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硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。
在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。
另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。
二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。
孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。
麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。
高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。
如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。
这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。
例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。
五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。
正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。
穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。
椎管内麻醉添加摘要将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。
包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。
大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。
另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
目录[隐藏]• 1 解剖• 2 椎管内麻醉对生理功能的影响• 3 蛛网膜下腔阻滞• 4 硬脊膜外腔阻滞• 5 腰麻—硬膜外联合麻醉• 6 骶管阻滞椎管内麻醉-解剖一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。
位于骶骨内的椎管称为骶管。
二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。
穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。
与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。
椎管内麻醉-椎管内麻醉对生理功能的影响一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。
蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。
脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
麻醉过程中的意外与并发症处理规范The manuscript was revised on the evening of 2021英德市人民医院麻醉科麻醉过程中的意外与并发症处理规范4．7．4．2一、定义（一）麻醉意外的定义（二）麻醉工作中有下列情形之一，属麻醉意外：（三）1、由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。
如在诊疗过程中，医务人员按规定作了检查、治疗仍发生的意外情况，药物过敏试验结果为阴性或按规定无需做药物过敏试验的药物所引起的药物过敏反应。
按操作规程进行穿刺等所发生的意外情况，应用新技术，新疗法，新药物，按规定执行了请示报告制度和作了充分技术准备，并向家属说明情况，取得签字同意，仍发生意外的，（四）2、诊疗过程中，因非医疗单位原因造成的机械故障、停电等而发生意外的。
（五）3、由于病员或家属不配合麻醉或隐瞒病史为主要原因而造成的不良后果。
（六）总而言之，在麻醉过程中，由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成的意想不到的后果，使病员残废，功能障碍甚至死亡者，称为麻醉意外，不应与麻醉事故、差错相混淆。
（七）（二）麻醉并发症的定义（八）是指麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以防范，给病人带来不良后果。
