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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第四章血液系统
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书
第四章血液系统
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
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7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书。
脐带血造血干细胞储存协议书甲方：（母亲）（父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
甲方（捐赠者）：姓名：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________乙方（脐血库）：名称：____________________地址：____________________联系方式：____________________鉴于甲方愿意将新生儿出生后采集的脐带血捐赠给乙方，乙方同意接收、储存、研究及利用该脐带血，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、捐赠脐血1. 甲方同意在新生儿出生后，按照乙方的规定和要求，将新生儿脐带血捐赠给乙方。
2. 甲方保证所捐赠的脐带血真实、合法，且不存在任何法律纠纷。
3. 甲方在捐赠脐带血前，需签署《脐带血捐赠知情同意书》，并按照乙方的要求提供相关证明材料。
二、乙方责任1. 乙方负责接收、储存、研究及利用甲方捐赠的脐带血。
2. 乙方应保证脐带血的储存条件符合国家相关标准和规定，确保脐带血的安全。
3. 乙方在接收脐带血后，应及时进行检验，确保脐带血的质量。
4. 乙方应对捐赠者信息保密，未经捐赠者同意，不得向任何第三方透露。
5. 乙方应将脐带血用于医学研究和治疗，不得用于商业用途。
三、费用及报酬1. 甲方捐赠脐带血无需支付任何费用。
2. 乙方在储存、研究及利用脐带血过程中产生的费用，由乙方自行承担。
3. 如甲方同意将脐带血用于商业用途，双方可另行协商报酬。
四、违约责任1. 如甲方违反本协议，导致脐带血捐赠无效，甲方应承担相应责任。
2. 如乙方违反本协议，未按规定储存、研究及利用脐带血，或泄露捐赠者信息，乙方应承担相应责任。
3. 双方如因不可抗力导致无法履行本协议，应协商解决，如协商不成，可依法向人民法院提起诉讼。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
血液系统知情同意书电子病历全套模板
1、A ST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情
同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知
情同意书
备注：红色字体部分需要自行修改，模板其余内容根据自己医院或单位具体情况酌情修改，该模板仅让各位在临床工作中能高效完成工作，不承担任何责任，谢谢大家。
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
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7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书。
脐带血造血干细胞储存协议书甲方：（母亲）（父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
脐带血造血干细胞储存协议书甲方：（母亲）（父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
捐献干细胞协议书范本甲方（捐献者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（接受者或其法定代理人）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于：1. 甲方自愿无偿捐献干细胞给乙方，用于乙方的医疗治疗。
2. 乙方因医疗需要，接受甲方捐献的干细胞。
经双方协商一致，订立本协议，共同遵守以下条款：第一条捐献目的甲方同意无偿捐献干细胞，乙方同意接受捐献，用于乙方的医疗治疗。
第二条捐献条件1. 甲方应符合干细胞捐献的医学条件和法律规定。
2. 甲方在捐献前应接受必要的健康检查，确保干细胞质量和安全。
3. 乙方应提供医疗诊断证明，明确干细胞使用的必要性和目的。
第三条捐献程序1. 甲方应按照医疗机构的要求，完成干细胞捐献的程序。
2. 乙方应协助甲方完成捐献程序，并确保捐献过程的顺利进行。
第四条捐献风险1. 甲方了解干细胞捐献可能存在的风险，并自愿承担相应风险。
2. 乙方应充分了解干细胞移植的风险，并承担由此产生的后果。
第五条捐献后的义务1. 甲方在捐献后应按照医疗机构的建议，进行必要的休养和恢复。
2. 乙方在接受干细胞后，应按照医疗机构的要求，进行后续治疗和康复。
