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134例克罗恩病蒙特利尔分型特征分析及预后不良相关危险因素分析赵甲秀【期刊名称】《《河北医学》》【年(卷),期】2019(025)012【总页数】5页(P2087-2091)【关键词】克罗恩病; 蒙特利尔分型; 预后; 临床表现【作者】赵甲秀【作者单位】辽宁中医药大学附属第三医院病理科辽宁沈阳 110003【正文语种】中文克罗恩病(CD)是临床常见慢性肠道炎症疾病，现有流行病学报道其临床表现存在异质性，不同地区、种族患者在临床表型方面存在一定差异[1]。
蒙特利尔分型为欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)共识意见推荐使用的分型方法，有助于不同人群患者临床特征的细分，同时也可为病情评估、治疗方式选择及预后判断提供一定依据[2]。
目前已有部分研究对不同地区患者分型进行统计及分析，结果不尽相同[3,4]。
本研究回顾性分析我院收治的134例CD患者的临床资料，分析其蒙特利尔分型特征，对不同型别患者临床特征进行比较，并分析其与预后的关系，旨在为临床提供参考。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料:选择2015年7月至2018年2月间我院肛肠科收治的CD患者作为研究对象，所有病例均符合中华医学会消化病学分会推荐的诊断标准[5]，经临床表现、影像学检查及黏膜活检等方式明确诊断且经1年以上病程观察符合CD病程经过；排除临床资料不完整者。
1.2 方法:查阅患者资料，收集人口学资料、既往病史、饮酒史、吸烟史、实验室相关指标、内镜检查及病理结果等；其中吸烟史定义为吸烟不少于每周7支，吸烟时间不少于6个月。
蒙特利尔分型标准:确诊年龄分为A1亚型(确诊年龄<17岁)、A2亚型(确诊17～40岁)、A3亚型(>40岁)；病变部位主要根据结肠镜、小肠镜及活检等方式确诊，分为回肠型(L1)、结肠型(L2)、回结肠型(L3)、单独上消化道型(L4)；疾病行为的分为非穿透、梗阻型(B1)、梗阻型(B2)、穿透型(B3)。
谷氨酰胺对克罗恩病的诱导缓解无用？根据最近发表于《Cochrane Database of Systematic Reviews》上的综述，关于谷氨酰胺对CD（克罗恩病）患者的诱导缓解，其现有证据的有效性和安全性不足，主要研究人员呼吁进行充分有力的随机对照试验。
整理如下：“考虑到谷氨酰胺可能对CD有积极的营养、代谢和免疫好处，被尝试用于患者的疾病治疗，”研究人员说。
“这项系统综述的目的是总结使用谷氨酰胺对CD诱导缓解的当前证据。
”最终，纳入42名患者的两项随机对照试验被包括进综述中。
第一项是在英国一个单独中心执行的双盲试验，年龄小于16岁的18名CD患者被随机分配给予谷氨酰胺含量较低的标准聚合饮食（4%氨基酸成分）或谷氨酰胺含量丰富的聚合饮食（42%氨基酸成分）持续4周，作为主要治疗。
如果不能经口进食则通过鼻胃管。
4周的临床缓解期作为主要结果。
第二项试验在德国一个单独中心执行，这项试验纳入了24名全静脉营养的急性加重性炎症性肠病成人患者（其中19例克罗恩病）。
按0.3g/kg将丙氨酰谷氨酰胺添加到标准氨基酸溶液或没有谷氨酰胺的标准氨基酸溶液。
研究人员、护士、医生和病人对治疗分配情况处于盲态。
1星期后的谷氨酰胺血浆浓度和肠道通透性作为主要结果。
在儿科的研究中，4周的临床缓解期没有显著差异，44%的谷氨酰胺组实现缓解，56%的对照组实现缓解（RR=0.8；95%可信区间，0.31-2.04）。
然而，研究者确定“这一结果的总体质量低是由于严重的不精确。
”这两项研究中，两组在肠道通透性上没有显著的变化。
没有关于内窥镜缓解数据、不良事件、临床反应、生活质量和孩子成长的报告，不良事件没有被很好的记录。
然而，在儿科的研究中没有严重不良事件，在成年人的研究中，谷氨酰胺组血培养阳性提示三个中央导管感染，对照组没有发生（RR=7；95%置信区间，0.4-122.44）。