（九）1、气管内插管全麻并发症（十）口唇损伤、鼻腔出血、喉痛、声音嘶哑、颈部皮下气肿、牙松动或脱落、构状软骨脱位、高血压、高颅压、缺氧和二氧化碳蓄积、气道阻塞、喉头水肿、插管困难、呕吐和反流误吸、喉痉挛、咳嗽和呛咳、呃逆、体温升高或降低、恶性高热、张力性气胸、支气管痉挛、药物变态反应、急性心肌梗塞、术中心律失常、脑血管意外、肺部并发症（包括肺不张、肺栓塞、肺炎等）。
（十一）2、硬膜外阻滞并发症（十二）穿破硬脊膜、穿刺针或导管误入血管、导管折断、局麻药毒性反应、严重低血压、异常广泛神经阻滞、神经根、脊髓损伤、硬膜外血肿——截瘫、硬膜外脓肿、呼吸麻痹、粘连性蛛网膜炎、脊髓前动脉综合症、全脊麻、腰背痛、空气栓塞。
硬膜外麻醉与联合腰麻硬膜外麻醉用于下肢手术的比较对硬膜外麻醉（EA）与联合腰麻硬膜外麻醉（CSEA）用于骨科下肢手术进行麻醉效果和并发症观察与比较。
资料与方法同期行骨科下肢手术的（25～56岁）130例，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分为EA 组（A组）和CSEA组（B组），每组65例，两组资料无差异性。
方法：B组采用左侧正中穿刺，腰麻（SA）药用0.5%丁哌卡因溶液2ml。
使用针刺法来测定麻醉平面，若15分钟内测定的腰麻平面不能满足手术要求，则通过硬膜外导管注射2%利多卡因3～8ml。
术中根据手术需要，距60～100分钟追加局麻药5～10ml，实际追加32例。
A组按硬膜外麻醉常规操作，其中行双间隙穿刺置双管9例，局麻药用1.6%利多卡因溶液。
在诱导后10～15分钟内未出现麻醉平面，则判定该麻醉失败，另行硬膜外穿刺或全麻。
统计学处理：使用均数±标准差（X ±S）表示，两组间进行比较，采用用u 检验，以P＜0.05为差异有显著性。
结果按好、中、差三级标准分类，B组好63例，良2例，A组好52例，中6例，差7例。
两组比较优良率分别为100%和89.2%（P＜0.05）。
失败率分别为0和10.8%（P＜0.05）。
两组局麻药实际诱导剂量按麻醉效能换算成利多卡因剂量（利多卡因、丁哌卡因、丁卡因按1∶4∶5换算），B组SA液容量1.4～2.4（1.93±0.17）ml，SA注药后30分钟内硬膜外追加局麻药7例，追加容量3～8（5.0±2.2）ml，换算成利多卡因剂量（SA＋EA诱导剂量）28～200（49.4±36.9）mg。
A组30分钟内诱导药用量5～29（13.2±4.0）ml，换算成利多卡因为128～754（333.2±110.7）mg，两组诱导剂量之比为1∶6.75（P＜0.01）。
并发症主要有：高平面麻醉（≥T4），B组为0，A组4例，（P＜0.05）；BP下降需给麻黄碱或多巴胺升压，B组13例，A组25例，分别占21.7%和41.6%（P＜0.01）；HR<50次/分给阿托品，B组26例，A组24例，两组相似。
1猝死：凡属未能预期的、非创伤的、非自杀性的突然死亡。
时间卫生组织定位发病后6小时内死亡者，多数主张定为1小时，但也有人讲发病后24小时死亡者归入猝死之列。
2临床死亡：指心跳和呼吸停止。
一般在心跳停止5-8分钟内称临床死亡期，这时从外表看，人体生命活动已经消失，但组织内微弱的代谢过程仍在进行；脑中枢机能活动不正常，但尚未进入不可逆转的状态。
处于临床死亡期的病员是可能被复苏的。
若心跳停止超过8分钟，则患者进入生物学死亡期，此时机体细胞已发生退行性变化，患者是无法被复苏的。
3易并发休克的急腹症有：急性坏死性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、急性坏疽性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性腹腔内大出血以及肠系膜血管栓塞。
4、MODS急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍。
过去称多器官功能衰竭MOF或多系统器官衰竭MSOF，认为是严重感染的后果。
随着对发病机制的研究进展现已经认识到，M的发病基础是全身炎症反应综合征SIRS，也可由非感染性疾病诱发，如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能。
因此MODS受到各科医生的高度重视。
但迄今为止对其发病机制尚未完全了解，有效的治疗方法尚在探索5、电击伤急救：1）.迅速切断电源迅速关闭开关或用干木棍等不导电物体将电线挑开，在患者未脱离电源前不得直接接触患者。
2.）当触电者脱离电源后轻者神志仍清醒应就地休息1-2小时，以减轻心脏负担加快恢复3.）如呼吸停止心音听不到，立即做人工呼吸及心脏按压，要坚持不懈的进行直到复苏或出现尸斑4.）心脏复苏药物的应用在进行心脏按压及人工呼吸的同时使用肾和异丙，但在复苏过程中如发现仅是心脏搏动微弱而非室颤者，忌用肾，以免提高心肌应激性引起室颤5.）去除心室纤颤 6）复苏后积极对症支持治疗1、充血性心力衰竭治疗原则：1）增强心肌收缩力2）减轻心脏的前负荷和后负荷3）控制心衰的病因和诱因。
