Ⅱ、Ⅲ期高血压的中医辨证论治分析

中西医结合执业医师考点：原发性高血压的中医辨证论治

中西医结合执业医师考点：原发性高血压的中医辨证论治

基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血压升高的确切病因，称之为继发性高血压;反之，不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需首先除外继发性高血压。目前认为，继发性高血压占高血压人群的5%～10%，但随着医学发展水平和检查手段的.不断进展，继发性高血压的比例将不断增加，原发性高血压的比例会不断下降。

1.肝阳上亢证

证候：头晕头痛，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦细有力。

治法;平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮加减。

2.痰湿内盛证

证候：头晕头痛，头重如裹，困倦乏力，胸闷，腹胀痞满，少食多寐，呕吐痰涎，肢体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑。

治法：祛痰降浊。

方药：半夏白术天麻汤加减。

3.瘀血内停证

证候：头痛经久不愈，固定不移，头晕阵作，偏身麻木，胸闷，时有心前区痛，口唇发绀，脉弦细涩，舌紫。

治法：活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

4.肝肾阴虚证

证候：头晕耳鸣，目涩，咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，大便干涩，小便热赤，脉细数或细弦，舌质红少苔。

治法：滋补肝肾，平潜肝阳。

方药：杞菊地黄丸加减。 5.肾阳虚衰证

证候：头晕眼花，头痛耳鸣，形寒肢冷，心悸气短，腰膝酸软，遗精阳痿，夜尿频多，大便溏薄，脉沉弱，舌淡胖。

治法：温补肾阳。

方药：济生肾气丸加减。

内蒙古中医药第 38 卷 2()19 年 5 月第 5 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.38 No.5 201979热解毒、温补气血脾胃为治则，创立了硬皮病方治疗本病方药 组成:首乌、鸡血藤、元胡、乳香、没药、泽兰、丹参、双花、生地、 夏枯草、元参、黄茂、桂枝、附子、肉桂：3典型医案患者.女,36岁.2017年10月16日初诊主诉:颜面、上肢 皮肤肿胀变硬2年：病史：2年前无明显诱因出现颜面、上肢皮 肤肿胀，皮损稍红.未予程视：渐渐皮肤发紫暗，变硬，皮损面积 扩大.张口费力.病变处关节活动受限.肢端皮肤发凉乏力纳 差.时有恶心胃肠顿餐检查符合硬皮病改变舌苔黄腻.舌质 紫暗，脉沉细有力:西医诊断：系统性硬皮病中医诊断:皮痹 中医辨证：血瘀毒热证治法:活血化瘀、清热解毒：方药予硬皮 病方，每日1剂，早晚温服 处方如下:首乌15«、鸡血藤25g、元 胡10g、郁金10g、乳香6g、没药6g、泽兰25g、丹参20g、金银花 25g、夏枯茸15g、元参2()g 2018年I月23 H二诊:颜面及上肢 皮肤明显变软.但食欲仍欠佳，手足怕冷,予上方加黄茂40g、桂 枝9g 2018年5月19 LI三诊:皮损面积逐渐缩小.皮肤弹性可， 张口及关节活动尚白如.食欲明显好转，仍稍感肢端发凉.用阳 和汤加黄罠红花等配成丸药服用，巩固疗效.•按:本例属于系统性硬皮病.中青年女性多见，半数以上患 者可累及消化道中医四诊合参，辨证论治此患者面部上肢皮 肤肿胀变硬而色紫暗.张口费力.病变处关节活动受限.肢端皮 肤发凉.乏力纳差.时有恶心舌苔黄腻.舌质紫暗.脉沉细有 力。辨证为血瘀毒热证.往往见于硬皮病早期「方中元参养阴清 热，金银花清热解毒治其标；元胡、乳香、没药、泽弋、郁金活血 破瘀；賞乌、鸡血藤、丹参养血活血通痹;夏枯草散结消肿诸药 共奏治其本.二诊、三诊临症加减.加强温补散寒通滞之功常 年痼疾.改丸剂服用.缓缓攻补.以竞全功参考文献|1|栗战国，张奉春，曾小峰.风湿免疫学高级教程|M].北京：人民 军医出版社,2013:118-129.[2] 孟赤，李家文.系统性硬皮病治疗的研究进展小.继续医学教 育,2007,21(23):32-34.[3] 卢桂玲.当代中医皮肤科临床家丛书•边天羽[M].北京：中国医 药科技出版社,2014:257.|4|安月鹏，王玉玺，李琛.王玉玺教授辨治硬皮病经验采撷[J|.四 川中医,2018,36(4)： 1-3.[5 ]夏淑洁，王义军，柴小雨，等.胡荫奇治疗局限性硬皮病经验介 绍[J].新中医,2018,50(4)：223-226.