“目前没有足够的证据来证明谷氨酰胺对CD诱导缓解的有效性和安全性。
类克用于治疗克罗恩病的护理体会发表时间：2018-12-03T16:05:11.447Z 来源：《航空军医》2018年20期作者：杨婉玲[导读] 克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。
（解放军第一七五医院厦门大学附属东南医院消化内科福建漳州363000摘要：目的类克在配药的环节及静脉泵入的调速过程中有很严格的要求，严格掌握适应证、禁忌证，做好静脉泵入管理对减少或防止发生药物不良反应尤为重要。
方法对在科1例静脉泵入类克的患者按类克药物的静脉泵入要求进行管理。
结果本例病例因按要求进行静脉泵入管理，用药后生命体征平稳，无过敏反应。
结论正确使用类克静脉泵入克罗恩病患者，能达到并维持较好的临床疗效。
关键词：类克；静脉泵入；克罗恩病；护理克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。
本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。
本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。
病程多迁延，反复发作，不易根治。
本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。
1 临床资料患者男性，年龄26岁，右下腹痛，餐后加重，腹泻。
食欲减退，近半年来体重减轻10斤，轻度贫血。
2 护理2.1心理护理类克作为一种治疗该病的生物制剂，价格高，患者经济负担重，患者担心药物治疗中不良反应及治疗后的疗效。
经管医生及责任护士应向患者解释药物可能发生的不良反应及应该措施。
说明该药物用于治疗克罗恩病的优点及相比其他药物的优越性。
介绍既往用过该药且疗效好的病例，消除患者不安情绪，增强治疗的信心，成功完成该疗效的治疗。
3 用药护理3.1药物的管理类克应2-8℃避光保存。
3.2药物的配置类克剂量100毫克，使用配有21号（0.8mm）或更小针头的注射器，将每瓶药品用10ml无菌注射用水溶解：除去药瓶的翻盖，用医用酒精棉签擦拭药瓶顶部，将注射器针头插入药瓶胶盖，注入无菌注射用水。
乐复能对克罗恩病的免疫调节作用及临床疗效胡楚胜;朱燕莉【摘要】目的观察乐复能对克罗恩病的临床疗效以及免疫调节作用.方法收集2013年1月至2015年3月黄石市中心医院消化内科诊治的克罗恩病患者76例,使用数字法随机分为观察组和对照组,每组38例.流式细胞仪检测Th17和Treg细胞;ELISA法检测IL-17、IL-10和IL-6的表达;比较两组患者的临床疗效、复发率和不良反应.结果两组患者治疗前Th17和Treg细胞比例以及IL-17、IL-10、IL-6表达水平比较差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后观察组在Th17细胞、IL-17和IL-6的降低方面以及Treg和IL-10的升高方面优于对照组(P＜0.05).观察组临床治疗有效率为92.1％,显著高于对照组的73.7％(P＜0.05).观察组复发率为7.9％,显著低于对照组的23.7％(P＜0.05).观察组临床不良反应发生率为10.5％,显著低于对照组的31.6％(P＜0.05).结论乐复能可以改善克罗恩病患者Th17、Treg细胞以及IL-17、IL-10因子失衡,临床疗效显著,使用安全,具有一定的临床应用价值.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2016(019)006【总页数】3页(P716-718)【关键词】克罗恩病;乐复能;Th17细胞;Treg细胞【作者】胡楚胜;朱燕莉【作者单位】鄂州市华容区人民医院消化内科,湖北鄂州436030;湖北省黄石市中心医院内镜中心,湖北黄石435000【正文语种】中文克罗恩病(Crohn′s disease，CD)是炎症性肠病的一种，表现为消化道慢性非特异性炎症，目前病因尚不明确，涉及到遗传、环境、免疫调节紊乱等多种因素[1]，临床表现为腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻以及肠外损害等[2]。
