后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断_吴子明

中华神经医学杂志2016年7月第15卷第7期Chin J Neuromed,July 2016,Vol.15,No.7㊃脑血管病㊃远程肢体缺血后适应对后循环缺血性单发性眩晕的影响吴怀国侯庆兵王书培江艳柳张璐230041合肥,安徽省第二人民医院神经内科(吴怀国﹑王书培﹑江艳柳﹑张璐),超声科(侯庆兵)通信作者：吴怀国,Email ：wuhuaiguo@DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2016.07.003ʌ摘要ɔ目的研究远程肢体缺血后适应(RLIPC)对后循环缺血性单发性眩晕(PCIV)的影响㊂方法选取自2013年1月至2014年6月安徽省第二人民医院神经内科收治的70例PCIV患者并将其分成对照组和治疗组各35例,对照组给予常规治疗,治疗组在常规治疗基础上联合RLIPC ㊂观察2组患者治疗前后眩晕评估评分量表(DARS)﹑眩晕障碍调查表(DHI)和椎动脉(VA)收缩期峰值血流速度(PSV)﹑舒张末期血流速度(EDV)变化㊂结果治疗组DARS ﹑DHI 评分分别为26.03ʃ4.24﹑60.91ʃ10.15,较对照组评分(分别为28.80ʃ5.16﹑68.11ʃ12.44)明显降低,差异有统计学意义(t =2.388,P =0.000﹔t =2.584,P =0.000)﹔治疗组VA 的PSV ﹑EDV 分别为(49.97ʃ7.69)cm/s ﹑(16.90ʃ2.80)cm/s ,较对照组[分别为(47.31ʃ7.47)cm/s ﹑(15.12ʃ2.74)cm/s]明显增加,差异有统计学意义(t =-2.505,P =0.015﹔t =-2.631,P =0.011)㊂结论RLIPC 能改善PCIV 症状,可能与增加VA血流有关㊂RLIPC 安全无创﹑简单易行,能作为PCIV 的治疗方法㊂ʌ关键词ɔ远程肢体缺血后适应﹔后循环缺血性单发性眩晕﹔椎动脉ʌ中图分类号ɔR743ʌ文献标志码ɔAʌ文章编号ɔ1671-8925(2016)07-0660-04Effect of remote limb isehemic postconditioning on posterior circulation ischemia vertigo WuHuaiguo,Hou Qingbing,Wang Shupei,Jiang Yanliu,Zhang LuDepartment of Neurology,Anhui Provincial Second People 's Hospital,Hefei 230041,China (Wu HG,Wang SP,Jiang YL,Zhang L);Department of Ultrasound,Anhui Provincial Second People 's Hospital,Hefei 230041,China (Hou QB)Corresponding author:Wu Huaiguo,Email:wuhuaiguo@ ʌAbstract ɔObjectiveTo study the effect of remote limb isehemic postconditioning (RLIPC)onposterior circulation ischemia vertigo (PCIV).MethodsSeventy patients with PCIV,admitted to ourhospital from January 2013and June 2014,were randomly divided into control group and therapy group (n =35).The patients of control group were treated with routine medicine,and those of therapy group were treated with RLIPC and routine medicine.Before and after treatment,dizziness assessment rating scale (DARS)and dizziness handicap inventory(DHI)scale were used to evaluate the changes of manifestations;peak systolic velocity (PSV)and end diastolic velocity (EDV)of vertebra artery (VA)were evaluated by colour doppler ultrasound.ResultsBefore treatment,no significant differences onDARS and DHI scores were noted between the two groups (P >0.05);after treatment,,the DARS and DHI scores in the therapy group were 26.03ʃ4.24and 60.91ʃ10.15,respectively,which were significantly decreased as compared with those in the control group (28.80ʃ5.16and 68.11ʃ12.44,t =2.388and 2.584,P =0.000);PSV and EDV of VA in the therapy group were 49.97ʃ7.69and 16.90ʃ2.80,respectively,which were significantly increased as compared with those in the control group (47.31ʃ7.47and 15.12ʃ2.74,t =-2.505and -2.631,P =0.015and 0.011).ConclusionsRLIPC could alleviate the symptoms ofPCIV,which might be related to increased blood flow of VA.RLIPC is simple and safe,and can be usedin the treatment of PCIV.