作者：孔伯华名家研究室 李志更博士 高血压 病又称原发性 高血压 ，是常见病、慢性病、高发病。我们通常所说的 高血压就是指原发性 高血压 。 高血压 有“三高三低”的特点，所谓三高就是患病率高、死亡率高、残疾率高。据调查，我国目前大概有2亿 高血压患者，而北京地区45岁以上居民约一半以上具有 高血压。心脑血管疾病已经成为我国疾病死亡的最主要原因，而一半以上的心脑血管疾病与高血压 有关。我国是世界上脑卒中发病率最高的国家，脑血管意外的患者约有75%遗留有不同程度的后遗症，而 高血压 就是其中的重要的危险因素。 高血压 的危害性就在于它对心脑肾等靶器官的损害，容易造成冠心病、心肌梗死、脑出血、肾功能衰竭等。所谓三低是知晓率低、治疗率低、控制率低。许多人自己得了原发性 高血压竞一点不知道，更不用说药物治疗了。还有些 高血压 病患者，出于害怕西药副作用等原因，不能够坚持治疗，加之该病不容易治愈，故治疗率和控制率都很低。所以我们必须重视 高血压 ，研究 高血压 ，预防 高血压 ，控制 高血压 。 高血压病的常见病因有以下几类。（1）遗传和基因因素。双亲血压均正常者，子女患 高血压病的机率是3%，父母一方患高压病者，子女患 高血压的机率是25－28%，而双亲均为 高血压 者，其子女患 高血压的机率是45－55%。远远高于一般人群的患病率。但是 高血压 的发病还需要环境因素，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。（2）精神情绪。情绪紧张、激动容易造成血压的波动，所以 高血压 患者要注意调整自己的情绪，保持良好的心态。还有一些人的职业总是处于紧张状态，如驾驶员、高空作业者、医生、会计，精神常紧张，交感神经就兴奋，容易得 高血压 。（3）膳食营养。 高血压 病患者要避免高盐、高热量、高脂肪、高胆固醇的食物。我们每天只需要摄取6克食盐就够了。在食用油的选择上，多吃植物油，如橄榄油、玉米油、菜籽油、花生油等等，少食用猪油、牛油之类。（4）嗜烟嗜酒。 高血压 患者要戒烟限酒，尼古丁能收缩血管，升 高血压，对人体有害，要戒烟。饮酒也能升 高血压，每个人酒量不同，一般不要超过50ML。（5）体重主要是 肥胖 与 高血压 呈正相关，判断肥不肥有一个体重指数，就是体重除以的身高平方，体重的单位是千克，身高的单位是米。对于中国人而言，大于24就是超重，大于28就是 肥胖。如果超重了，那就要控制体重。 高血压 病属中医学“眩晕”、“头痛”等范畴。中医对其认识和治疗由来已久。如《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣，头眩。”《灵枢·卫气》认为“上虚则眩。”对中医的辨证治疗而言， 高血压病中医诊疗方案（初稿）中将 高血压 分为痰瘀互结证、阴虚阳亢证、肾阳亏虚证、气血亏虚证等几个类型。(1)痰瘀互结证。主症：头重或痛。次症：①风痰上扰者：头重如裹，胸脘痞闷，纳呆恶心，身重困倦。②瘀血阻络者：头痛如刺，痛有定处，胸痛心悸、手足麻木。舌脉：舌质暗红，苔黄腻或白腻，脉弦数。治法：祛痰化瘀，活血通络。（2）阴虚阳亢证。主症：烦躁易怒，腰膝痠软。次症：①肝阳亢盛者：头部胀痛，面红目赤，胁痛口苦， 便秘 溲黄。②肾阴亏虚者：五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。舌脉：舌红，苔黄，脉细数。治法：平肝潜阳，滋阴清热。（3）肾阳亏虚证。主症： 背寒恶风，腰膝酸软。次症：头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细，尺部弱。治法：滋养肝肾，益精填髓。（4）气血两虚证。主症：少气乏力。次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗，心悸失眠。舌脉：舌质淡，脉沉细。治法：补益气血，调养心脾。并认为， 高血压病的发生多由肝风、痰火、瘀阻、阴虚等引起，中药治疗 高血压 病，不仅可以降低血压，缓解症状，还可以改善患者生活质量，具有调节血脂，保护心、脑、肾等重要器官的作用，并能减少西药用量。