目前克罗恩病缺乏特效的治疗药物[3]，传统的类固醇皮质激素和柳氮磺胺嘧啶等药物对其诱导缓解有效，但仍有相当一部分患者不能够达到理想的治疗效果[4-5]。
16第15卷 第2期 2013 年 2 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 15 No. 2 Feb .，2013SOD 活性和α-actin 表达的影响[ J ] .中华男科学杂志，2005，11 ( 4 )：309-313.[ 14 ] 朴元林.糖尿病勃起功能障碍与消渴兼证“阳痿”及其中医治疗[ J ] .中国临床医生，2006，34 ( 6 )：15-16.[ 15 ] 琚杰昌，余江红，于月书，等.糖尿病性勃起功能障碍从肝论治的机理探讨[ J ] .甘肃中医，2009，22 ( 4 )：13-14.[ 16 ] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病勃起功能障碍中医诊疗标准[ J ] .世界中西医结合杂志，2011，6 ( 2 )：181.[ 17 ] 魏建红，张志忠，古剑.少腹逐瘀汤加味治疗糖尿病阳痿40例[ J ] .浙江中医杂志，2011，46 ( 5 )：346.[ 18 ] 王智慧，赵红心.少腹逐瘀汤加减治疗糖尿病勃起功能障碍60例[ J ] .河北中医，2011，33 ( 3 )：414.[ 19 ] 张永生.益肾活血法治疗糖尿病阳痿26例[ J ] .光明中医，2010，25 ( 12 )：2239.[ 20 ] 王廷彬.六味地黄汤加味治疗糖尿病性阳痿体会[ J ] .光明中医，2004，67：87-88.[ 21 ]郭英，张国亭.四逆散加减治疗糖尿病阳痿56例[ J ] .中医杂志，2007，48 ( 6 )：492.[ 22 ] 王健，魏贤品，王德春.雄起壮阳栓治疗糖尿病阳痿60例观察[ J ] .中医药学刊，2001，18 ( 1 )：62-63.[ 23 ] 李团生.复方玄驹胶囊治疗糖尿病性阳痿50例[ J ] .中国中医药现代远程教育，2010，8 ( 10 )：89-90.[ 24 ]王营.通心络胶囊治疗糖尿病性勃起功能障碍疗效观察[ J ] .现代中西医结合杂志，2009，18 ( 22 )：2667.[ 25 ] 李瑞玉，李彬，郭雅静.降糖防聋胶囊对糖尿病伴耳聋患者不同证型血胰岛素C 肽和胰高血糖素的影响[ J ] .辽宁中医杂志，2009，36 ( 4 )：510.[ 26 ] 袁明殿，李大勇，吕延伟，等.湿热毒盛证糖尿病坏疽血管组织中差异表达基因的研究[ J ] .辽宁中医杂志，2009，36 ( 5 )：684.[ 27 ] 玉山江.林兰辨治糖尿病经验浅述[ J ] .辽宁中医杂志，2009，36 ( 7 )：1076.[ 28 ]陈敏，郑晖，刘桠，等.中医药治疗糖尿病肾病的国内文献质量分析[ J ] .辽宁中医杂志，2009，36 ( 3 )：364.克罗恩病（crohn's disease，CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。
万方数据万方数据生垡趟丝内缝苤盍垫！Ｑ生！！旦筮！！鲞筮！！翅些ｉ！』望螬垦！！！丝：望塑！Ｑ！Ｑ：！！！：！！：№：！兰图１病理示结肠黏膜腺体分枝，扭曲不规则ＨＥｘ４０图２病理示肠黏膜类上皮细胞肉芽肿样小结ＨＥｘ４０图３病理示结肠黏膜腺体Ｐａｎｅｔｈ细胞化生ＨＥ×１０图４病理示溃疡性结肠炎患者肠黏膜腺体假幽门腺化生ＨＥ×２０于ＣＤ患者（Ｐ＜０．０１）。
而假幽门腺化生（图４）及裂隙状溃疡仅出现于ＣＤ患者。
