泉州市病案质控中心住院病历质量检查标准.doc
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1 住院病历质量检查评分标准
科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 出院日期：
项目 分值 评 分 说 明 扣分/处 备注
病案
首页 10 首页医疗信息漏填或血型不正确 1
基本信息填写有缺陷或填写错误 0.5
入
院
记
录
20 缺入院记录 丙级
入院24小时内未完成记录 5分
一般项目有缺或不准确或不规范 0.5-1
缺主诉、现病史、体检任一 5
主诉不能导出第一诊断，扣2分；不准确扣1分 1-2
现病史完全拷贝首次病程录内容扣5分，与主诉不符扣2分。 2-5
现病史发病诱因描述不清 0.5
现病史主要疾病发展变化过程描述不清、症状描述不全 2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 0.5
发病后诊治情况记述不清楚 0.5
缺既往史、食物、药物过敏史、个人史、月经生育史、家族史
扣1分/处，不规范扣0.5分/处。 0.5-1
缺生命体征任一项 1
缺专科检查 3
体检不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征 0.5-1
辅助检查与结果遗漏或不完整 0.5-1
初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷 1
对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断 2
病
程
记
录
病
20 缺首程记录 丙级
首程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划 单否
首程未在入院后8小时内完成 5
缺主治医师48小时内查房记录，缺主任查房记录 5
缺应有的日常查房次数，缺出院前一天或出院当天病程记录 2
重要的病情变化未记录，诊断、治疗措施、更改重要医嘱的理由、用血、用药、大型检查未记录 2
疑难或危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 单否
疑难或危重患者缺科室讨论记录 单否
缺抢救记录、抢救记录缺参加者姓名（应有中级以上人员主持） 单否
对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分 1
上级医师查房记录、疑难病例讨论及有创操作后医嘱、注意事项记录内容缺项或不规范 1
抢救记录未在抢救后6小时内完成 5
缺病危、重知情告知记录（病危、重患者） 单否
缺死亡前的抢救记录（死亡病例） 单否
缺术前小结 单否
缺主刀术前查房记录 5
缺疑难手术审批。 5
缺有创操作记录 单否
缺术后首次病程录 单否 2 程
记
录
○续 上2项未按时记录扣5分，缺生命体征和特别注意事项扣1分/处 1-5
缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 2/次
缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房 2
缺出院前上级医师同意出院记录 2
缺交、接班记录，转科记录、阶段小结扣5分，不及时扣1分 1-5
会诊单不规范或缺项、病程记录中未记录会诊意见执行情况 1
病理报告无记录扣2分，无或延迟报告有记录无分析扣1分 1-2
对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论 2
主要诊断的依据不充分 2
诊断名称书写不准确、完整，使用不通用的中文与英文简称 1
某一部分书写有缺陷如诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施 1
知
情
同
意
15 缺手术同意书 单否 无患方签名的视作缺失 缺麻醉同意书 单否
缺输血同意书及其他各种医院要求的知情同意文件 单否
病危者无病危通知书 单否
缺自动出院、选择或放弃抢救措施知情告知书 单否
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单否
手术中变更方案（切除重要脏器）缺必要的术中谈话记录 单否
特殊检查、治疗及高值耗材使用缺签字 单否
特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中缺医疗替代或备选方案 2
高值耗材使用缺医疗替代或备选方案 2
非患者或法定代理人签署的医疗文书，缺授权委托书 3
无患方签署时间或记录不规范或缺项 1
手
术
相
关
记
录
10 病情较重或手术难度较大时缺术前讨论扣5分，不规范扣2分 2-,5
无手术记录 丙级
无麻醉记录 丙级
手术记录的内容缺项或不规范、一助书写的无主刀医生签字 2
二助及以下医生书写手术记录 5
手术记录中内置物无记录 2
产品合格证、编号标识未粘贴 2
无手术标识图 2
无麻醉术前、术后访视记录 单否
无手术清点记录 单否
无手术安全核查记录 单否
无手术风险评估记录 单否
内容不规范或缺项，扣1分/处，前5缺一方签字扣2分 1-2
诊
治
合
理
性
、
准
确
性
7 严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定 单否
诊疗过程欠合理，调整欠及时 2-5
用抗生素前须有样必采，送培养；更改抗生素无记录理由 2
治疗或手术预防性应用抗菌素不合理扣2分；用法不当扣1分 1-2
不合理应用辅助药物 2
无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查 5
输血病程记录、输血不良反应及输血前、后评价、相关人员签名、各项记录血量一致等不规范或缺项，任一项 1
医嘱单记录不规范或缺 1
辅助
检查
8 缺诊治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等） 单否
有医嘱一般检查缺1次报告单且病程记录中无说明 1
各辅助检查单不规范 0.5 3
出院（死亡）
记录
5 缺出院小结、死亡记录 单否
缺死亡讨论记录 单否
出院小结、死亡病例讨论记录不及时 5
死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。记录不规范扣1分/项 1-2
产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印 单否
出院药物医嘱不具体 1
出院须复诊的时间不明确或注意事项不全 1
书写
基本
要求
5 发现不真实记录、报告 单否
他人冒签 单否
病历内容缺失或误归入，一页 单否
拷贝错误 5
非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名 单否
非执业医师书写无执业医生审核、签字的其他记录 1
检查情况总结：
分数：
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。
2.本总分为100分评分，85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。
4.单否：单项否决项目，重要时效性错误两项以上也属于单项否决；
在病历评比时单线否决扣分值每项10分。
5.乙级：存在单项否则所列情况1项即属于乙级病历。
6.丙级：存在单项否则所列情况2项或以上即属于丙级病历。缺入院记录、首次病程记录、手术记录及麻醉记录中任一项评为丙级。
7. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
9.本方法自2014.12.1起执行。
检查者 日期
4 住院病历评审说明：
1、 总分为一百分：85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。
2、 入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级；
3、 病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1） 首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)和诊疗计划；
（2） 疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺科室讨论记录，
（3） 缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；
（4） 病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录。
（5） 对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；
（6） 死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录。
（7） 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；
（8） 缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；
（9） 缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；
（10） 无手术同意书，麻醉同意书；无患者/家属，医师签字；
（11） 缺有创操作记录。
（12） 新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（13） 无术前小结（无主治医师审签视为缺项）或中大型手术无术前讨论；
（14） 缺麻醉术前、术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查记录、手术风险评估
（15） 手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（16） 缺术后首次病程录
（17） 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；
（18） 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定
（19） 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；
（20） 缺出院记录或死亡记录；
（21） 发现不真实记录、报告：不正确的涂改病历；
（22） 病历中摹仿或替他人签名；
（23） 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；
（24） 缺整页病历记录造成病历不完整。
（25） 入院记录未在24小时内完成，首程未在入院后8小时内完成，患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，抢救记录（抢救后后6小时内完成），疑难病例讨论记录，转接科记录（24小时内完成），手术记录（术后24小时内完成）等不及时；无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查及输血病程记录；治疗或耗材无备选方案。本条款前述内容2项以上。
4、 病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1） 缺入院记录、首程记录（非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名）；
（2） 手术患者缺手术或麻醉记录（手术记录非手术者书写或第一助手书写手术者未签字的视为缺项）；
（3） 存在上述第3项中单项否决所列情形2种或以上。
5、 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
6、 各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
