. 治疗规范性- 治疗方案是否符合相关规范和指南？- 用药是否基于准确的诊断和明确的用药指引？C. 随访记录- 是否有随访记录？- 随访记录内容是否规范、完整？5. 病历质量改进A. 发现问题- 在自查过程中是否发现病历记录的问题？- 是否记录并指出了存在的问题？B. 分析原因- 对存在的问题进行分析，找出问题发生的原因？ - 是否基于事实查找原因，并进行客观评估？C. 改进措施- 针对存在的问题，提出具体的改进措施？- 改进措施是否针对性明确，并可行易操作？D. 质量监控- 是否设立质量监控机制，跟踪改进效果？- 是否建立反馈机制，及时解决改进中出现的问题？总结：通过对病历的自查，我们可以评估病历的完整性、规范性和医疗质量，并提出改进措施，以提高病历质量和医疗水平。