二、ＵＣ及ＣＤ反复发生的部位１８０例溃疡性结肠炎中１６２例（９０％）发生于结肠（１例同时累及到空肠）；１７例发牛于乙状结肠及直肠，其中３例同时累及到回旨部，１例发生于宅肠。
１０６例ＣＤ患者中３０例（２８％）局限于回盲部，１７例局限于结肠，５９例（５６％）同时累及到胃肠道的不同部位，包括胃、十二指肠、空肠、结肠和直肠。
三、ＵＣ及ＣＤ发病年龄及性别ＵＣ发病年龄１８—８１岁，平均２８岁，其中男８２例、女９８例；ＣＤ发病年龄１５～７８岁，平均３０岁，其中男５６例、女５０例。
ＵＣ及ＣＤ的发病年龄及性别差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
讨论近年来，随着国人生活方式及饮食结构的变化，ＩＢＤ的发病率呈逐年增加”Ｊ。
目前我国病理对ＩＢＤ的诊断尚处于经验积累阶段，特别是对ＵＣ及ＣＤ的鉴别诊断尚无成熟的标准可循怕刁Ｊ。
本研究选择回顾我院首次确诊ＵＣ及ＣＤ病例的病理形态学特点，为ＵＣ、ＣＤ的鉴别诊断提供思路及经验。
ＩＢＤ的病理组织学诊断依据是肠道反复发作特发性炎症后的组织形态学改变。
在诊断ＩＢＤ之前必须排除所有肠道炎症性疾病包括一般的细菌性炎及特殊的结核性炎，因此需结合患者的临床病史资料：如大便培养结果、临床抗炎治疗过程及结果、肠镜活检与发病时间及临床首次治疗时间之问的关系等。
我们选择的病例为患者出现腹痛、腹泻、发热等症状；抗生素治疗无效；首次肠镜活检距发病约２个月，以避免慢性期及药物治疗引起形态学改变。
意大利科学家最近的一项研究结果表明，克罗恩病患者无论是否接受单抗英夫利昔单抗(肿瘤坏死因子α单抗)治疗，其新发生肿瘤的危险并没有显著性差异。
在1999年4月至2004年4月期间，该研究纳入11个炎性肠病中心的404例克罗恩病患者。
患者均接受英夫利昔单抗治疗，用药指征为中重度克罗恩病(活动指数为220~400)，即瘘管形成或难治性或激素依赖患者。
英夫利昔单抗用量为5 mg/kg静脉注射，瘘管形成患者腔内给药1次或3次加3次静脉注射。
用药次数的中位数为3次(1~30次)，其中179例用药次数在3次以上。
结果显示，在404例接受英夫利昔单抗治疗患者中，9例新发肿瘤(2.22%)，分别为胆管癌(1例)、乳腺癌(3例)、皮肤癌(1例)、白血病(1例)、喉癌(1例)和肛门癌(2例)。
在配对组中，7例发生肿瘤(1.73%)，包括盲肠癌(2例)、直肠癌(1例)、基底细胞癌(1例)、棘细胞癌(1例)、非霍奇金淋巴瘤(1例)和乳腺癌(1例)。
两组肿瘤发生率无显著差异(P=0.40)。
对年龄进行校正后，两组生存曲线也无显著差异。
此外，两组新发生肿瘤的中位诊断年龄相似，英夫利昔单抗治疗组为50岁，未接受英夫利昔单抗治疗组为45岁(P=0.50)。
研究者认为，需要增加随访人数和延长随访时间，以便进一步证实该研究的结果。
据报道，荷兰科学家最近的一项研究显示，静脉注射重组的抗人γ干扰素(IFNγ)抗体fontolizumab治疗中重度克罗恩病的临床有效率和临缓解率高，且患者耐受性好。
据了解，该研究纳入133例活动指数(CDAI)为250~450的中重度克罗恩病患者(年龄为18~70岁)。
患者被随机分为安慰剂组和fontolizumab 4 mg/kg组及10 mg/kg组。
其中42例患者接受单次治疗，91例患者接受分别在第0天及第28天进行的2次治疗。
观察指标包括安全性、临床有效(CDAI降低至少100分)或缓解(CDAI≤150)率。
2013年,克罗恩病肛瘘专家共识小组,经过研究委员会成员复习所有相关文献和摘要(截止2014年3月),在最初选定的4680篇文献基础上,保留247篇文献用以研究㊂同时确定了4个关注的方面,即克罗恩病肛瘘分类与评分㊁诊断㊁治疗和手术管理㊂我们翻译的 克罗恩病肛瘘的分类㊁诊断和多学科治疗的共识意见 