三种不同体位在经皮肾镜碎石术中的应用对比

现代泌尿外科杂志　２０１３年５月第１８卷第３期　２７５　・论　著・　文章编号：１００９—８２９１（２０１３）０３—０２７５—０３　三种不同体位在经皮肾镜碎石术中的应用对比　乔　亮，刘志权，向　俊，林　晨，刘湘鄂，何　颖，严成浩　（荆州市第三人民医院泌尿外科’湖北荆州４３４０００）　

Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｒｅｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏ—　ｍｙ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ＱＩＡＯ　Ｌｉａｎｇ，ＬＩＵ　Ｚｈｉ—ｑｕａｎ，ＸＩＡＮＧ　Ｊｕｎ，ＬＩＮ　Ｃｈｅｎ，ＬＩＵ　Ｘｉａｎｇ—ｅ，ＨＥ　Ｙｉｎｇ，ＹＡＮ　Ｃｈｅｎｇ—ｈａｏ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｊｉｎｇｚｈｏｕ，Ｊｉｎｇｚｈｏｕ　４３４０００，Ｃｈｉｎａ）　

ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｒｅｅ　ｋｉｎｄｓ　ｏｆ　ｌｉｔｈｏｔｏｍｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏ・　ｍｙ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ（ＰＣＮＬ）ａｎｄ　ｔｏ　ｆｉｎｄ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｏｐｔｉｍａｌ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　６０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ＰＣＮＬ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｐｒｏｎｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ，ｌａｔｅｒａｌ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ，ａｎｄ　４５。ｓｕｐｉｎｅ　ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｌｉｔｈｏｔｏｍｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐｓ，２Ｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｇｒｏｕｐ，ｔｏ　０ｂ－　ｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ａｎｄ　ｓｔｏｎｅ—　ｆｒｅｅ　ｒａｔｅ　ａｆｔｅｒ　ｏｎｅ　ｓｅｓｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕ１．Ｔｈｅ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｗｅｒｅ　ｍｏｒｅ　ｓｔａｂｌｅ　ａｆｔｅｒ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｏｆ　４５。ｓｕｐｉｎｅ　ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｏｒ　ｌａｔｅｒａｌ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｔｈａｎ　ｐｒｏｎｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ，ａｎｄ　ｓｔｏｎｅ－ｆｒｅｅ　ｒａｔｅ　ａｆｔｅｒ　ｏｎｅ　ｓｅｓｓｉｏｎ　ｂｙ　４５。ｓｕｐｉｎｅ　ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｌｉｔｈｏｔｏｍｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ａｄｖａｎｔａ・　ｇｅｏｕｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｂｏｄｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　ＰＣＮＬ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｔ　ｓｅｍｉ－ｓｕｐｉｎｅ　ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｉｓ　ｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｃａｌｃｕｌｉ．Ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｉｓ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｔｏ　ｍｏｉｎｉｔｏｒ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａ—　ｔｉｖｅ　ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｎｄ　ｒｅｍｏｖｅ　ｓｔｏｎｅｓ．　ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ：ｕｐｐｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｃａｌｃｕｌｉ；ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ；ｂｏｄｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　

摘要：目的探讨３种手术体位对经皮肾镜碎石术（ＰＣＮＬ）患者的影响，选择最佳手术体位标准。方法　将６Ｏ例经皮肾镜碎石　手术患者，随机分为俯卧位、仰卧位、４５。斜仰卧位３组，每组各２Ｏ例。观察改变不同体位后患者血压、心率及血氧饱和度的变　化，同时对３种体位下建立通道时间、手术时间、术中出血量、一次清石率进行对比。结果　３种体位均能顺利完成手术，４５。斜仰　卧位和仰卧位安置后血压、心率及血氧饱和度较俯卧位更稳定，其手术时间、术中出血量、一次清石率等指标优于俯卧位及仰卧　位。结论４５。斜仰卧位经皮肾输尿管镜取石术治疗上尿路结石具有安全、高效、微创的特点，患者体位舒适，便于术中麻醉检测，　术中碎石易排出，值得临床推广应用。　关键词：上尿路结石；经皮肾碎石术；体位　中图分类号：Ｒ６９２．４　文献标志码：Ａ　