ʌKey words ɔRemote limb isehemic postconditioning;Posterior circulation ischemia vertigo;Vertebral artery660㊃㊃眩晕是后循环缺血(posterior circulationischemia,PCI)的常见表现之一,反复发作,目前缺乏有效的治疗手段,较大影响患者生活质量,甚至发展为更加严重的脑血管疾病㊂远程肢体缺血后适应(remote limb isehemic postconditioning,RLIPC)对远隔脏器缺血/再灌注(isehemia/reperfusion,I/R)损伤的保护作用逐渐受到重视,在动物实验研究和临床试验研究中均取得了较好的效果㊂最近研究表明RLIPC能增加脑供血,改善症状,对缺血脑组织有保护作用[1]㊂本研究小组发现RLIPC能提高椎动脉(vertebral artery,VA)血流[2],可能改善后循环缺血性单发性眩晕(posterior circulation ischemia vertigo,PCIV)血供,缓解临床症状㊂因此,本研究选择PCIV 患者作为RLIPC干预对象,观察眩晕症状改善与VA血流变化间关系,探讨RLIPC能否作为治疗PCIV的方法,为临床应用提供理论依据㊂资料与方法一﹑一般资料选取自2013年1月至2014年6月安徽省第二人民医院神经内科收治的经抗血小板聚集﹑稳定动脉斑块﹑调整血糖血压(常规治疗)等治疗3个月,眩晕症状未能控制的PCIV患者70例,按随机数字表法分成对照组和治疗组各35例,2组患者年龄﹑性别分布等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)㊂对照组继续给予常规治疗,治疗组在常规治疗的基础上给予RLIPC㊂治疗组最终失访3例,共32例完成试验㊂70例患者中男34例,女36例﹔年龄40~94岁,平均(65.88ʃ12.46)岁﹔30例合并高血压,9例合并糖尿病,高脂血症2例,房间隔缺损1例,颅外动脉狭窄17例,颅内动脉狭窄15例,脑卒中后遗症4例,颈动脉支架术后2例,VA支架术后1例㊂所有入选患者均签署知情同意书㊂二﹑研究方法1.RLIPC：血压计袖带重复压迫一侧肱动脉,压力200mmHg(1mmHg=0.133kPa),缺血5min,再灌注5min,反复5个循环,计为1次,每日早晚各1次,持续6个月㊂专人负责培训患者家属RLIPC方法,并定期检查患者是否严格执行RLIPC训练㊂2.VA血流监测：使用GE公司生产的Vivid7彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为5.0~10.0 MHz,测量RLIPC治疗前后VA的收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)﹑舒张末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)的变化㊂3.PCIV的诊断标准：(1)临床表现为短暂的发作性眩晕,无复视﹑共济失调﹑猝倒等其他后循环症状﹔(2)MRI检查排除脑梗死﹔(3)高刺激率听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)检查提示内耳缺血﹔(4)具备脑血管病的危险因素﹔(5)排除其他原因造成的眩晕,包括良性发作性位置性眩晕﹑迷路炎﹑前庭神经元炎﹑低血压﹑偏头痛性眩晕或精神性眩晕等[3-4]㊂4.观察指标和疗效判定：采用眩晕评估评分量表(dizziness assessment rating scale,DARS)评价眩晕的严重程度,采用眩晕障碍调查表(dizziness handicap inventory scale,DHI)评价眩晕对PCIV患者生活质量的影响[5]㊂DARS包含7个问题,根据眩晕的程度给予0~6分共7级评分,分数越高,眩晕程度越重﹔DHI包含功能状态﹑心理﹑生理状态3个方面,共25个问题,患者根据其情况回答的结果为：是(4分)﹑有时(2分)﹑不是(0分),最高评分为100分,最低为0分,得分越高,眩晕的影响越重,得分越低,眩晕的影响越轻㊂三﹑统计学分析统计分析软件应用SPSS17.0,计量资料采用均数ʃ标准差表示,同一组治疗前后效果比较采用配对t检验,对照组和治疗组治疗后效果比较采用两独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义㊂结果一﹑疗效比较RLIPC治疗前2组PCIV患者DARS﹑DHI评分差异无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,治疗组DARS﹑DHI评分下降,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)㊂治疗后,治疗组DARS﹑DHI评分较对照组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)㊂对照组DARS﹑DHI评分治疗前后差异无统计学意义(P> 