是基于当前最佳的临床证据制定,并通过20个工作组专家参与讨论以及反复核准,至少获得80%投票者的同意而达成的㊂采用改良等级标准(推荐等级评估㊁制定及评价体系)用来说明推荐的强度和证据的质量,为临床医生提供指导意见㊂一、克罗恩病肛瘘的分类与评分声明1：一套临床实用的克罗恩病肛瘘的分类有助于临床医生选择最佳的治疗方案㊂克罗恩病患者的肛瘘活动性评分应能向临床医师反映疾病的严重程度和治疗效果㊂推荐等级1C目前已有数套分类标准和评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度㊂建议最好分别制定分类标准和评分标准：制定分类标准应考虑解剖因素﹔制定评分标准应评估瘘管活动情况并能动态敏感地反映治疗效果㊂这两者都在一定程度上决定了治疗方案的选择㊂声明2：瘘管活动性的评估必须同时参考临床及影像学表现(MRI)㊂推荐等级：2C肛周疾病活动指数(PDAI)是依据生活质量的评估和肛周疾病的严重程度而制定的李克特量表㊂PDAI大于4分作为临界值进行临床评估(活动期瘘管分泌物和局部炎性迹象),其准确率达到87%㊂瘘管 闭合 ,定义为无渗出物(即使手指轻压)﹔有治疗反应,定义为至少两次连续随访后瘘管引流量减少50%或更多﹔瘘管缓解,定义为两次连续随访后未发现引流的瘘管㊂尽管这种临床评估标准已被应用于远期的随机对照试验,但它还存在一些弊端： 手指轻压 很大程度上取决于观察者,而这种方法尚没有被正式验证过﹔持续存在㊁没有液体分泌物的瘘管会被评为 缓解 ﹔瘘管外口的表现被用来代替整个瘘管内部的情况㊂磁共振的研究显示,瘘管内部愈合较临床缓解迟滞12月(中位值)㊂原先或残留的瘘管位置变成最小阻力的通道,形成新的瘘管或反复发作的瘘管㊂为了将肛瘘解剖学位置和反映炎性活动情况的影像学表现相结合,van Assche等设计了一套基于MRI的评分系统,其解剖学因素包括瘘管的数目和走向,炎性活动情况通过MRI的T2加权相瘘管高信号影㊁脓肿和直肠炎反映㊂上述评分虽然通过PDAI验证,但两者相关的程度较低(r=0.371,P=0.036)㊂磁共振中增强后的影像消失是唯一与临床缓解相关的特征㊂近期更多的研究发现,在长期随访期间,这种评分对瘘管内径的缩小变化并不敏感㊂近来,MRI 评估的瘘管长度被认为是患者对治疗反应的一项预测因素㊂总之,需要对现有方法和量表进行改进和完善,以便于更好地评估肛周瘘管的活动情况㊂声明3：瘘管解剖学包括瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌之间的关系(浅表,括约肌间,经括约肌,括约肌上,括约肌外和肛提肌上或肛提肌下)是分类时重点考虑的因素㊂推荐等级：2B分类时应将经括约肌瘘管分为高位和低位,当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管㊂推荐等级：2C 采用Parks分类描述瘘管的走向：(1)括约肌间肛瘘：管道穿过内括约肌并通过括约肌间隙到达肛周皮肤﹔(2)经括约肌肛瘘：管道穿过内外括约肌或耻骨直肠肌﹔(3)括约肌上肛瘘：管道先向上经过括约肌间隙,接着向下穿过肛提肌到达肛周皮肤﹔(4)括约肌外肛瘘：管道起源于直肠壁,向下穿过肛提肌,但没有穿过外括约肌或耻骨直肠肌㊂新近增加的第5类是浅表的不涉及括约肌复合体的管道㊂支管和肛提肌平面之间的关系：支管处于肛提肌下方㊁支管处于肛提肌上方㊁支管在肛提肌平面横向延伸,也被称为 马蹄型肛瘘 ㊂见图1㊂声明4：直肠炎的存在,即直肠的溃疡和(或)狭窄㊁肛管的炎性改变或狭窄是肛瘘评估的重要组成部分㊂推荐等级：1C 声明5：肛周脓肿,其临床表现为波动感和影像学显示为局部积液,MRI中T2加权相高信号影和(或)腔内超声可见低回声或无回声区域伴周边炎性组织(MRI中T1增强加权相见周边信号增强和(或)腔内超声见病变界限周边模•诊治指南•世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.07.023注：①~⑤是连接内口和外口的主管道,a~c是盲端延伸的支管图1肛瘘解剖位置糊㊂肛周脓肿的临床和影像学表现对分类有重要意义㊂推荐等级：2C二㊁克罗恩病肛瘘的诊断和随访声明6：通过内镜评估直肠情况对于选择最恰当的治疗方案是必需的㊂推荐等级：1C声明7：麻醉下探查(EUA)在克罗恩病肛瘘的诊断和分类中占有重要的地位㊂它也有助于及时