对于1、2级 高血压 患者，根据患者临床表现，疗效佳时可以减停西药，中药用量也可以逐渐减少以致停药。可见，应充分发挥中医药的自身特长，深入研究中医药的治疗方法和途径，提高对 高血压 病的诊疗能力。 下面选择几个中医验案，供大家参考。 临证医案1：熊某，男性，42岁。患者头昏反复发作3年，伴心悸、多寐、面赤、四肢不温，舌质淡，苔白，脉沉细。血压170/100mmHg。中医诊断：少阴病—阴盛戴阳证，西医诊断为 高血压 病。治以破阴回阳，宣通内外为法，方用白通汤。服药1周后症状大减，血压140/95mmHg，继服上方1周而愈。 验案来源：叶勇.白通汤加味治疗 高血压 病,中国民间疗法, 2000,8(8):29~30 医家体会： 高血压 病以《伤寒论》少阴病阴盛戴阳证为临床表现者不多见，但常规中西医疗效欠佳，笔者投以白通汤，破阴回阳，宣通上下，解除阴阳格拒之势，切中病机，收效甚佳。 临证医案2：李某某，男性，60岁，症状:偶有头晕，常有面部烘热，潮红，易激动，伴有腰酸腿痛、夜尿频，眠差，舌质淡红，苔薄白，脉弦。血压多波动在160~200/90~100mmHg。服用多种降压药，不能稳定；停西药，改为中药处方:干地黄20g、淮山药10 g、山萸肉10 g、泽泻10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、制附子6 g、桂枝3g、先煎生龙骨30 g、先煎生牡蛎30g。先服用3剂，症状有所改善。血压尚无明显变化，继续服用8剂之后，血压开始下降，且较为稳定，又用10剂之后，收缩压基本恢复正常，不高于140 mmHg，舒张压在80~90mmHg之间波动。又用半月后改为六味地黄丸长期服用。 验案来源：丛鹏.辨证使用金匾肾气汤加龙骨、牡砺治疗 高血压 体会及疗效观察,医学理论与实践,2011,14(8):751~752 医家体会：中医在治疗疾病中要辨证论治，首先要辨证，所谓辨证，就是根据中医理论，依据病人的表现，找出一个解释这些症状根源的过程，能用一个原因解释就要用一个，一定不要辨出许多个，免使治疗无从下手要抓住主要矛盾及次要矛盾，推导出治疗方案，如本病到底阴虚为主还是阳亢为主，是滋阴还是潜阳。再就是论治，论治思路一定要灵活，不能墨守成规，在正确的辨证基础上去考虑治疗方向，决不能因某一种药有禁忌就放弃整个处方，如本病，制附子、肉桂不适使用，但在方中反而取得意想不到的效果。认定证型即决定处方，即使无疗效也知错在哪里，可迅速改变方向，对症下药；决不能畏首畏尾，使治疗无主见，虽偶有效果但也无经验可谈。 临证医案3：王某某，女，53岁，2007年11月7日就诊。头痛、头晕、心悸、失眠、烦躁、潮热、面部潮红，确诊 高血压 病(170/110mmHg)5年，曾口服卡托普利、依苏、利福达等多种药物，血压控制欠佳，症状无明显改善，且不堪西药副反应，遂来我院就诊。就诊时见上述症状外，舌紫暗、苔白，脉弦细，血压178/112mmHg。心电图：QRS波及ST-T段均有明显改变。影像显示：主动脉弓变型及左心室丰满。彩色多普勒显示：左心室扩大，二尖瓣轻度反流，主动脉见多个钙化斑点。查眼底见：Ⅲ期高血压 征象。予抑阳降压汤（罗布麻叶15g、三七10g、葛根30g、泽泻10g），每天1剂，分3次服用。服药1周后血压降至134/90mmHg，上述症状明显改善。服药15d后血压128/86mmHg，临床症状基本消失。服药至60d将药量减至1/3泡水代茶饮用。随访至今，血压稳定在124/80mmHg左右，其他症状无反复。 验案来源：王春,刘玉东.236例自拟降压汤治疗 高血压病临床观察,中外医疗,2011,17:109 医家体会：中医并无 高血压 病的病名,但据其临床表现与中医头痛、眩晕、心悸、肝阳、肝风等病症类似,病机多为阴虚阳亢(肝阳上亢),气血壅滞。中药自拟降压汤选用罗布麻叶平肝潜阳,三七、葛根活血通络,佐以泽泻利水渗湿,使阴阳平衡、气血调畅、血压平稳下降,收到良好的临床效果。 Powered by TCPDF ()