治疗药物:1）强心剂包括洋地黄和非洋地黄类，后者有儿茶酚胺类的多巴胺与多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂类的甲氢吡唑酮与氨联吡唑酮等，2减轻心脏前负荷的利尿剂：主要有噻嗪利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂等， 3）减轻心脏前负荷或/后负荷的血管扩张剂。
全麻复合硬膜外麻醉对老年胃癌根治术患者术后苏醒、认知功能及应激反应的影响发布时间：2022-11-25T03:34:48.977Z 来源：《医师在线》2022年21期作者：崔卫峰[导读] 目的：分析老年胃癌根治术中用全麻符合硬膜外麻醉对术后苏醒情况崔卫峰魏县人民医院，麻醉科 056899【摘要】目的：分析老年胃癌根治术中用全麻符合硬膜外麻醉对术后苏醒情况、认知功能及应急可能造成的影响。
方法：将我院两年以来（2020.6-2022.6）期间收治的老年胃癌根治术患者60例分为观察组（以老年患者身体状态为基础用全麻复合硬膜外麻醉）和对照组（以老年患者身体状态为基础用常规麻醉），分析麻醉效果。
结果：观察组（以老年患者身体状态为基础用全麻复合硬膜外麻醉）和对照组（以老年患者身体状态为基础用常规麻醉）睁眼时间、呼吸恢复时间明显更短，对比统计学差异明显（P＜0.05）；麻醉后3d观察组（以老年患者身体状态为基础用全麻复合硬膜外麻醉）和对照组（以老年患者身体状态为基础用常规麻醉）NE水平、MMSE评分有差异，对比统计学差异明显（P＜0.05），但麻醉后1d无差异（P＞0.05）。
结论：老年胃癌根治术治疗中对患者采取全麻复合硬膜外麻醉可提高麻醉效果，减轻应激反应，且患者麻醉后苏醒时间更短，术后认知功能恢复更明显，值得临床广泛应用。
关键词：全麻复合硬膜外；老年；胃癌根治术；苏醒；认知功能；应激引言胃癌是起源于胃粘膜细胞的恶性肿瘤，具有较高的致死率，是目前临床常见的消化系统肿瘤，需采取及时有效的治疗措施[1-2]。
胃癌根治术是最主要的治疗方式，能够彻底切除病灶以提高远期生存率，但由于胃癌根治术治疗手术创伤较大且对麻醉要求更高，因此需要加强麻醉管理[3-4]。
既往过程中，全麻是主要的手术麻醉方式，能够阻断疼痛神经传导，稳定血流动力学，减轻应激反应，与硬膜外麻醉结合麻醉则能阻断交感神经低级中枢神经系统传导，避免了气腹压所致的应激反应，使得手术过程更加安全[5]。
麻醉病人的护理试题及答案(总分：64.00，做题时间：90分钟)一、 A1型题(总题数：20，分数：40.00)1.全身麻醉病人清醒前最危险的意外及并发症是（分数：2.00）A.呕吐物窒息√B.体温过低C.坠床D.引流管脱落E.意外损伤解析：2.为防止全麻时呕吐和术后腹胀，手术前禁食、禁饮的时间分别是（分数：2.00）A.4h禁食，2h禁水B.6h禁食，4h禁水C.8h禁食，6h禁水D.10h禁食，4h禁水E.12h禁食，4—6h禁水√解析：3.手术麻醉的目的是（分数：2.00）A.保持呼吸道通畅B.保持循环稳定C.预防术后感染D.使肌肉松弛，消除疼痛，保证术中安全√E.预防术后并发症解析：4.全麻的基本要求，不正确的是（分数：2.00）A.意识丧失B.完全抑制应激反应√C.镇痛完全D.肌肉松弛E.呼吸、循环等生理指标相对稳定解析：5.能预防局麻药中毒的术前用药是（分数：2.00）A.氯丙嗪B.异丙嗪C.阿托品D.哌替啶E.苯巴比妥钠√解析：6.吸入麻醉与静脉麻醉相比，其优点有（分数：2.00）A.诱导迅速B.操作方便C.药物安全无爆炸性D.对呼吸道无刺激E.容易调节麻醉深度√解析：解析：吸入麻醉是将挥发性麻醉剂或气体麻醉剂经呼吸道吸人肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，达到中枢神经系统，产生非麻醉效应的一种方法。
吸入麻醉的优点为可产生安全、有效的无知觉状态，并可使肌肉松弛、感觉消失。
由于麻醉药经肺通气进入体内和排出体外，故麻醉深度的调节较其他麻醉方法更为容易。
7.不可采用硬膜外麻醉的手术部位是（分数：2.00）A.头部√B.上肢C.腹部D.背部E.四肢解析：解析：硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻醉的麻醉方法。
适用于除头部以外的任何手术。
8.硬膜外麻醉最严重的并发症是（分数：2.00）A.血压下降B.血管扩张C.尿潴留D.呼吸变慢E.全脊髓麻醉√解析：解析：全部脊神经受阻滞称全脊麻，是硬膜外麻醉最危险的并发症。
２０１０年１月 第２２卷上半月 第１期 中国民康医学
