护理核心制度

一）、护理安全管理制度 一 安全管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。 2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。 3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。 6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。 7、抢救器材做到四定(定物品种类、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。 11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。 二、护理缺陷高危因素防范要点： 护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。 （一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。 防范：1、对高危环节制定操作规范等预防措施。 2、加强操作过程中的督查。 3、经常查找不安全隐患，善于整改。 （二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。 防范：1、加强相关护理人员的培训。 2、关心护士的工作、身心状况。 3、尽一切可能消除交流障碍因素。 （三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。 防范：1、护士长根据工作合理安排人力资源。 2、发挥护士长值班功能。 3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。 （四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。 防范：1、加强法制学习，强化法律意识。 2、加强安全学习，运用举一反三方法。 3、对护理缺陷、事故，认真对待，严肃处理。 三、制订切实可行的防范措施 （一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。 （二）安全护理纳入病房的目标管理。 1、根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。 2、排班合理（人力资源充足、业务力量分配合理）。 3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。 4、加强医疗仪器的使用与维护。 四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察，护理文件书写及时、准确、认真、规范。 二）、护理人员绩效考核制度 （一）根据公平、激励、竞争的原则，对各病区护理人员实行绩效考核。 （二）各病区内成立绩效考核小组，针对本科室特点，制定各班次相应基础分值，根据工作量完成情况，给予加分，按1000分制考核标准，随时进行质控，质量不达标者给予扣分。 （三）科室内进行患者满意度调查，不满意一次扣一分。书面表扬一次加一分。 （四）护理部每月满意度调查一次，单项不满意一次，扣科室绩效一分。 （五）科室或护理部组织业务学习，每缺席一次扣5分。专业考试成绩优秀者加5分。（理论95分以上，操作98分以上） （六）每月汇总个人分数，按总分测算所得奖金。

三）、护理不良事件主动报告与管理办法 一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。 二、不良事件分级 （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件 —— 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件 —— 由于及时发现错误，未形成事实。 三、护理不良事件报告流程 （一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。 （二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。 （三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。 四、管理 加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。 （一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。 （二）对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施 （三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人进行处罚。

四）、病区管理制度 一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。 二、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。 三、病区床单位的陈设和其他物品规范放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位清洁卫生。 四、病区保持安静、整洁、安全、舒适，避免噪音，工作人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。 五、当班医护人员必须着装整洁，穿工作服，佩戴胸牌，戴工作帽，穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。 六、医护人员当班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友，病房内不得接待非住院病人，不会客。护士上班时不接私人电话，病人不得离开病房等。 七、定期向患者宣传卫生科普知识，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院制度。 八、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好病区探视、陪护人员的管理工作，严格控制陪护人数。 九、定期召开工休座谈会，听取患者意见及建议，相互沟通交流，改进工作。 十、患者出院后，及时做好床单位的终末处理。 十一、每天按时进行卫生清扫，注意通风。节约水电，按时熄灯，病区内禁止吸烟。

五）、查对制度（修订） 查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。为保障病人安全,规避护理风险,特制定本系列查对制度。 一、 医嘱查对制度（修订） 1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰. 2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真,一丝不苟. 3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。 4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。 5.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、两人签全名。 6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。 7.护士长和病房主治医师每周总查对医嘱一次，并签名。 二、服药、注射、输液查对制度 （一）、服药、注射、输液前须严格进行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。 （二）备药前要检查药品质量，注意水剂片剂有无变质，针剂有无裂痕、有否过期，如不符合要求或标签不清者，不得使用； （三）摆药后必须经第二人核对方可执行 （四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、 麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 （五）发药或注射时，病人如提出疑问，应即时查清，方可执行。 三、输血查对制度 根据医嘱抽取患者血标本时，需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，实行PDA扫描确认，核对床号、姓名、输血史后才能采血。 （一）查对病人床号、姓名、住院号、诊断、血型及用血量。 （二）查血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无渗漏。 （三）查对输血单与血袋标签上血型、血袋号、血量是否相符。并查采血日期、失效期。 （四）与受血者的交叉配血有无凝集、溶血。交叉配血报告必须两人核对无误后（两人全签名）方可执行。 （五）输血完毕，将空血袋保留24小时，以便必要时检验。 四、饮食查对制度 （1) 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 （2) 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 （3) 开餐前在病人床头再查对一次。 （4) 对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 五、手术病人查对制度 1．巡回护士到病房接手术病人时，应与病房护士一起查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标示，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史；择期手术需核对患者的知情同意书与手术切口标示。 2．手术室护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野，防止发生坠床和压疮。 3．手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、器械或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。 4．洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前器械护士和巡回护士都必须严格核对，共同查对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士及时在器械清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符合，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。 5．手术切除的活检标本，应有巡回护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。