2015年门诊统筹基金分配(试行)

秦皇岛市人民政府办公厅关于印发《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》的通知文章属性•【制定机关】秦皇岛市人民政府•【公布日期】2010.06.24•【字号】秦政办[[2010]123号•【施行日期】2010.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文秦皇岛市人民政府办公厅关于印发《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》的通知（秦政办[[2010]123号）各县、区人民政府，开发区管委，市政府有关部门：《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

二〇一〇年六月二十四日秦皇岛市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）第一章总则第一条为了进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻参保居民医疗负担，提高城镇居民基本医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和秦皇岛市人民政府《关于印发＜秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案＞的通知》（秦政〔2007〕207号）要求及相关政策，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本原则：立足基本保障，从低水平起步，通过基金统筹调剂使用，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担。

第三条主要目标：将城镇居民基本医疗保险保障范围由“保大病、保住院”的单一保障模式，向“兼顾门诊、住院保障”的全面保障模式转变，进一步提高医疗保障水平。

第二章保障范围第四条本办法适用于参加城镇居民基本医疗保险的人员。

第五条已按规定享受门诊大病医疗待遇的参保居民，不再享受门诊统筹医疗待遇。

第三章基金筹集第六条门诊统筹基金按照当年城镇居民基本医疗保险基金收入的20%提取，单独建账。

门诊统筹基金不足当年门诊统筹使用时，从城镇居民基本医疗保险基金结余中补充。

第四章医疗待遇第七条门诊统筹起付标准为300元，当年累计超过起付标准的门诊医疗费用，统筹基金支付比例为30%，个人自付70%；最高支付限额为每人每年500元。

业内人士解读2015年社会医疗保险待遇享受政策新的社会医疗保险办法实施后，参保人员可以享受哪些待遇?10月17日，本报对业内人士结合实际案例解读《青岛市社会医疗保险办法》进行了报道，而后不少读者拨打本报热线询问政策变化后可以享受的待遇，为此，记...“新的社会医疗保险办法实施后，参保人员可以享受哪些待遇?”10月17日，本报对业内人士结合实际案例解读《青岛市社会医疗保险办法》进行了报道，而后不少读者拨打本报热线询问政策变化后可以享受的待遇，为此，记者详询了平度市人社局副局长张明波，他告诉记者，社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助待遇。

据介绍，三项待遇合计，参保人年最高保障额度普遍提高10万以上，年最高保障额度达90多万。

案例一：王女士拨打本报热线学习：新的社会医疗保险办法实施后，参保人员可以享受哪些待遇?答：社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇。

一个年度内，职工和居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为 20万元和18万元;大病医疗保险资金最高支付限额为 60万元;大额救助最高支付限额为 10万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。

案例二：“我多年来一直参加新农合，身体不好，经常住院，并且办理了大病门诊。

如果我明年参加居民医保，请问住院和大病门诊还有起付线吗?”答：基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。

一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为 200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。

参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行;第二次住院的，起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。

参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。

门诊统筹相关制度汇编模板一、门诊统筹管理制度第一条目的为规范门诊统筹管理，提高医疗服务质量，确保患者权益，根据国家相关法律法规和政策，制定本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医疗机构门诊统筹管理工作的全过程。

第三条管理原则（一）公平公正：确保门诊统筹基金合理分配，公平惠及广大患者。

（二）规范管理：严格遵守国家法律法规和政策，规范门诊统筹管理工作。

（三）优质服务：提高医疗服务水平，满足患者合理医疗需求。

（四）风险控制：合理控制医疗风险，保障患者和医疗机构的合法权益。

第四条管理职责（一）医疗机构：负责门诊统筹基金的申报、使用和管理，提供优质医疗服务。

（二）医保部门：负责门诊统筹政策的制定、实施和监督，确保基金合理使用。

（三）相关部门：协助医保部门做好门诊统筹管理工作，加强对医疗机构的监管。

第五条门诊统筹基金管理（一）基金来源：门诊统筹基金来源于患者缴纳的基本医疗保险费。

（二）基金分配：按照公平公正的原则，根据医疗机构的服务质量、服务量等因素，合理分配基金。

（三）基金使用：医疗机构应合理使用门诊统筹基金，确保患者得到及时有效的治疗。

（四）基金监管：医保部门应加强对门诊统筹基金的监管，防止基金滥用和浪费。

第六条医疗服务管理（一）医疗服务范围：门诊统筹基金支付的医疗服务范围包括基本医疗服务和符合规定的特殊医疗服务。

（二）医疗服务标准：医疗机构应按照医保部门制定的医疗服务标准提供服务，确保服务质量。

（三）医疗服务流程：医疗机构应建立健全医疗服务流程，提高服务效率。

（四）医疗服务质量：医疗机构应加强对医疗服务质量的监管，保障患者权益。

第七条患者权益保障（一）知情权：患者有权了解门诊统筹政策、基金使用情况以及自身权益。

（二）选择权：患者有权选择符合条件的医疗机构接受医疗服务。

（三）隐私权：患者有权要求医疗机构保护其个人隐私。

（四）投诉权：患者有权向医保部门或其他相关部门投诉医疗机构的违法行为。

第八条违规处理（一）医疗机构违反本制度的，医保部门应责令其改正，并可以暂停或取消其门诊统筹基金支付资格。

乌鲁木齐市人民政府办公厅关于印发乌鲁木齐市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】乌鲁木齐市人民政府办公厅•【公布日期】2015.10.19•【字号】乌政办〔2015〕177号•【施行日期】2015.11.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发乌鲁木齐市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知乌政办〔2015〕177号乌鲁木齐县、各区人民政府，乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）、高新技术产业开发区（新市区）、甘泉堡经济技术开发区管委会，市属各委、局、办：《乌鲁木齐市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经2015年9月9日市人民政府第26次常务会议研究通过，现予印发，请认真贯彻执行。

2015年10月19日乌鲁木齐市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条根据《中华人民共和国社会保险法》，为进一步健全城乡居民医疗保障制度的精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗并轨，建立统筹城乡居民基本医疗保险制度。

实行政策统一制定、经办统一管理、系统统一运行、基金统一核算管理的模式。

2016年全面实现城乡居民基本医疗保险一体化，为广大人民群众提供方便、快捷的医疗服务。

第三条城乡居民基本医疗保险的实施范围是：未参加城镇职工基本医疗保险的本市城镇和农村居民（以下简称“城乡居民”）。

第四条按照属地管理的原则，城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。

市人力资源和社会保障部门负责组织、协调本市城乡居民基本医疗保险管理工作。

市社会保险经办机构具体负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。

坚持政府主导，专业运作，责任共担，持续发展的原则，将城乡居民大病保险委托商业保险机构承办。

第五条建立城乡居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：（一）坚持筹资和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，建立完善基本医疗保险筹资动态调整机制，逐步提高保障水平；（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，城乡居民自愿缴费参保；（三）坚持权利与义务相对应；（四）坚持城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险统筹兼顾、协调发展。