0.05),具体内容见表1㊂二﹑VA的PSV﹑EDV变化治疗前2组PCIV患者左VA﹑右VA的PSV﹑EDV差异均无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,治疗组左VA﹑右VA的PSV﹑EDV增加,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)﹔同时较对照组明显增加,差异具有统计学意义(P<0.05)㊂对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05),具体内容见表2﹑3㊂三﹑不良反应治疗组中共11例患者第1次肢体加压缺血时上肢轻度酸胀﹑麻木,第2~3次后逐渐好转,5个循环以后,酸胀﹑麻木症状基本消失㊂讨论缺血后适应(isehemic postconditioning,IPC)指在缺血后再灌注早期重复给予短暂轻度缺血刺激,从而对此后I/R损伤具有保护作用,这是近期发现的一种新的干预措施㊂RLIPC指一个器官或组织的短暂I/R可以通过在循环中释放生化信使或激活神经通路而对远隔器官产生保护作用,能减少实验动物的心脏﹑肾脏﹑骨骼肌I/R损伤[6]㊂RLIPC比IPC 具有更强的保护作用[7],在大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)闭塞大鼠模型中,RLIPC能够减少脑梗死面积[8]﹔在急性脑梗死患者,RLIPC能促进神经功能的改善㊂但其机制相当复杂,神经和体液调节机制可能共同参与了RLIPC的脑保护作用[1,6,9]㊂PCIV为大脑后循环血流减少而引起的短暂发作的眩晕症状,但无大脑后部﹑脑干和小脑受累的症状,影像学检查排除脑梗死[3-4]㊂眩晕是PCI常见的症状,常伴有恶心﹑呕吐,很少出现耳鸣症状[10]㊂动脉粥样硬化引起的血栓形成是PCI主要病因[3]㊂发作期治疗主要是快速有效缓解眩晕发作,发作间歇期治疗主要针对动脉粥样硬化给予抗血小板聚集﹑稳定动脉斑块﹑调整血糖血压等常规治疗,但这些难以消除患者眩晕症状,甚至部分患者后循环狭窄血管支架置入后仍有眩晕发作,严重影响患者生活质量[3,11]㊂PCI易影响前庭神经系统的血流供应,大动脉狭窄或闭塞引起低灌注﹑血栓形成及动脉源性栓塞等是导致PCI的主要发病机制[3]㊂PCIV发病机制复杂,可能是由于血流量处于长期﹑慢性减少状态的基底动脉因某种诱因血流量突然进一步减少,导致供应前庭神经核的血流减少,功能不全而出现眩晕症状㊂RLIPC不仅能增加缺血性脑卒中模型动物脑血表1治疗前后眩晕评估评分量表﹑眩晕障碍调查表评分比较(xʃs)Tab.1Comparison of the score of dizziness assessment rating scale,dizziness handicap inventory scale in therapy group and control group before and after treatment(MeanʃSD)组别例数眩晕评估评分量表t值P值眩晕障碍调查表t值P值治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3529.11ʃ5.5828.80ʃ5.160.9750.33768.91ʃ13.2268.11ʃ12.44 1.7180.097治疗组3229.91ʃ5.0526.03ʃ4.249.5860.00070.34ʃ12.3860.91ʃ10.159.8660.000 t值-0.607 2.388-0.456 2.584P值0.5460.020.650.012表2治疗前后左侧椎动脉的收缩期峰值血流速度﹑舒张末期血流速度比较(xʃs)Tab.2Comparison of the peak systolic velocity,the end diastolic velocity of left vertebraartery in therapy group and control group before and after treatment(MeanʃSD)组别例数收缩期峰值血流速度t值P值舒张末期血流速度t值P值治疗前(cm/s)治疗后(cm/s)治疗前(cm/s)治疗后(cm/s)对照组3545.54ʃ6.7245.59ʃ6.63-0.1820.85715.11ʃ2.6815.12ʃ2.74-0.2030.841治疗组3245.70ʃ6.9849.97ʃ7.69-11.0210.00015.08ʃ2.9416.90ʃ2.80-9.2680.000 t值-0.097-2.5050.039-2.631P值0.9230.0150.9690.011表3治疗前后右侧椎动脉的收缩期峰值血流速度﹑舒张末期血流速度比较(xʃs) Tab.3Comparison of the peak systolic velocity,the end diastolic velocity of right vertebraartery in therapy group and control group before and after treatment(MeanʃSD)组别例数收缩期峰值血流速度t值P值舒张末期血流速度t值P值治疗前(cm/s)治疗后(cm/s)治疗前(cm/s)治疗后(cm/s)对照组3547.53ʃ7.5847.31ʃ7.470.9470.35117.01ʃ4.3516.91ʃ4.230.8810.386治疗组3247.56ʃ8.0252.56ʃ9.65-7.8350.00017.08ʃ4.4219.50ʃ4..83-11.0590.000 