第六条保密条款双方应对捐献过程中的个人信息和医疗信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第七条法律适用与争议解决本协议的订立、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 遇有不可抗力或其他法律规定的情形，双方可协商变更或解除本协议。
第九条其他约定_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________（双方可就其他相关事宜进行补充约定）第十条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
脐带血造血干细胞储存协议书V2.3甲方：（母亲）（父亲）乙方：xx市脐带血造血干细胞库xx市干细胞技术有限公司邮编：xx市干细胞技术有限公司系由xx市红十字会、xx市血液中心等机构经过xx市国资委、xx市卫生局、xx市工商局、xx市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的xx市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是xx唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
该权利人有权转让该项权利或许可其他家庭成员及无血缘关系的第三方使用该份脐带血造血干细胞，也可以由合法的继承人依法继承。
脐带血造血干细胞储存协议书V2.3甲方：（母亲）（父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编：200051 地址：上海市虹桥路1191 号9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发（2001）225 号和（2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。
甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。
1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女。
考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。
脐带血干细胞工艺流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!脐带血干细胞工艺流程脐带血干细胞是一种具有潜在医学应用价值的细胞类型，其采集和处理过程需要遵循一定的工艺流程，以确保其质量和安全性。
第1篇一、引言脐带捐献是指孕妇在分娩后，将婴儿的脐带进行捐献，用于救助需要干细胞移植的患者。
脐带血中含有丰富的干细胞，具有治疗多种疾病的能力。
为了规范脐带捐献行为，保障捐献者和受捐献者的合法权益，特制定本合同模板。
二、合同双方1. 捐献方：指自愿捐献脐带血的孕妇或其代理人。
2. 接收方：指具有资质的脐带血库或医疗机构。
三、合同内容1. 捐献方承诺（1）本人自愿将婴儿的脐带血进行捐献，用于救助需要干细胞移植的患者。
（2）保证所提供的个人信息真实、准确，包括但不限于姓名、年龄、身份证号码等。
（3）在捐献过程中，积极配合接收方的工作，如接受体检、签署相关文件等。
（4）了解并同意捐献过程中可能存在的风险，包括但不限于捐献过程中可能出现的感染、出血等。
2. 接收方承诺（1）接收方具有资质，具备脐带血采集、储存、运输和临床应用的条件。
（2）对捐献方提供的信息进行保密，未经捐献方同意，不得向任何第三方泄露。
（3）对捐献的脐带血进行严格的检测和筛选，确保其安全性。
（4）在捐献方同意的情况下，将脐带血用于救助需要干细胞移植的患者。
3. 捐献流程（1）捐献方在分娩前，与接收方签订本合同。
（2）捐献方在分娩后，将脐带血捐献给接收方。
（3）接收方对脐带血进行检测、储存、运输和临床应用。
4. 费用及补偿（1）捐献方无需支付任何费用。
（2）捐献方在捐献过程中，如因捐献导致身体出现不适，接收方应给予必要的医疗救治。
（3）捐献方有权要求接收方对其捐献的脐带血进行保密，如因泄露导致捐献方遭受损失，接收方应承担相应的法律责任。
5. 合同解除（1）在合同有效期内，如捐献方因个人原因要求解除合同，应提前向接收方提出书面申请。
（2）如接收方违反合同约定，捐献方有权解除合同。
四、合同效力1. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
2. 本合同一式两份，双方各执一份。
五、争议解决1. 如双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，可向合同签订地人民法院提起诉讼。
保存脐带血的机构和办事流程保存脐带血的机构保存脐带血的机构是需要通过国家审核的，未经国家审核批注的机构不能开展脐带血造血干细胞业务。
目前卫生部通过审核批注的有10家，分别在北京、天津、上海、浙江、广东、山东、四川、西安等地，通过验收的仅三家：天津、北京和上海脐血库。
跨地域采集在目前也是不被允许的。
捐献脐带血的条件年龄在18~35周岁的妈妈，怀孕期间各项检查指标正常，无孕期并发症，健康表的各项指标合格就可以捐献。
捐献人享受的待遇1. 捐献者可以获得由红十字会颁发的捐赠脐带血荣誉证书；2. 捐献者在今后需要脐带血配型时，可以享受免费初步筛选；3. 捐献者在今后配型过程中与其他未捐赠者同时配到相同的脐血，捐献者享有优先权；4. 捐献者在今后取用配型脐带血的时候可以享受优惠。
