项目考核内容分值扣分标准扣分
1、三测单绘制符合要求，绘制内容与实际测量相符。不符合要求一次扣1分
2、按要求次数进行绘制，颜色符合要求，内容真实。不符合要求一次扣1分
3、入院当天有血压、体重、身高记录，体重、血压每周监测并记录不符合要求一次扣1分
4、高热病人给降温措施处理后及时按要求绘制降温后体温。不符合要求一次扣1分
5、测体温时，病人不在病房尽量在本班内补测，无法补测者在350C以下竖写“病人不在”.不符合要求一次扣1分
6、大小便记录符合要求，留置尿管及尿失禁病人记录方法及符号正确，大便失禁、人工肛门、灌肠记录方法和符号正确；根据医嘱及病情汇总出入量不符合要求一次扣1分
7、脉搏短绌、使用心脏起搏器病人心率按要求绘制，使用呼吸机患者呼吸绘制方法正确不符合要求一次扣1分
1、医嘱处置准确、及时，实时打印，签全名，盖章无效。不符合要求一次扣1分2、高危药品、药敏试验结果和输血医嘱执行双签名, 药物药敏试验结果记录正确，阳性标记明显。不符合要求一次扣2分3、医嘱每班查对，护士长每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求。不符合要求一次扣1分1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无涂改不符合要求一次扣1分
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。不符合要求一次扣1分3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。不符合要求一次扣2分
4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。不符合要求一次扣1分
5、跌倒/坠床跟踪单根据病情变化定期进行动态评估并告知签名，压疮跟踪单根据病情变化定期进行动态评估并告知签名，护士长定期进行随访。不符合要求一次扣1分
1、护理记录频次符合分级护理要求，做到客观、准确、及时、规范、完整，无提前书写 ，无主观判断语言、记录能真实反映病人病情变化和实施护理行为，突出重点，体现专科特点；护理措施得当，有效果评价，时间具体到分钟。一份不符合要求扣1分提前记录扣3分
年月日
检查人
项目 内容及要求 分值
检查方
法 检查情
况 扣分
基本原则 1 .按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5分）
2 .护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进 修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执 业护士审阅并签名。（5分）
3 .护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危） 患者护理记录单。（15分）
（1）各表单均可采用表格式记录。（5分） 30分 现场查
阅
护理文件书写质量考核标准
科室
（2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等 现象。（5分）
（3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、 可辨。（5分）
4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（5分）
医嘱单 1 .医嘱处理、执行、及时、准确。（6分）
2 .护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6
分）
3 .皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6分）
4 .医嘱转抄符合规范。（6分）
5 .长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。 30分 现场查
阅
（6分）
健康教育 1 .健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分）
2 .健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分） 20分 现场查
阅
手术清点记录单 1 .各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2 .手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分） 20分 现场查
阅
标准分：100 得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月 科室 检查人
项目 内容及要求 分值 检查方
法 检查情
况 扣分
基本原则 1 .护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4 分）
2 .护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进 修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执 业护士审阅并签名。（4分）
20.5分/项
20.5分/项 涂改1分
50.5分/项
60.5分/项
40.5分/项
40.5分/项
50.5分/项
20.5分/项
20.5分/项
20.5分/项
20.5分/项
53分/不正确 1分/不及时
53分/不正确 1分/不及时
41分/项
20.5分/项
40.5分/项
30.5分/项
20.5分/项质量扣分基本要求
扣分标准
项目
体
温
单
（
）
医
嘱
单
（
）
护理
记录
单
（50
分)分
值考核绩效扣分
记录真实、客观、连续，反应动态变化，体现专科特点，医学术
语规范未按规定书写或医学术语不规范0.5分/项
签名清晰可辨，符合病历书写要求签名不清，不符合病历书写要求0.5分/项眉栏、页码填写完整、正确护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整0.5分/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求页面不整洁、字迹潦草有错别字或修改不符合
要求1分/项临时医嘱执行正确、及时执行不正确、不及时5分/不正确 2分/不及时
药敏试验结果标记及时、正确,阴性用黑色（－），阳性用(+)且
标记在体温单上药敏试验结果标记不及时或不正确一项不合格
扣2分2分/项签名符合电子病历要求签名不符合电子病历要求0.5分/项
长期医嘱处理正确、及时处理不正确、不及时5分/不正确 2分/不及时眉栏、页码填写完整、正确医嘱单眉栏填写不全或页码填写不完整0.5分/项
页面整洁，无遗漏、无破损页面不整洁、有涂改、有破损0.5分/项呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据
医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过敏史应及时在
其它栏内记录未按规定填写或缺项0.5分/项
体温单绘制规范、无间断、无漏项体温单绘制不规范，有间断、漏项0.5分/项各种特殊标记绘制正确，发热病员降温后有标识未按规定填写或缺项1分/项
入院时测量身高、血压和体重并记录;住院期间血压和体重根据患
者病情和医嘱每周测量并记录。未按规定填写或缺项0.5分/项在40-42C之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、外出
护理质控护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分）
科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：
项目 分值 检查
方法 基 本 要 求 评分标准
书写总要求
20分 20 查
病历
1．外观整洁、无破损
2．字迹清楚可辨、无涂改
3．使用医学术语
4．按《中医护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写
5．楣栏及页码填写完整
6．记录内容客观、真实、及时、准确，完整
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过二处
1处不符合要求扣1分
体温
单
20分 20
查
病历
1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5．药物过敏填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医嘱
单
20分 20
查
病历 1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 1处不符合要求扣1分
护理记录
30分
30
查病历，并到患者床前了解病情 1．用中文、医学术语，通用的外文缩写
2．按规范书写日期、时间
3．按时按要求完成记录
4．病情观察及措施栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和专科中医护理特色，有中医特色的健康教育内容，具有中医特色护理措施，具体可行
5.根据医嘱要求及时、准确记录出入量
6.护理记录与医疗相关内容一致，患者中、西医诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效医嘱相符
7．患者外出或回院有护理记录
8．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
9.患者入院护理评估单记录体现辩证施护内容，有中医特色的护理措施 果描述1次扣1分