ＭｅｄｉｃＭ Ｊｏｕｍ￣ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅｇ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｎ，２０１０
Ｖｏｌ＿２２ ＦＨＭ Ｎｏ．１
【临床研究】
二十年施行１ ０００例硬膜外麻醉后妇产科手术并发症 的护理研究
肖君香，黄菊容 （广东省乐昌市坪石镇市第二人民医院，广东乐昌５１２２００） 【摘要】 目的：了解硬膜外麻醉在妇产科手术后的护理并发症概率，并提出预防、护理措施及应用价值。方法：１９８９年１月至２００９年 １月２０年期间，随机抽取施行硬膜外麻醉后的妇产科手术患者１ ０００例作为研究对象，年龄１８～６０岁，ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级。其中产科７８７例，妇科 ２１３例，术前排除腰椎疾患，穿刺点选择Ｌ】～２或 ３。穿刺法均为直人法，且术后予ＰＣＥＡ镇痛４８ｈ。通过床边及电话随访，记录患者行硬膜外 麻醉术后第ｌ天、３天、１５天、１个月、３个月、６个月的情况，分别观察其头痛、尿潴留、穿刺点压痛及酸胀感、神经根刺激征、腰痛等情况。结 果：发现头痛３例（占０．３％），术后第ｌ天出现，通过加强补液、平卧等处理后，于第５～１０天消失。尿潴留未出现。穿刺点压痛、腰酸胀感及 腰痛于第１天出现１０５例（占１Ｏ．５％），第３天左右达高峰，出现２１５例（占２１．５％），后逐渐减少，６个月后症状基本消失。术后第３天与术后 第１天、１５天、１个月比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５），与术后３个月、６个月比较差异有非常显著性（Ｊ口（０．０１）。神经刺激征第１天及第３天出 现３８例（占３．８％），１５天后症状基本消失。结论：通过对妇产科手术后长达６个月的护理随访，发现硬膜外麻醉存在一些并发症，如穿刺点 压痛、酸胀感及腰痛腰酸，病程时间较长，给患者带来痛苦和生活不便。 【关键词】 妇产科；硬膜外麻醉；护理并发症 ｄｏｉ： １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１０．０１．０１８ 中图分类号：Ｒ６１４．４２；１１４７３．７１ 文献标识码：Ｂ 文章编号： １６７２—０３６９（２０１０）０１—００２７—０２
2020专业知识-第五章麻醉病人的护理一、A11、麻醉前准备不包括A、进行心理护理B、了解病人各系统功能C、纠正病人生理功能紊乱D、麻醉用具及药物的准备E、手术区备皮2、麻醉前禁食禁水的主要目的是A、预防术中呕吐物误吸B、防止术中排便C、防止术后腹胀D、利于术后胃肠功能恢复E、防止术后尿潴留3、全脊髓麻醉的主要危险是可引起A、截瘫B、高血压C、剧烈头痛D、呼吸、心搏骤停E、肢体感觉恢复缓慢4、全身麻醉病人清醒前下列哪项护理最重要A、每15分钟测生命体征一次B、去枕平卧，头偏向一侧C、保持输液道通畅D、注意观察伤口渗血情况E、防止意外损伤5、全身麻醉患者完全清醒的标志A、睫毛反射恢复B、能睁眼看人C、眼球转动D、眼球翻身E、能准确回答问题6、全麻非消化道手术进食时间为A、术后6小时B、术后8小时C、术后12小时D、术后24小时E、术后4小时7、腰麻穿刺术一般选择的部位A、腰椎1～2间隙B、腰椎3～4间隙C、腰椎6～7间隙D、腰椎8～9间隙E、腰椎9～10间隙8、蛛网膜下腔阻滞后常规去枕平卧A、1～2小时B、2～4小时C、4～6小时D、6～8小时E、8～10小时9、术后早期出现恶心、呕吐的最常见原因是A、胃潴留B、代谢异常C、麻醉镇痛后反应D、机械性肠梗阻E、胃肠蠕动受抑制10、预防蛛网膜下腔麻醉后头痛的主要措施为A、术前做好心理准备B、术中注意头部保暖C、术后服用止痛药D、术后保持环境安静E、术后去枕平卧6～8小时11、应用小剂量局麻药即发生毒性反应者，首先应A、应减药量B、立即停药C、吸氧D、补液E、减慢注射速度12、局部不良反应多为局麻药和组织直接接触所致，若局麻药浓度高或与神经接触时间过长可主要造成A、神经系统损害B、呼吸系统损害C、循环系统损害D、内分泌系统损害E、泌尿系统损害13、硬膜外麻醉最严重的并发症是A、血压下降B、血管扩张C、尿潴留D、呼吸变慢E、全脊髓麻醉14、全麻术后预防病人发生误吸的有效措施是A、用止吐药B、用阿托品C、留置鼻饲管D、继续禁食、禁水E、麻醉清醒前去枕平卧15、为了防止麻醉后呼吸道误吸或呕吐，一般成人术前禁食A、8～12小时B、12～16小时C、3～6小时D、5～10小时E、16～20小时16、全麻苏醒期的护理不包括A、仰卧位B、定时测BP、P、RC、防止舌后坠D、保持体温E、清醒之前只能少量饮水17、术前访视病人着重了解的项目除外A、婚姻史B、过去史C、以往手术麻醉史D、治疗用药史E、个人史18、气管插管的拔管条件为A、意识及肌力恢复，根据指令、开口、握手等，上肢可抬高