地进行治疗干预,例如脓肿引流和(或)挂线㊂当怀疑有脓肿形成且MRI不能马上执行,麻醉下探查和脓肿引流是一种可以采取的措施,且不应该延误㊂如怀疑存在其他情况,影像学检查是必要的㊂推荐等级：1C声明8：盆腔MRI是肛瘘诊断及分类的一种具有低侵袭性㊁高准确度的检查方法㊂因此被视为克罗恩病肛瘘影像学中的金标准㊂MRI能提供肠腔疾病的病变部位㊁严重程度及积液等更多详尽的信息㊂推荐等级：1B盆腔MRI能准确地显示肛门括约肌和盆底肌肉,同样也能显现瘘管和脓肿的结构㊂对于瘘管和脓肿判断的准确率在76%~100%之间㊂另外,MRI能辨别临床 静止期 的脓肿和肠腔炎性病变㊂MRI最佳观察瘘管的图像技术是T2加权抑脂序列㊂MRI的T1加权增强序列有助于区分肉芽组织和脓液(积液)㊂相控阵列线圈具有广阔的视野和良好的覆盖率来观察提肛肌上瘘管㊂腔内线圈在辨别内口位置方面具有优势㊂可是,它们应用并不广泛且视野欠开阔㊂声明9：腔内超声(联合或不联合双氧水)是诊断肛瘘的一种实用的MRI替代方法㊂但它的准确性有一定的局限性㊂推荐等级：2B腔内超声(频率在5~16MHz之间)能够清楚详尽地显示肛门括约肌复合体,其分类的准确率为86%~95%,其识别内口的准确率62%~94%㊂然而,腔内超声受限于自身的穿透程度,不能准确地识别坐骨直肠窝或肛提肌上的脓肿㊂局部注射双氧水或彩色多普勒合并生理盐水注射有助于改善视野㊂克罗恩病瘘管超声成像能区分克罗恩病相关的肛瘘和隐窝腺感染的肛瘘㊂它的阳性预测值和隐性预测值分别为87%和93%㊂作为一种补充方法,经会阴超声对瘘管的发现和分类的准确性可与腔内超声媲美㊂但其对深部脓肿的诊断准确率较低,其可能在探查直肠阴道瘘方面具有一定优势(与MRI相比较,88.9%比44.4%)㊂在评估和显示肛瘘方面,腔内超声和MRI均优于临床检查,但究竟选择EUS 还是MRI,由局部位置㊁专业知识及克罗恩病肛瘘的复杂程度决定㊂声明10：瘘管造影和CT对于克罗恩病肛瘘的诊断和分类准确性较低㊂然而,瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供更多的信息㊂推荐等级：1C声明11：检查方法的联合,是为了确保诊断的准确性㊂克罗恩病肛瘘的诊断流程见图2㊂推荐等级：2C三㊁克罗恩病肛瘘的药物治疗声明12：克罗恩病肛瘘的短期治疗目标,是脓肿引流和缓解症状﹔长期治疗目标,是解决瘘管的分泌物㊁改善生活质量㊁瘘管愈合㊁保护肛门功能和避免直肠切除及造口㊂推荐等级：1C声明13：糖皮质激素和对氨基水杨酸制剂对肛瘘的作用并不显著㊂推荐等级：1C对氨基水杨酸制剂对肛瘘无明显临床价值㊂研究表明,糖皮质激素治疗会使瘘管型克罗恩病的瘘管分泌物增多,增加手术干预的概率㊂声明14：抗生素(甲硝唑和环丙沙星)的应用有助于改善瘘管的症状,可能促进瘘管愈合㊂推荐等级：1C 因此,抗生素仅被推荐用于瘘管的辅助治疗㊂推荐等级：2C声明15：巯嘌呤类药物对克罗恩病肛瘘的效果中等㊂甲氨蝶呤和环孢素的相关研究有限㊂他克莫司对于活动期肛瘘的治疗有效,但在应用时需要对其药物浓度进行检测,从而将毒性作用降至最低㊂推荐等级：2C目前,尚无比较硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤对瘘管作用作为主要研究终点的前瞻性对照试验㊂最近一项荟萃分析显示,硫唑嘌呤对瘘管的改善和闭合没有明显的作用㊂一项评估抗生素与硫唑嘌呤联合治疗效果的前瞻性㊁开放性研究证实,联合用药优于单独用药㊂甲氨蝶呤：目前尚无临床相关研究表明甲氨蝶呤对瘘管引流的作用㊂他克莫司：由于他克莫司的肾毒性较大,故需要降低剂量使用㊂局部使用他克莫司并没有显著的获益㊂环孢素：一些观察性的研究报道了环孢素对瘘管型克罗恩病的效果㊂环孢素能快速缓解临床症状,但停药后复发率高,且相关的不良反应限制了环孢素的应用㊂声明16：英夫利昔单抗(推荐等级：1A)和阿达木单抗图2克罗恩病肛瘘的诊断流程(1B)对瘘管闭合诱导和缓解的疗效中等㊂赛妥珠单抗的有效证据较弱(1C)㊂与单药治疗相比,抗TNF和巯嘌呤类药物联合,其治疗