t值-0.018-2.502-0.062-2.335P值0.9860.0150.9510.023流,同时也能增加颅内血管狭窄患者脑血流,减轻脑缺血损害,改善脑功能[12]㊂本研究发现,RLIPC治疗后,VA血流增加,其眩晕症状改善可能与椎基底动脉血流增加,改善前庭神经核供血有关㊂动脉粥样硬化引起的后循环低灌注是导致发作性眩晕的常见原因之一㊂血管内支架治疗对动脉粥样硬化性重度狭窄所致的血流动力学性低灌注治疗有效,但动脉粥样硬化性大动脉狭窄患者常常合并中小血管动脉粥样硬化㊂同时,最近研究发现颅内小血管病变也是PCI常见病因之一,因此在大血管血流恢复通畅后,部分患者的脑组织灌注并不一定能够得到改善,导致临床症状继续存在[11]㊂本组1例患者VA支架置入后,VA血流明显增加,但患者症状不能缓解,可能与小血管病变有关㊂RLIPC 治疗后症状缓解﹑消失,表明RLIPC不仅通过增加脑血流,同时可能通过体液因素改善PCIV症状[1,6]㊂总之,RLIPC改善PCIV症状可能与增加VA 脑血流有关,其作为一种安全无创﹑简便易行的治疗PCIV的方法,具有广阔的临床应用前景㊂参考文献[1]Hess DC,Hoda MN,Bhatia K.Remote limb preconditioning andpostconditioning:will it translate into a promising treatment for acute stroke[J].Stroke,2013,44(4):1191-1197.DOI:10.1161/STROKEAHA.112.678482.[2]吴怀国,侯庆兵,王书培,等.远程肢体缺血后适应对脑血流的影响[J].中华脑血管病杂志(电子版),2013,7(6):305-309.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-9248.2013.06.003.Wu HG,Hou QB,Wang SP,et al.Effect of remote limb isehemic postconditioning on cerebral blood flow[J].Chin J Cerebrovasc Dis (Elecgtronic Edition),2013,7(6):305-309.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-9248.2013.06.003.[3]中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志,2006,45(9):786-787.DOI:10.3760/j.issn: 0578-1426.2006.09.034.Expert consensus group on posterior circulation ischemia in china.Expert consensus on posterior circulation ischemia in China[J].Chin J Inern Med,2006,45(9):786-787.DOI:10.3760/j.issn: 0578-1426.2006.09.034.[4]吴子明,张素珍,刘兴健,等.后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(16): 721-723.DOI:10.3969/j.issn.1001-1781.2007.16.001.Wu ZM,Zhang SZ,Liu XJ,et al.Differential diagnosis between vertigo of Posterior circulation ischemia and migrainous vertigo[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China),2007,21(8): 721-723.DOI:10.3969/j.issn.1001-1781.2007.16.001.[5]Jacobson GP,Newman CW.The development of dizzinesshandicap inventory[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990, 116(4):424-427.DOI:10.1001/archotol.1990.01870040046011. 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后循环缺血与头晕posterior circulation ischemiaPCI海军总医院神经内科内容⏹后循环缺血概念的演变⏹后循环组成及血供特点⏹后循环缺血的几点认识⏹后循环缺血的症候⏹后循环缺血的诊断⏹后循环缺血的治疗⏹后循环缺血的鉴别诊断病例1、后循环缺血概念的演变（PCI）国际上1987年ICD-9 435 TIA分类颈动脉、基底动脉供血不足1990年ICD-10-NSD TIA和相关综合征(G45)椎-基底动脉综合征(G45.0) 1997年修订ICD-9 435 TIA分类椎-基底动脉综合征1、后循环缺血概念的演变（PCI）国内1986年第2次全国脑血管病的脑血管病分类无VBI诊断1995年第4次全国脑血管病的脑血管病分类增加VBI诊断2000年Caplan LR →后循环缺血（PCI）国外：目前已用PCI取代VBI2、后循环组成及血供特点⏹后循环缺血--PCI概念：是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念⏹后循环:又称椎基底动脉系统。

