水痘流行病学调查表
- 格式：doc
- 大小：34.50 KB
- 文档页数：1
水痘流行病学调查表
患者姓名： 性别：男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校
户主姓名： 详细住址：
电话：
发病日期： 年 月 日，初诊： 月 日 初诊医师：
初诊单位： 报告日期： 月 日
临床症状： 发热 ℃ 倦怠不安 食欲不振 结膜充血
咳嗽 抽风 其他：
出痘： 月 日，在发热后第 天，持续 天
出痘部位：头颈部 、胸部 、背部 、腹部 、上肢 、下肢 、
其它：
密度：多、少 其它：
临床检验结果 ： 月 日
抗体测定：第一次 月 日 第二次： 月 日
并发症： 肺炎 气管炎 脑炎 化脓性皮炎 ；
既往发病史： 麻疹 年 月 风疹 年 月 猩红热 年 月
幼儿急疹 年 月
流行病学情况：病前 天曾接触过水痘病人或疑似病人，
接触地点：同屋 同班 同楼 邻居 医院、门诊
外出走亲地点（详细地址）：
水痘疫苗接种情况：
次数
接种日期
注射剂量
反应情况 接种单位 未种原因
1
2
被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白 毫升
治疗经过：经治单位 门诊、住院计 天
用药：
最终诊断：
预后：治愈 月 日， 死亡 月 日 时
调查单位：
调查时间： 年 月 日 调查人：