效果具有更高的瘘管愈合反应和瘘管闭合率(推荐等级：2C)㊂评估英夫利昔单抗对瘘管型克罗恩病疗效的一项研究显示,56%~68%的患者在诱导方案治疗至少4周以上,50%的瘘管闭合﹔另一项研究结果中,治疗组有38%~55%的患者获得全部瘘管的闭合㊂临床试验ACCENT二期对英夫利昔单抗远期维持治疗进行评估,39%维持治疗者在第54周获得了全部瘘管的完全闭合㊂在阿达木单抗治疗瘘管型克罗恩病的CLASSIC-1和GAIN研究中,与安慰剂相比,使用阿达木单抗治疗4周,对瘘管的改善和缓解没有明显差异㊂CHARM的三期试验为历经56周的对诱导治疗有反应的阿达木单抗维持治疗结果进行评估,有33%的患者瘘管获得完全愈合,而安慰剂组仅为13%(P<0.05)㊂这项试验的开放性延伸型研究结果表明,随访2年期间,90%的患者仍然保持瘘管愈合㊂远期的开放性研究显示,23%~29%对英夫利昔单抗失去反应或逐渐耐药的患者,使用阿达木单抗是有效的㊂两项评估赛妥珠单抗对中重度克罗恩病合并瘘管的治疗反应的大型研究PRECISE1和PRECISE2的亚组分析表明,赛妥珠单抗治疗26周时,36%的肛瘘完全闭合,而安慰剂组为17%(P=0.038)㊂然而,以连续两次随访大于50%的瘘管闭合作为瘘管的治疗反应,上述两组差异并无统计学㊂免疫抑制剂联合抗TNF治疗克罗恩病肛瘘的疗效仍然存在争议㊂临床试验ACCENTⅡ中的亚组分析提示,接受英夫利昔单抗治疗的患者同时加用免疫抑制剂治疗1年,并不能提高对治疗的反应率㊂尽管如此,合并直肠炎的患者能从联合治疗中获益㊂近期也有研究表明,联合治疗与瘘管闭合的相关性是明确的㊂一项荟萃分析也评估了抗TNF对克罗恩病肛瘘的疗效,英夫利昔单抗被证实有效的证据最充足㊂手术治疗(包括挂线引流㊁瘘管切开术㊁直肠推移瓣术㊁瘘管切开术合并挂线及其他手术方式)加抗TNF能给患者带来更好的获益㊂四、克罗恩病肛瘘的手术治疗声明17：通常推荐在药物治疗之前,对肛周脓肿进行手术引流㊂推荐等级：1C有症状的克罗恩病肛瘘,通常之前就存在或伴有肛周脓肿㊂采取手术引流而不是自然破溃,可以将合并免疫抑制剂治疗导致的远期并发感染的风险降至最低㊂声明18：非切割性挂线,对于预防(反复的)脓肿发作是有效的㊂推荐等级：1C瘘管是盆腔感染的潜在来源㊂由于挂线引流可使瘘管始终处于开放状态,从而限制脓肿的反复发作㊂松弛挂线是首选方式,可以保持肛门外括约肌的完整性㊂而切割性挂线由于在肛管形成瘢痕会带来较高的肛门功能失禁风险(54%)㊂挂线的缺点是由于挂线的存在使瘘管无法 闭合 ㊂挂线的最佳移除时间仍然并不明确㊂在临床实验ACCENT Ⅱ中,挂线治疗2周后移除,新发脓肿的概率为15%㊂因此,挂线2周后移除可能太早㊂一项小样本前瞻性试验结果显示,在英夫利昔单抗诱导治疗期间保持挂线引流,新发脓肿的概率为0㊂所以,至少在英夫利昔单抗诱导治疗期间,推荐保持挂线引流,瘘管能在挂线移除后闭合㊂声明19：并发直肠炎的克罗恩病肛瘘,手术方法只有脓肿引流和非切割性挂线㊂只有当内镜下确认直肠炎已经缓解,才推荐进一步施行促进瘘管闭合的手术方式㊂推荐等级：1C近端肠腔的活动性病变会导致排粪次数增多,并且直肠炎影响伤口愈合㊂当肠腔内不存在炎性反应的情况下,特别是病变位于直肠的时候,英夫利昔单抗联合手术治疗的成功率更高㊂声明20：瘘管切开术可以应用于有症状的㊁表浅的瘘管,偶尔也应用于低位括约肌间瘘管㊂选用这种手术方式经常需要考虑对肛门功能的影响㊂低位经括约肌肛瘘(特别是女性位于前侧的瘘管)行瘘管切开术,有较高的肛门失禁风险㊂推荐等级：2C对于有症状㊁表浅的瘘管㊁低位括约肌间和挑选的低位经括约肌肛瘘来说,瘘管切开术是一种安全的方法,它不会引起排粪失禁,愈合较快,复发率低(不存在直肠炎)㊂但对于高位经括约肌肛瘘㊁括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘,瘘管切开术会导致愈合时间延长和增加肛门失禁的几率㊂此外,由于女性患者前侧的肛门外括约肌较短,低位经括约肌肛瘘行瘘管切开术会带来较高的肛门失禁的风险㊂声明21：确定性手术修复包括瘘管切开术㊁黏膜瓣推移(MAFs)㊁生物补片和经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)㊂纤维蛋白胶和干细胞注射的应用价值尚不明确㊂推荐等级：2C