10秒以上B、自主呼吸恢复良好，无呼吸困难的表现C、延后反射恢复D、鼻腔、口腔及气管内无分泌物E、以上说法均正确19、病人自控镇痛（PCA）不包括A、病人自控静脉镇痛：以阿片类药物为主B、病人自控硬膜外镇痛：以局麻药为主C、皮下PCA：药物注入皮下D、持续镇痛：以镇痛泵持续输入小剂量镇痛药E、神经干旁阻滞镇痛；以局麻药为主20、下列哪类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度A、巴比妥类B、地西泮类C、阿片类D、抗胆碱能药E、抗组胺药21、全身麻醉所致的严重并发症或意外，除外的是A、心搏停止B、室性心律失常C、呼吸暂停D、全脊髓麻醉E、支气管痉挛22、腰麻后去枕平卧的目的是防止A、血压波动B、休克C、呕吐误吸D、头痛E、脑缺血23、术后镇痛的目的说法最恰当的是A、减轻病人手术后的痛苦，提高病人自身防止围手术期并发症的能力B、减少下肢筋脉血栓的形成C、减少肺栓塞的发生D、有利于胃肠道恢复E、提高病人的生活质量24、椎管内阻滞血压下降的主要因素是A、肌肉麻痹B、肾上腺素C、交感神经阻滞D、副交感神经阻滞E、中枢交感神经介质释放减少25、病人全麻拔管后自主呼吸时出现“三凹征”常见于A、急性支气管痉挛B、呼吸暂停C、肺不张D、上呼吸道梗阻E、误吸26、防止局部麻醉出现不良反应须做到A、宁多勿少B、最小剂量、最低浓度C、用药最大剂量D、局部药物注入血管内E、麻药中勿加肾上腺素27、下列哪项不属于阿片类药物常见的副作用A、恶心呕吐B、体温上升C、耐受和身体依赖D、瘙痒E、肌僵直二、A21、男性，66岁，局麻下行体表肿瘤切除术，注入麻药后5分钟，出现中毒表现，其中毒原因不可能是A、用量过大B、浓度过高C、精神紧张D、麻药直接入血E、年老体弱2、女性，50岁，全麻下行直肠癌根治术，术后尚未清醒，其卧位应取A、平卧位B、去枕平卧头偏向一侧C、半卧位D、俯卧位E、侧卧位3、女性，30岁，全麻下开颅手术，术后已清醒，应采取的卧位是A、半卧位B、平卧位C、头高斜坡位D、平卧头转向一侧E、侧卧位4、男性，34岁。
硬膜外⿇醉操作最佳规程11硬膜外⿇醉操作最佳规程陈博⾔李润林江都市⼈民医院⿇醉科对于符合硬膜外⿇醉适应症的患者，我们⿇醉科医⽣总希望⿇醉效果最好，患者感到最舒适，⽽⿇醉并发症最少。
影响硬膜外⿇醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局⿇药的容积和剂量、病⼈的体位、药液的种类、药液的重⼒作⽤、注药的速率以及置管的⽅向和⽅式。
在临床上也可观察到⼀些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜⾯⽅向以及穿刺次数的多少。
另外，适时适量的静脉辅助⽤药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外⿇醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：⼀、开放静脉输液通道，作好急救准备。
⼆、体位硬膜外⿇醉的常⽤体位是侧卧位。
孕妇硬膜外⿇醉⼀律取左侧卧位，因其妊⾠⼦宫在不同程度向右旋。
⿇醉试验剂量在硬膜外⿇醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注⼊的，应考虑药液的重⼒影响；若是⾝体⼀侧部位的⼿术，摆⿇醉体位时，⼿术侧可在下⽅，如阑尾切除术的⿇醉体位可取右侧卧位。
⾼位硬膜外⿇醉应取左侧卧位，因为⼤多数⿇醉医⽣持针穿刺时，左侧卧位⽐右侧卧位要相对顺⼿。
还可在⼿术开始前通过调整体位来达到阻滞平⾯。
如若为左（或右）侧⼿术，则将体位调⾄左（或右）斜位；或阻滞平⾯低（或⾼）于⼿术部位，可视情况追加局⿇药后将体位调⾄头低脚⾼（或头⾼脚低）位。
这同样是利⽤了局⿇药的重⼒作⽤。
三、穿刺点的选择以⼿术部位的中⼼为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进⾏穿刺。
四、⽆菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外⿇醉严格执⾏⽆菌原则。
例如，医⽣的有菌部位和有菌物品不越过⿇醉台上⽅；消毒范围以穿刺点为中⼼，半径⾄少15cm；消毒钳头端应⾼于尾端，防⽌消毒液回流；还要常规铺⽆菌洞⼱等。
五、穿刺路径硬膜外⿇醉按穿刺路径分为正中法、侧⼊法和正中旁法。
正中法对韧带的损伤相对⼤⼀些，故应尽量采⽤后两种⽅法。
穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点⽽引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜⾯⽅向这⼀因素常常被忽视，但它对⿇醉后腰痛确有⼀定影响。
硬膜外麻醉术后镇痛并发症100例临床探讨摘要：目的：探讨硬膜外麻醉术后镇痛并发皮肤红肿及感觉异常的病因及防治手段。
