洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表
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安全施工基本状况
及企业自评等级
自评等级:
负责人(签字) 施工单位(盖章)
年 月 日
监理单位意见
负责人(签字) 监理单位(盖章)
年 月 日
建设单位意见
负责人(签字) 建设单位(盖章)
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的建
设工程安全监督管
理机构(部门)
综合评价结论
负责人(签字) (盖章)
年 月 日
编号:
二○一 年度
洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表
工 程 名 称:
建 设 单 位:
监 理 单 位:
施 工 单 位:
安 监 部 门:
填表时间: 年 月 日
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在工程竣工验收交付使用前,由施工企业填写,建
设和监理单位签署意见,同历次安全评价和项目安全生产工作有
关资料,市区报市建设工程安全监督站,名县(市)、吉利区报当
地建设工程安全监督机构。
2、 “安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事
故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际 效
果等基本情况,可别加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指
日常监督检查情况,由洛阳市建设工程安全监督站或各县(市)、
吉利区建设工程安全监督机构填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故
记录和日常安全监督情况综合评定。
4、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有
关内容。
5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有
关内容。
6、此表一式五份,评定等级后由施工单位、施工单位项目
部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县(市)、
吉利区建设工程安全监督机构各一份。
工程名称
工程地点
施工单位
层数、高度 结 构 工程造价
开工日期 竣工日期 安全报监编号
项目负责人姓名 及安全考核证号 安全负责 人姓名 及安全考 核证号
安全施工措施 审查备案时间
监理单位 监理项目负责人姓名及证书编号
各次评价检查得分及简要情况
序号 内容 应得分 实得分 简要情况
结 构 基础施工阶段 100
1
结构施工阶段 100
2
结构施工阶段 100
3
装饰装修施工阶段 100
4
( )阶段检查情况 100
5
( )阶段检查情况 100
6
( )阶段检查情况 100
( )阶段检查情况 100
7
综合平均检查情况 100
其它简要情况及评价意见
创建安全文明工地情况
工地受检及奖罚情况
伤亡事故情况
各阶段隐患整改情况
其它