⏹后循环缺血：占缺血性卒中的20%。

⏹血供特点：变异较多,侧枝循环较少；供应的神经结构极其重要。

内耳的血液供应基底动脉小脑前下动脉内听动脉(迷路动脉)内听道耳蜗动脉前庭动脉小脑前下动脉前庭动脉内听动脉耳蜗动脉3、后循环缺血的几项重要认识PCI的几项重要认识1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。

颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI骨质增生=颈椎病？TCD血流速度快=VBI？缺乏证据的理论假设颈椎病不是VBI的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59颈椎病不是VBI的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。

官网：头晕头痛的鉴别诊断头晕：1、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)：多在头位变化时发作，如起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。

每次发作时间：以秒计算，多在10秒以内。

发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感，眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性。

Nylen-Barany或Dix- Hallpike体位诱发试验可呈阳性。

2、梅尼埃病(Meniere disease)：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病。

本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。

病人多数为中年人。

发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。

中枢神经系统检查正常，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。

3、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。

多见于20-60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。

常于病毒性疾病后24-48小时内发生，持续4-5天。

头部移动时症状加重，但听力不受影响。

冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向;无头痛及其他神经体征;急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。

头痛：1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。

常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。

活动后头痛加重。

2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。

3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛、呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。

眩晕（后循环缺血）【诊断】(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案合订本-眩晕诊疗方案》[1]。

（1）主症：眩晕或头晕，闭目即止，甚如坐舟船；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、睡眠差等。

（2）伴随症：可伴有短暂意识丧失、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣、心悸、面色晄白等；可同时伴视物重影、面舌麻木、肢体麻木、肢体无力等症状。

（3）发作持续时间与体位：发作持续时间在数秒、数分钟、数天到数月长短不等；可反复发作；眩晕可与体位有关或无关。

（4）病程：发病在8小时以内为超急性期；发病8小时至2周为急性期；2周至6个月为恢复期；6个月后为后遗症期；把部分病情缓慢的急性期患者称为发作后期。

本治疗方案选择发作后期及恢复期患者。

2.西医诊断标准参照中国后循环缺血的专家共识[2]及《眩晕》[3]。

（1）常见症状：头晕、眩晕、肢体麻木、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、血压增高、平衡障碍,站立不稳和双下肢无力等。

（2）常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner征等。

出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。

（3）常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延脑背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber 综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中）。

（4）伴随症状：可伴有小脑前下动脉缺血、或迷路动脉(也称内听动脉)缺血、或小脑后下动脉闭塞、或小脑上动脉闭塞、或脑桥支动脉缺血、或基底动脉主干闭塞、或大脑后动脉闭塞的症状。

（5）检测指标：双臂血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、心功能超声检查、经颅多普勒超声(TCD)、颈椎X线摄片、电测听、脑干诱发电位等有助明确诊断。

有条件做CT、MRI（+DWI）、CTA、DSA等检查。