方法：将100例硬膜外阻滞麻醉行手术患者随机分为两组，各50例，ⅰ组为观察组，在硬膜外麻醉术后，持续硬膜外给药法镇痛；ⅱ组为对照组，在硬膜外麻醉术后拔除硬膜外导管后不作镇痛。
结果：ⅰ组发现了3例皮肤并发症，ⅱ组未发现该并发症和运动功能受损现象。
结论：硬膜外给药可能是造成化学性神经损害的主要原因，应在临床上引起充分的重视。
关键词：硬膜外麻醉并发症术后镇痛【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0085-01手术创伤愈合后产生疼痛主要的原因是切口的瘢痕、胸、腹膜的粘连、周围组织产生继发的异常变化和神经组织的损伤的结果。
术后镇痛（postoprative analgesia，pa）是每例手术病人均须采取的临床治疗措施，随着病人自控镇痛（pca）技术临床推广，麻醉科医师广泛参与pa治疗，使得pa逐步形成多学科参与、新技术与新药物广泛应用的围手术期治疗的现状。
硬膜外麻醉术后镇痛过程中出现神经损害的报道及研究较少。
本文针对100例硬膜外术后镇痛中，可能与神经损害有关的并发症情况进行观察及分析，报道如下：1资料与方法笔者总结了2008年1月～2012年12月的100例腹部或下肢手术患者，随机分成两组，i组50例（观察组），于硬膜外麻醉下行手术，术后保留硬膜外导管作持续以硬膜外术后镇痛。
采用百特或韦氏装置行持续硬膜外给药法：丁丙诺啡0.45mg或吗啡4mg，加入0.5%布比卡因50mg以生理盐水稀释至60ml，注入首次剂量5ml后，以2ml·h-1速度持续硬膜外腔注入。
ⅱ组（对照组）50例硬膜外麻醉下行手术患者，术毕拔除硬膜外导管，不作硬膜外术后镇痛，术后仅肌注哌替啶75～100mg，从术后7小时至术后3天常规观察病人皮肤感觉及双下肢感觉、运动功能恢复情况并嘱加强护理，尽早侧卧。
21.硬膜外麻醉后不会出现的并发症是DA.脊神经根损伤B.硬膜外血肿C.硬膜外腔感染D.头痛E.脊神经损伤22.硬膜外麻醉术后护理何项不正确BA.去枕平卧4～6小时B.术后即可进饮食C.注意肢体活动，观察有无脊神经损伤或受压D.保持麻醉穿刺部位清洁干燥E.注意有无寒战，高热，脑膜刺激征等硬膜外腔的感染23.关于复合麻醉方法，下列哪一项错误EA.可多种麻醉方法配合使用B.全麻期间合并使用肌肉松弛药C.麻醉的诱导和维持采用不同的麻醉药D.多种静脉麻醉药的复合应用E.以上都不是24.下列哪种麻醉方法术前可不用阿托品EA.吸入麻醉B.蛛网膜下腔麻醉C.硬膜外腔麻醉D.硫喷妥钠静脉麻醉E.神经干(丛)阻滞麻醉25.全麻术前用阿托品的主要目的是EA.有利于术后恢复B.减少胃肠蠕动C.减少消化液的分泌D.加强镇痛效果E.减少呼吸道分泌26.局麻药毒性反应发生惊厥不止时应选用EA.苯巴比妥钠B.异丙嗪C.哌替啶D.安定E.硫喷妥钠27.腰麻病人术后去枕平卧的主要目的是DA.预防呼吸道阻塞B.防止尿潴留C.防止血压下降D.预防麻醉后头痛E.防止恶心呕吐28.下列哪种情况麻醉前可用吗啡CA.呼吸道部分梗阻B.呼吸功能不全C.骨折病人D.颅内压增高E.临产前孕妇29.判断心跳骤停简便可靠的依据是AA.突然昏迷，颈动脉搏动消失B.无心音C.瞳孔散大D.面色紫绀或灰白E.无血压30.心跳骤停后，重建人工循环在现场急救时最实用而有效的方法是CA.口对口人工呼吸B.气管插管控制呼吸C.有效的胸外和胸内心脏按摩D.提升血压E.心内注药。
精选文档 1 / 4 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症 硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根（前根或后根）或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。
解剖生理与病理基础 脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，白质只含有神经纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、四肢所有的随意肌，后角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。每一脊髓节段的白质均为灰质分三对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质下（纹状体和前缝核）传导运动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横越脊髓而进入侧柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓节段的损害能产生各种不同的生果，前角受损即产生下运动神经元综合症，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白质（局部动脉血栓形成），在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体感觉仍可通过侧柱传导（脊髓空洞症）。