捐献脐带血流程1. 在分娩前联系当地脐带血保存机构。
2. 身体检查评估合格后可签订《脐带血造血干细胞捐赠知情同意书》。
并会收到一套脐带血收集组（采集脐带血的相关用具）。
3. 保管好脐带血收集组，于入院待产时交给助产医生。
生产前勿忘提醒医生协助抽取母血、采集脐带血，并请医生将脐带血采集表填写完整。
4. 产妇在入院和分娩后立刻打电话通知脐带血库的相关咨询顾问，随后脐带血库会安排有恒温设备的收血车在18小时之内前往生产医院收血，以确保脐带血干细胞的活性。
5. 经过实验室检测处理程序，60个工作日左右确认脐带血是否符合入库储存标准。
6. 只要您是捐赠者，无论检测结果如何，都会收到红十字会签发的捐赠荣誉证书表彰您的爱心。
自存脐带血流程1. 在分娩前联系当地脐带血保存机构。
2. 身体检查评估（自费）合格后可签订《脐带血造血干细胞储存协议书》。
缴纳相应费用后会收到一套脐带血收集组（采集脐带血的相关用具）。
3. 保管好脐带血收集组，于入院待产时交给助产医生。
生产前勿忘提醒医生协助抽取母血、采集脐带血，并请医生将脐带血采集表填写完整。
4. 产妇在入院和分娩后立刻打电话通知脐带血库的相关咨询顾问，随后脐带血库会安排有恒温设备的收血车在18小时之内前往生产医院收血，以确保脐带血干细胞的活性。
骨髓移植手术知情同意书引言本文档是骨髓移植手术知情同意书。
在您接受骨髓移植手术之前，请您仔细阅读以下内容，并在了解和确认手术风险及相关事项后，亲笔签字表示同意。
手术目的骨髓移植手术的目的是将捐赠者的健康骨髓或干细胞注入您体内，以治疗您的特定疾病或恢复您的骨髓功能。
手术风险在进行骨髓移植手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 免疫排斥：您的身体可能会对移植物产生免疫反应，导致移植物被拒绝或移植后出现并发症。
2. 移植物抗体侵袭：捐赠者骨髓中的抗体可能会攻击您的身体组织，导致器官损伤。
3. 移植物感染：移植物可能会携带病原体，导致感染或其他疾病。
4. 移植物对宿主反应：移植物细胞可能出现对宿主细胞的攻击，导致身体组织受损。
请注意，以上风险及并发症仅为可能发生的情况，并非一定会发生。
医生将尽其最大努力降低风险并确保手术安全。
捐赠者选择和检查您在接受骨髓移植手术前，会与医生一起确定适合您的捐赠者，并进行相关检查以确保捐赠者的骨髓或干细胞适合移植。
手术程序骨髓移植手术包括以下程序：1. 准备：您需要接受化疗或放疗等预处理，以清除您体内的异常细胞。
2. 移植物采集：从捐赠者身体中采集健康的骨髓或干细胞。
3. 移植：将捐赠者的骨髓或干细胞通过输液或手术注入您的体内。
4. 恢复：您将在手术后进行康复和监护，以确保骨髓移植的顺利进行。
后续监测和治疗骨髓移植后，您需要定期进行后续监测和治疗，并遵循医生的建议。
监测包括病情观察、血液检查等，治疗可能包括抗排斥药物、免疫增强剂等，以确保移植物的生存和您的康复。
同意声明我已阅读并理解了以上关于骨髓移植手术的内容，包括手术目的、风险和可能的并发症、捐赠者选择和手术程序等。
我同意接受该手术，并将遵循医生的建议进行后续的监测和治疗。
亲笔签字： ____________________签字日期： _________________。
干细胞治疗肝硬化知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择参与干细胞治疗肝硬化临床研究项目，并承诺遵守以下内容。
在您参与本项目之前，请您仔细阅读并理解本知情同意书的全部内容。
如果您有任何疑问，可以随时向项目负责人咨询。
1. 项目背景肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其特征为肝脏组织损伤和纤维化，导致肝功能受损。
干细胞治疗作为一种新兴的治疗方法，具有修复受损组织和促进再生的潜力。
本项目旨在探索干细胞治疗对肝硬化的疗效和安全性。
2. 治疗原理干细胞是一类具有自我更新和多向分化潜能的细胞，可以分化为多种细胞类型，包括肝细胞。
通过将干细胞注射到患者体内，我们希望能够修复受损的肝脏组织，促进肝功能的恢复和再生。
3. 治疗过程在治疗过程中，我们将从您体内提取一定数量的干细胞，经过严格的实验室处理和培养后，再将其注射到您的肝脏中。
为了确保治疗效果，您可能需要接受多次干细胞注射治疗。
4. 预期效果尽管干细胞治疗在临床研究中显示出一定的疗效，但是其确切的治疗效果仍存在不确定性。
治疗效果可能因个体差异、疾病严重程度和治疗方法等因素而有所不同。
在参与本项目之前，请您了解并接受这一不确定性。
5. 潜在风险尽管干细胞治疗被认为是一种相对安全的治疗方法，但仍存在一定的潜在风险。
可能的风险包括但不限于：感染、出血、注射部位不适、过敏反应等。
我们将尽最大努力确保治疗的安全性，但无法完全排除上述风险的发生。
6. 其他治疗选择除干细胞治疗外，目前还存在其他肝硬化的治疗选择，如药物治疗、手术治疗等。
在参与本项目之前，请您了解并权衡各种治疗选择的利弊，并选择最适合您的治疗方式。
7. 保密与隐私在本项目中，您的个人信息将严格保密。
我们将对您的个人信息进行保护，仅在研究目的范围内使用。
在发表研究成果时，我们将不会透露您的个人身份。
8. 自愿参与与随时退出您的参与是完全自愿的，您有权在任何时间点决定退出本项目，而不会受到任何处罚或不良影响。
如果您决定退出项目，请及时通知项目负责人，以便进行相关调整。
附件1 与本项目相关的《知情同意书》样本
山西医学科学院 山西大医院
脐血干细胞移植患者知情同意书
患者姓名 年龄 性别 住院号