MAFs是一种关闭瘘管内口的手术方式㊂它需要将直肠黏膜的瓣膜覆盖瘘管的原发开口处,因此,闭合高压区远端的瘘管,却不影响括约肌复合体㊂外侧的瘘管部分预计随着时间的延长会变得干燥㊂在一个纳入35项研究㊁平均随访28.9月的系统回顾中,MAFs治疗克罗恩病肛瘘的成功率为64%,肛门失禁率为9.4%,50%的患者需要再次干预治疗㊂生物补片由胶原或更多由猪小肠黏膜下层组织制成,通过瘘管的内口塞入瘘管中,不改变括约肌结构㊂回顾性队列研究和一项开放性研究提示,其成功率为24%~88%(中位随访6~15月)㊂有一项研究报道了22%的失败病例由于补片的移位导致㊂但是,使用缝合的生物补片进行治疗的时候,瘘管闭合率极好(87%)㊂一般而言,补片治疗有可能成为一线的手术治疗措施﹔有效的防止补片移位和术前抗生素的使用可能提高成功率和安全性,但其费用是一个大问题㊂当经括约肌肛瘘的瘘管已经形成肉芽组织纤维化的管道可供结扎和横断的时候,可以采用LIFT㊂该手术通过括约肌间平面关闭内口并祛除感染组织㊂在一个单中心小样本(40例)研究中,其报道的成功率达到94%㊂近期研究提示,疗效中等(1年后治愈率56%),所有复发的病例都出现在术后2月内㊂前瞻性大样本治疗克罗恩病的结果尚未公布㊂纤维蛋白胶是纤维蛋白原和凝血酶组成㊂它可以通过诱导血管生成和纤维原细胞生长来促进创面的愈合㊂由于不同的研究其瘘管来源和随访的异质性,导致瘘管闭合的成功率差异较大㊂一项荟萃分析表明,纤维蛋白胶和传统手术治疗肛瘘在复发率和排粪失禁率方面无异㊂干细胞治疗是基于间叶组织来源的干细胞具有很高的可塑性和调节免疫细胞的能力㊂向瘘管周围或瘘管内注射自体脂肪干细胞或骨髓干细胞是安全可行的㊂最初的研究表明,干细胞联合纤维蛋白胶能使56%~82%的患者瘘管闭合,其1年㊁3年持续缓解率分别为53%和30%㊂干细胞治疗似乎很有前景,但仍需其治疗克罗恩病肛瘘的远期随机㊁安慰剂对照的临床实验㊂关于股薄肌移植,一项包含18例克罗恩病患者的单中心回顾性研究显示,股薄肌移植对复杂肛瘘的治疗成功率为64%,对50%持续不愈合的窦道有效㊂声明22：临时改道造口对于严重㊁复杂而难治的克罗恩病肛瘘是一种可行的治疗方案㊂推荐等级：1C声明23：经会阴㊁括约肌间进行的直肠切除术及永久造口是对严重而难治的瘘管疾病的最后手段㊂推荐等级：1C对于复杂㊁难治的肛周疾病,保留功能的造口术是可考虑的治疗手段㊂回顾性研究数据显示,早期缓解率很高(81%)﹔然而只有26%~50%的患者可以获得持续缓解㊂许多接受造口术的患者最终需要接受直肠切除术治疗,少数患者可以恢复小肠的连续性㊂唯一的一项关于生物学领域的研究表明,需要切除的直肠越少,术后恢复率相对越高㊂直肠切除术的主要风险因素包括盆腔神经的损伤㊁骶前脓肿和会阴部切口延期愈合㊂一般来说,对于并发不可控制的败血症及组织损伤或保守治疗失败的患者,应做好行改道造口术的准备㊂另外,对于结肠和肛门没有受累的患者,可以用结肠肛管拖出式直肠切除术代替粪便永久转流术㊂结论克罗恩病肛瘘的最佳治疗方式需要通过多学科协作的途径完成㊂多种检查技术相结合经常可以提高诊断的准确性㊂在进行免疫抑制剂治疗前,应首先进行感染灶的手术引流治疗㊂抗生素和巯嘌呤类药物被推荐为克罗恩病肛瘘的辅助治疗㊂在所有抗TNF药物中,英夫利昔单抗的效果最佳㊂抗TNF被视为一线治疗,可选择性联合抗生素和(或)巯嘌呤类药物㊂口服他克莫司可避免难治性患者行手术造口㊂肛瘘的手术修复包括瘘管切开术㊁黏膜瓣推移㊁经括约肌间瘘管结扎术㊁生物补片和纤维蛋白胶,只有肠腔内不存在炎性病变时才可以考虑㊂直肠切除术及永久性造口是严重而难治性疾病的最后手段㊂克罗恩病肛瘘药物与和手术相结合的治疗流程见图3㊂参考文献(略)(李悠然译谷云飞练磊审校)(收稿日期：2015-02-28)(本文编辑：卜建红)图3克罗恩病肛瘘的治疗流程。