侧柱损害罕见，若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合症。中央灰质破坏通常与整个脊髓节段被侵犯有关，可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压，皮温变化与出汗。脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合症，即肌力减弱或丧失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或反射性痉挛。另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉 失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸6～腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。
发病原因与表现 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡。精选文档 2 / 4 Dawkins曾报告，硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%，永久性瘫痪0.02%，Elsen报告瘫痪0.15%,感觉异常0.25%。最近Auroy等（1997）71，053例脊麻与硬膜外麻醉（脊麻40，640例硬膜外麻醉30，413例）的并发症进行了前瞻性临床研究，结果有29例发生心跳骤停，发生于脊麻26例，发生于硬膜外麻醉3例。发生神经并发症（根性病变、马尾综合症、瘫痪）34例，其发生率为0.047%。Freedman等（1998）对1，863例脊麻的神经并发症进行前瞻性临床研究，结果发现麻醉消失后有短期的神经症状，表现为臀部、大腿疼痛、感觉迟钝。利多卡因发生率最高，其次是地卡因，布比卡因，截石位与膝关节弯曲的手术体位的发生率比其它体位高，认为与腰骶部神经受牵拉有关。
穿刺或导管损伤 穿刺损伤脊髓极为罕见，若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛，偶尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高。神经根受刺激或损伤较为常见，其感觉障碍多于运动障碍。硬膜穿破后脑脊液外漏，颅内压减低，脑血管代偿性扩张，疼痛感受器牵拉，导致前额与枕部疼痛，直立时加重，平卧减轻，孕妇发生率较高，口服或肌注咖啡因等综合疗法效果较好。剧烈或长时间头痛可行硬膜外腔自身血液填充（5～10mL）或持续硬膜外腔点滴生理盐水（30mL/h，连续24小时）。
插入之导管太坚硬可引起神经根损伤，导管过长容易打结，有报道导管留置引起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。
血肿压迫 硬膜外腔血肿或脓肿压迫脊髓可引起瘫痪。硬膜外腔血管从丰富，穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约为9.6%～25.9%。血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉神经并发症中占第一位。术前接受较长时间抗凝药治疗、凝血功能障碍或血小板减少症、老年人动脉硬化与高血压、多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血等，则容易引起硬膜外腔出血，形成血肿压迫。压迫对脊髓引起的损害与压力大小、压迫速度及受压部位有关。Tarlov曾用一个橡皮球置于未麻醉狗的硬膜外腔，分别用快速（类似硬膜外血肿）与慢速（类似硬膜外脓肿）产生压迫，在快速压迫实验中，所有的运动及感觉功能均立即丧失。快速压迫维持5分钟以上则功能不可恢复。如果压迫是缓慢地进行则神经功能尚可恢复，压迫造成的瘫痪除直接压迫脊髓外更主要是由于脊髓血管受压闭塞所致。硬膜外血肿造成快速压迫，受压节段白质与灰质的功能迅速中断，出现急性横断性脊髓综合征，即感觉缺失与上下运动神经元严重功能障碍。值得提出的问题是可形成所谓自发性（特发性）硬膜外血肿，表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动功能障碍，大小便失禁等。