原发性高血压的中医治疗

原发性高血压是在遗传的前提下，由于各种后天环境因素导致的正常血压调节机制失代偿所致。在非药物状态下，在不同时间测得的收缩压和舒张压分别超过140mmhg和90mmhg，称为原发性高血压。中医在治疗高血压方面有独特的疗效和优势，下面我们一起来看一下：

一、病因

1、先天不足，家族遗传，现在临床上经常见到年轻人甚至小孩血压高，这都是先天遗传

2、后天失调

饮食肥甘厚味，现在生活好了，快餐多了，血压也高了，过度劳倦，现在竞争激烈，工作紧张，必然要劳累奔波，劳则伤心，血压也会升高

3、内伤七情，人非草木孰能无情，喜怒忧思悲恐惊是人之常情，但太过或不及都可能影响到血压的波动，“喜伤心”“怒伤肝”“悲伤肺”“思伤脾”“恐伤肾”中医认为“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”

4、外感六淫，中医讲的六淫即风、寒、暑、湿、燥、火本来是自然界的正常现象，一旦太过，或在不适宜的季节出现就成为病理性致病因素。由于六淫与气象、时令直接相关，六淫致病往往具有明显的季节性和区域性，使得气血亏虚或气血逆乱，气逆于上，血涌于上，发为“眩晕”，“头痛”，“中风”等证。

二、原发性高血压的中医辨证论治

中医对原发性高血压的辨证分型有多种方式，最常用的是以脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结合的分型方式。目前较为统一的观点是，病之本为阴阳失调，病之标为内生之风、痰、瘀血。临床上将其分为肝阳上亢型、阴虚阳亢型、肝肾阴虚型及阴阳两虚型4个证型和内风、血瘀、痰阻3个兼证。

1、肝阳上亢型证见头痛头涨，眩晕耳鸣，面红赤，口苦心烦，舌红，脉弦有力。治宜平肝潜阳，清火熄风，方剂可用天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、生决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、夜交藤、桑寄生、茯神等。若偏于风盛者，四肢麻木，手足震颤，筋惕肉目肉，宜加龙骨、牡蛎、珍珠母以镇肝熄风;若偏于火盛者，兼目赤、苔黄，可加龙胆草、丹皮以清肝泄热，便秘者可加用当归龙荟丸泻肝通腑。