经皮肾镜碎石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏ－　ｍｙ，ＰＣＮＬ）是目前治疗肾结石及输尿管上段结石的　有效方法［１］。俯卧位一直是ＰＣＮＬ的标准体位，但　由于其对血压呼吸影响以及不利于麻醉检测的缺点，　使得ＰＣＮＬ在临床应用受到一定限制。为了克服上　述体位的缺点，ＶＡＬＤＩＶＩＡ　ＵＲＩＡ等［２　于１９９８年报　道应用仰卧位对５５７例患者行经皮肾镜术，成功率　９３．２　（５１９例）。仰卧位虽然避免了俯卧位带来的　缺点，但该体位使术野暴露受限，穿刺区域狭小，镜身　调整困难，不利于手术操作。为选择ＰＣＮＬ最佳手　术标准体位，我院２００８年９月至２０１１年９月分别采　

收稿日期：２０１２－１０—１０　修回日期：２０１２－１１－１０　作者简介：乔亮（１９７７一），男（汉族），硕士，副主任医师．研究方向：微创　泌尿外科．Ｅ－ｍａｉｌ：ｑｉａｏｌｉａｎｇ７７７＠ｓｉｎａ．ＣＯＩＴＩ　

用俯卧位、仰卧位及４５。斜仰卧位在Ｂ超引导下行　ＰＣＮＬ治疗上尿路结石共６Ｏ例　，对比研究３种手　术体位对ＰＣＮＬ患者的影响，现将结果报告如下。　

１资料与方法　１．１　临床资料选取２００８年９月至２０１１年９月在　Ｂ超引导下行ＰＣＮＬ患者６Ｏ例。其中４５例有腰部　疼痛史，病程１～６年，平均１．８年，余１５例无症状体　检Ｂ超发现肾结石。术前均行Ｂ超、ＫＵＢ＋ＩＶＰ或　逆行造影、ＣＴ三维成像确定结石部位及大小。肾结　石５０例（右３２例，左１８例），输尿管上段结石１Ｏ例。　单发结石２７例，其中肾盂结石ｌ２例，肾下盏结石７　例，输尿管上段结石８例；多发肾盂、肾盏结石２１例，　其中肾盂结石合并一个肾盏结石１０例，肾盂结石合　