疾病介绍和治疗建议 ：
医生已告知我需要进行 治疗。 治疗的适应症及术
前准备一般流程：
1．移植术前讨论参加人员： 。
2．目前治疗患者本病的方法： 。
3．脐血干细胞移植的适应症：
<1>．患者疾病诊断明确；
<2>．结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择；
<3>．患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求；
<4>. 有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。
4．移植术前的准备：
<1>．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适
应症及移植时机；
<2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；
<3>．患者与供者关系： ，HLA相合情况： 相合。
<4>．预处理方案为： ，移植物来源： 。
5．移植的一般流程：
<1>．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。
<2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
<4>．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD）。
<5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。
HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但
对于高危白血病，复发率增高。
治疗潜在风险和对策 ：
医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能
没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与
我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到
严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1) 主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、
贫
血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、
脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽
可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生。
2) 干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注
前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；
3) 感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内
源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病
人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改
进了疗效，但重度感染仍可危及生命。
4) 移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率50%～70%，
重度GVHD 死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危
及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。
5) 未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %。
6) 复发：移植后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；调整免
疫抑
制剂；供者淋巴细胞输注（DLI）；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和
治疗如格列卫等。
7) 其他合并症：PTLD（应用ATG患者发生率稍高为10%-20%），出血性膀
胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情
提前保存生殖细胞，相应化疗等。
4. 其他特殊交代事项 ： 。
特殊风险或主要高危因素 ：
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风
险： 。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 ：
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问
题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医生陈述 ：
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