自发性硬膜外出血国内外已报道百余例，大多数在50岁以上，与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗有明显关系，如果这种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常易误为麻醉所致。CT检查诊断硬膜外血肿最为确切，但应当重视临床诊断，若在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴精选文档 3 / 4 有大小便失禁与腰背痛表现，应尽早手术探查。 缺血性损害 脊麻与硬膜外麻醉手术期间发生缺血性脊髓损害，造成感觉与运动功能障碍者时有发生，其原因包括长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供应血管，以及血管病变等，实际上因麻醉低血压造成损害的极为罕见。手术损伤血管有不少报道。广泛游离主动脉后壁或椎旁手术可切断肋间动脉及腰动脉，使大根动脉失去血液来源造成脊髓缺血。据报道广泛的胸腹主动脉瘤切除并发脊髓缺血性瘫痪高达11%，颈动脉内膜切除术瘫痪率为5.5%，麻醉医师在术前或术中提醒手术者注意。血管病变引起的脊髓缺血较常见，主动脉狭窄，可使脊髓远端供血不足引起缺血性损害，近端因丰富的侧支循环使椎管内间隙闭塞而压迫脊髓。夹层动脉瘤往往使大根动脉供血障碍使脊髓受损。主动脉血栓形成或粥样硬化可以堵塞肋间动脉和腰动脉的开口处，而引起脊髓缺血性病变，麻醉医师应提高警惕。动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流30%～50%。认为在低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时，麻醉药中不宜加肾上腺素。
感染与中毒 麻醉器械消毒不严、无菌操作技术不良、产科镇痛污染、术后镇痛留置导管时间过长、邻近组织感染蔓延、血液或淋巴扩散，均可引起硬膜外腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染。感染发生后有一般炎症表现，局部疼痛发热、体温升高、白细胞升高、脑脊液检查有阳性发现，硬膜外脓肿可形成脊髓或神经根压迫症状，但病程缓慢，应进行广谱抗生素治疗，手术排除脓液。麻醉后蛛网膜炎、脑膜炎及脊髓炎较为罕见，一旦发生后果极为严重，常造成永久性的神经功能障碍，甚至死亡。
神经损害也可因将有害化学物、药物误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，根据报道有将消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等误注椎管内造成脊髓与神经根坏死。高浓度的局麻药注入神经组织也可引起损害，产生撕裂样疼痛，据报道在外周神经干注入药物可通过神经周围间隙向心性传播，使脊髓受到损害。
原有疾病的巧合 某些疾病原已形成了神经功能障碍的基础，但未表现出临床症状与体征，在硬膜外麻醉或镇痛后巧合性出现了神经功能障碍，触发原因是硬膜外腔注药后引起硬膜外腔和蛛网膜下腔压力增高，诱发原有疾病所致的功能障碍，包括椎管内肿瘤或转移性癌、脊柱结核、椎管狭窄、椎间盘突出、血管疾病、脊髓空洞症、爱滋病等。
诊断与治疗原则 诊断 精选文档 4 / 4 （1）先确定是否有神经功能障碍：局麻药作用消失后，若下肢感觉运动功能未恢复或恢复后再消失，应高度怀疑有硬膜外血肿，应先告知病房医护人员观察下肢功能恢复情况；
（2）确定病变部位是在脊髓或外周；根据主诉及仔细的神经功能检查，对运动、感觉、反射作出判断。若难以确诊时，可做CT、MRI、腰穿、脊髓造影、肌电图等检查，肌电图对鉴别髓内病变与神经干损伤有一定价值。
（3）确定功能性或器质性；长时间的皮肤麻木和肌肉瘫痪，多为器质性病变。感觉异常和括约肌功能障碍有时为功能性改变，治疗一段时间可以恢复；
（4）若为器质性病变还应确定在髓内或髓外：髓外压迫特征为在受压神经支配区出现疼痛或放射性疼痛，感觉通路受压皮肤过敏或麻木，感觉障碍呈上行性发展，括约肌功能障碍出现较晚，运动通路受压区先有痉挛后出现瘫痪。髓内病变的感觉障碍出现较早。通过脊髓造影、腰穿测压、脊柱X线照片、CT、MRI等可确定诊断。
治疗 （1）去除病因：硬膜外血肿应尽早手术探查，一般在6小时内清除血肿效果较好，若有感染应用广谱抗生素治疗，若为原发病巧合则应治疗原发病；
（2）减轻症状：当髓内有水肿或出血体征时，用抗生素与皮质激素治疗，有助于病变局限，并加速渗出液的吸收，单纯由于血管病变引起者，有时用血管扩张药或溶栓药可使症状改善。使用非麻醉性镇痛药对缓解疼痛和肌肉痉挛有效。中西医结合综合治疗对某些病人疗效甚佳。
（3）预防并发症：泌尿系和肺部感染是瘫痪病员死亡的主要原因，褥疮形成增加病员痛苦，要加强护理，经常做被动性锻炼，防止肢体挛缩与畸形。病员要树立康复的信心，主动配合治疗。
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