ｈｔｔｐｔ｜｝　．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｍ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｕｒｏｌ，Ｖｏ１．１８　Ｎｏ．３　Ｍａｙ　２０１３　并２个肾盏结石６例，肾盂结石合并３个以上肾盏结　石５例；鹿角状结石１２例，最大６．０　ｃｍ×５．２　ｃｍ×　４．０　ｃｍ。合并轻度积水２例，重度积水８例，重度积　水６例。中段尿培养８例有细菌生长。曾行体外冲　击波碎石（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　１ｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，　ＥＳｗＬ）或开放手术１６例。并有冠心病２例、高血压　７例、糖尿病４例。按手术体位随机分为俯卧位组、　仰卧位组、４５。斜仰卧位组３个组，每组各２Ｏ例。其　中俯卧位组男１０例，女７例，年龄（４２．７±２Ｏ．１）岁；　仰卧位组男ｌ４例，女８例，年龄（４０．３土１９．４）岁；４５。　斜仰卧位组男１２例，女９例，年龄（４５．８土２２．６）岁。　病例选择标准：肾或输尿管上段结石，结石长径　＞１　ｃｍ，体外冲击波碎石不成功，无严重内科疾病患　者。３组年龄、性别、体重、结石类型经比较无统计学　意义，具有可比性。　１．２手术体位及安置方法　所有病例均采用气管内　插管全身麻醉。麻醉满意后，三组患者截石位置管方　法相同：先行截石位患侧膀胱镜插管置Ｆ６输尿管导　管，导尿并用导尿管外固定。输尿管导管外接输液器　吊瓶做人工肾积水，注意控制滴速。然后：①俯卧位　及仰卧位按常规方法安置［４　；②４５。斜仰卧位安置方　法：逆行插管满意后先置平卧位，对好腰桥。臀部下　缘平术床后１／３折刀区，再将患者摆成健侧卧位，健　侧手臂伸展，垫腋垫、腰垫。患侧手臂弯曲悬挂于头　架上。健侧肩胛部和臀部后方置小枕，将患者后背与　手术床呈４５。角，腰部悬空伸展显露穿刺区，健侧腰　腹部垫沙袋，防止患者侧向移位并将腰部顶高以协助　显露穿刺区。患侧腿内收屈膝抬高置于脚架；健侧腿　屈膝置于外展的水平板上。　１．３观察指标①观察记录三组患者改变体位前、　后５　ｍｉｎ收缩压（ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＳＢＰ）、舒张　压（ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＤＢＰ）、心率（ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ，　ＨＲ）、氧饱和度（ｏｘｙｇｅｎ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳｐＯ２）的变化；②　观察记录３组患者建立通道的平均时间、手术时间、　术中出血量、一次清石率等指标。结石清石率为术后　４～６　ｄ复查腹部正位片，观察结石清除情况。　１．４统计学方法　采用ＳＰＳＳ１３．０软件进行统计学　分析，计量资料以Ｘ±ｓ表示，组间比较用单因素方差　（ＡＮ０ＶＡ）分析，组内比较采用配对ｔ检验，计数资　料进行　检验，Ｐ＜ｏ．０５为有统计学意义。　

２　结　果　３组病例麻醉效果均满意，顺利建立经皮肾通道　６９条，无穿刺失败或中转开放病例，无肠道穿孔、气　胸等严重并发症。无残石者肾造瘘管４～６　ｄ拔出，　残留结石者根据情况选择２期ＰＣＮＬ或行ＥＳＷＬ，　延期拔出肾造瘘管。所有病例均留置双Ｊ管，常规术　后４周拔出。术后所有病例随访１～３个月，复查Ｂ　超或ＫＵＢ，结石均完全清除（残留结石长径＜　４　ｍｍ）。　２．１　３组手术体位安置前后５　ｒａｉｎ血压、心率、氧饱　和度比较３组体位安置后与安置前相比，ＨＲ无明　显变化，但血压均有不同程度的下降。仰卧位组、４５。　斜仰卧位组ＳＢＰ、ＤＢＰ与安置前比较，均下降（Ｐ＜　０．０５），俯卧位组与安置前比较，也呈下降趋势（Ｐ＜　０．０１）；仰卧位组、４５。斜仰卧位组ＳＢＰ、ＤＢＰ组间比　较，无显著性差异（Ｐ＞０．０５）；仰卧位组、４５。斜仰卧　位组安置后ＳＢＰ、ＤＢＰ均高于俯卧位组（Ｐ＜０．０５）。　仰卧位组、４５。斜仰卧位组安置后ＳｐＯ　与安置前比　较，无显著性差异（Ｐ＞Ｏ．０５）；俯卧位组安置后Ｓｐ０。　有所下降（Ｐｄ０．０５，表１）。　

表１三组体位安置前、后５　ｒａｉｎ血压（ｍｍＨｇ｝、心率（次／ｍｉｎ｝、氧饱和度（％）的变化　（　土ｓ）　

注：安置后与安置前比较，　Ｐ＜Ｏ．Ｏ１，　Ｐ＜０．０５。　２．２　３组病例其他指标比较３组一次穿刺成功率　时间、术中出血量、一次清石率等指标４５。斜仰卧位　均为ｌＯＯ　９，６。４５。斜仰卧位组建立通道时间与俯卧位　组与俯卧位组、仰卧位组相比有明显差异（Ｐ＜Ｏ．０５，　组、仰卧位组相比，无显著性差异（Ｐ＞Ｏ．０５）；但手术　表２）。